광주지방법원 2011.12.31 2011구합4411

【사건명】 산재보험의료기관지정취소처분취소등 【원 고】 원고 원고1 (생략) 목포시 상동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 소송복대리인 변호사 변호사2 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 06. 12 【판결선고】 2014. 08. 14 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2011. 11. 17. 원고에 대하여 한 산재보험 의료기관지정취소처분 및 진료비 부당이득금 62,073,600원 부과처분을 각 취소한다. 【이유】 1. 기초사실 가. 원고의 지위 원고는 2001. 4. 28.부터 목포시 이하생략에서 ○정형외과'라는 의료기관(아래에서는 '이 사건 의료기관'이라 한다)을 개설하여 운영하다가 2001. 5. 14. 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정받았고, 2008. 7. 1. 장소 이전으로 인하여 산업재해보상보험 요양 및 후유증상진료 담당 산재보험의료기관으로 그 지정이 변경되었다. 나. 피고의 이 사건 의료기관에 대한 현지조사 실시 및 허위청구액 등 판정 피고는 2011. 9. 20.부터 2011. 10. 7.까지 이 사건 의료기관의 2008. 9. 1.부터 2011. 8. 31.까지의 요양급여 청구 내역에 대한 현지조사(아래에서는 '이 사건 현지조사'라 한다)를 실시한 다음 진료비 허위청구 판정위원회를 개최하여, 그 조사결과를 기초로 (가) 허위청구액을 ① 진찰료 13,227,950원, ② 식대 168,700원, ③ 주사 및 행위료 28,283원, ④ 이학요법료 16,512,340원의 합계 29,937,273원으로, (나) 착오청구액을 ① 입원료 197,985, ② 주사 및 행위료 338,305원, ③ 방사선 판독료 1,229,623원, ④ 이학 요법료 464,899원의 합계 2,230,812원으로 각 판정하였다. 다. 원고의 이의신청과 허위청구액 등 재판정 원고는 2011. 10. 21. 위 허위청구액으로 판정된 항목 전부에 대하여 피고에게 이의 신청을 하였고, 이에 피고는 진료비 허위청구 판정위원회를 다시 개최하여 기존에 허위청구액으로 판정된 위 주사 및 행위료 28,283원에 대해서만 착오청구액으로 정정하기로 재판정하였다. 라. 피고의 산재보험 의료기관 지정취소 처분 등 피고는 2011. 11. 17. 원고에 대하여, 원고가 아래 표 기재와 같이 거짓이나 부정한 방법으로 진료비를 지급받거나(아래에서는 '허위청구'라 한다)1) 요양급여의 산정기준을 위반하여 진료비를 지급받거나 그 밖에 진료비를 잘못 지급받았다(위에서 본 착오청구를 말하는 것으로서 아래에서는 부당청구라 한다)2)는 이유로 산업재해보상보험법(아래에서는 '산재보험법'이라 한다) 제84조 제3항에 따라 부당이득금 62,073,600원3)의 징수처분을 하고, 같은 법 제43조 제3항에 따라 산재보험 의료기관 지정취소 처분을 하였다(아래에서는 위 각 처분을 '이 사건 처분'이라 한다). <부당이득금 징수처분 내역>

항목	허위·부당청구 내용		구분	청구액	배액징수	부당이득징수금
진찰료	업무상 재해를 입은 근로자(아래에서는 '산재환자'라고 한다)가 내원하지 않았음에도 재진 진찰료 청구		허위 청구	13,227,950	13,227,950	26,455,900
입원료	입원 중인 산재환자가 24시간을 초과하여 외박한 사실이 있음에도 입원료100% 청구		부담 청구	197,985		197,985
식대	입원 중인 산재환자가 외출·외박하여 식사를 제공하지 않은 경우에도 제공한 것으로 청구		허위 청구	168,700	168,700	337,400
주사료 및 행위료	-일부 의약품에 있어 이 사건 의료기 관의 구매량을 초과하여 청구 -투약기록지상 투약기록 없이 청구		부담 청구	366,588		366,588
방사선 판독료	미판독	방사선촬영 후 판독소견서 작성하지 않고 청구	부당 청구	1,139,003		1,139,003
방사선 판독료	처방상이	의사 처방과 전혀 다른 부위에 대한 방사선촬영료 수가 적용하여 청구	부당 청구	90,620		90,620
이학요법료	미실시	물리 치료 실시 하지 않고 청구	허위 청구	16,512,340	16,512,340	33,024,680
이학요법료	인원대 비초과	물리치료사 1 인당 물리 치료 실시인원 수 초과	부당 청구	464,899		464,899
합 계				32,168,085	29,908,990	62,077.075

한편, 위 산재보험 의료기관 지정취소 처분의 근거는 아래 표 기재와 같다. 〈지정취소 처분의 근거〉

진료비 지급기간	진료비 총지급액	허위 청구액	부정비율	월평균 부정 금액
2008. 9. 1.부터 2011. 8. 31.까지	285,458,900	29,907,5704)	10.48%	830,766

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 아래에서도 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 및 관계법령 가. 원고의 주장 원고는 아래와 같은 이유로 이 사건 처분이 위법하다고 주장한다. 1) 이 사건 현지조사 실시에 절차상의 하자가 존재함 이 사건 현지조사를 실시하면서 ① 행정조사기본법 제11조 제1항 제6호에 따라 '조사를 거부할 수 있고, 조사를 거부해도 법적인 처벌규정이 없다'는 사실을 고지하였어야 함에도 이를 고지하지 않았고, ② 같은 법 제11조 제3항에 따라 현지조사원이 그 권한을 나타내는 증표를 지니고 이를 조사대상자에게 내보였어야 함에도 이를 보이지 않았으며, ③ 원고로부터 현지조사에 대한 동의를 받아야 함에도 이를 받지 아니하고 현지조사를 실시하였다. 따라서 이 사건 현지조사는 적법절차의 원칙을 위반한 위법한 조사이고, 이 사건 처분은 위와 같이 위법한 현지조사에 기초하여 이루어졌으므로 위법하다. 2) 처분사유가 부존재함 피고가 허위 내지 부당청구라고 판단한 항목들 가운데 아래 표에서 보는 바와 같이 원고가 인정하는 항목을 제외하고는 아래에서 보는 바와 같은 이유로 허위 내지 부당청구한 사실이 없으므로, 이를 허위 내지 부당하게 청구하였음을 전제로 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.

항목		피고 판단		원고 인정
		구분	허위·부당 청구액	구분	인정액
진찰료		허위청구	13,227,950	부당청구	487,510
입원료		부당청구	197,985	전부인정
식대		허위청구	168,700	부당청구	168,700
주사료 및 행위료		부당청구	366,588	전부인정
방사선 판독료	미판독	부당청구	1,139,003	전부 불인정
	처방상이	부당청구	90,620	전부 인정
이학요법료	미실시	허위청구	16,512,340	부당청구	789,689
	인원대비초과	부당청구	464,899	전부 인정

가) 진찰료 피고는 의사가 물리치료 처방만 하고 물리치료대장에 물리치료 실시기록이 기재 되어 있지 않은 경우 재진진찰료를 허위로 청구하였다고 판단하였으나, 이 사건 의료 기관은 실제로 산재환자를 진료하였고, 이는 진료기록부나 일부 산재환자들의 확인서에 의하여 확인되며, 단지 담당자의 업무 미숙으로 인하여 물리치료대장에 물리치료 실시기록을 기재하지 않은 것이다. 나) 식대 이 사건 의료기관은 입원 중인 산재환자가 외출 등을 한 사실을 인식하지 못하여 식사를 제공하고 피고에게 식대를 청구한 것이지, 이를 인식하고서 청구한 것은 아니다. 따라서 식대는 부당청구에 해당할 뿐 허위청구에 해당하지 않는다. 다) 방사선 판독료 중 미판독 부분 이 사건 의료기관은 방사선 촬영을 하여 영상진단을 실시하고 판독소견서를 전자 파일과 출력물 형태의 판독보고서라는 명칭의 서류로 보관하고 있는데, 피고는 이러한 사실을 간과하고 이 사건 의료기관이 판독소견서를 작성하지 않은 것으로 보고 이 부분이 부당청구에 해당한다고 판단하였다. 라) 이학요법료 중 미실시 부분 피고는 의사의 처방은 있으나 물리치료대장에 물리치료 실시기록이 기재되지 않은 경우 이학요법료를 허위로 청구하였다고 판단하였으나, 이 사건 의료기관은 실제로 물리치료를 실시하였고, 단지 담당자의 업무 미숙으로 인하여 물리치료대장에 물리치료 실시기록을 기재하지 않은 것이다. 3) 재량권 일탈⦁남용 위와 같은 피고가 이 사건 처분을 하게 된 경위 등에 비추어, 이 사건 처분은 재량권을 일탈⦁남용하여 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 3. 판단 가. 이 사건 현지조사 실시에 절차상 하자가 존재하는지 아래에서 보는 바와 같이 이 사건 현지조사 실시에 적법절차의 원칙을 위반한 절차 상의 하자가 있다고 볼 수 없다. 1) 행정조사기본법 제11조 제1항을 위반하였는지 행정조사기본법 제11조 제1항은 조사원이 사무실 또는 사업장 등에 출입하여 현장 조사를 실시하는 경우에는 행정기관의 장은 현장출입조사서 또는 법령 등에서 현장조사시 제시하도록 규정하고 있는 문서를 조사대상자에게 발송하여야 한다고 하면서, 현장출입조사서에 기재되어야 할 사항 중 하나로 조사거부에 대한 제재(근거 법령 및 조항 포함)를 규정하고 있는바, 행정기관의 장은 다른 법령 등에서 현장조사시 제시하도록 규정하고 있는 문서를 조사대상자에게 발송하면 조사거부에 대한 제재가 기재된 현장출입조사서를 별도로 발송할 필요가 없다고 할 것이다. 그런데 산재보험법 제118조 및 같은 법 시행규칙 제30조 제1항에 의하면, 근로복지공단은 산재보험 의료기관에 대한 현지조사를 하려면 현지조사의 일시, 조사 내용 및 조사 방법 등을 미리 해당 산재보험 의료기관에 알려야 한다고 규정하고 있는바, 위 사항들이 기재되어 있는 문서도 행정조사기본법 제11조 제1항이 규정하고 있는 '법령 등에서 현장조사시 제시하도록 규정하고 있는 문세에 해당한다고 할 것이므로, 피고가 현지조사를 하면서 현지조사의 일시, 조사 내용 및 조사 방법 등이 기재되어 있는 문서'를 발송하였다면 조사거부에 대한 제재가 기재된 현장출입조사서를 발송하지 않더라도 행정조사기본법 제11조 제1항을 위반하였다고 할 수는 없다. 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 갑 제10호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 이 사건 현지조사를 실시하기 전 원고에게 현지조사 인원, 조사 일정, 조사 대상 및 기간, 조사의 목적, 현지조사 요청자료 목록 등이 기재된 협조요청문을 발송한 사실이 인정되는바, 위 문서에는 산재보험법 제118조 및 같은 법 시행규칙 제30조 제1항이 규정하고 있는 사항들이 기재되어 있어 행정조사기본법 제11조 제1항이 규정 하고 있는 '법령 등에서 현장조사시 제시하도록 규정하고 있는 문서'에 해당하므로, 조사거부에 대한 제재 등이 기재되어 있는 현장출입조사서를 발송하지 않았다고 하더라도 행정조사기본법 제11조 제1항을 위반하였다고 할 수는 없다. 나아가 피고가 위 협조요청문을 원고에게 발송함으로써 행정조사기본법 제11조 제1항이 규정한 의무를 이행한 이상 별도로 이 사건 현지조사를 실시할 당시 원고에게 조사거부에 대한 제재에 대하여 고지할 필요는 없다. 2) 행정조사기본법 제11조 제3항을 위반하였는지 행정조사기본법 제11조 제3항은 현장조사를 하는 조사원은 그 권한을 나타내는 표를 지니고 이를 조사대상자에게 내보여야 한다고 규정하고 있고, 산재보험법 제118조 제2항, 제117조 제2항에 의하면, 근로복지공단이 산재보험 의료기관에 대하여 조사를 하는 경우 근로복지공단의 직원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다고 규정하고 있다. 그러므로 이 사건 현지조사시 위와 같은 증표를 내보일 의무를 지켰는지에 관하여 살피건대, 갑 제9, 10, 12호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 원고에게 발송한 위 협조요청문에 근로복지공단 직원인 소외8, 소외9가 현지조사원으로서 조사를 실시한다는 내용이 기재되어 있는 사실, 피고가 이 사건 의료기관으로부터 자료를 제출받으면서 작성한 대출증에 현지조사원 소외8과 원고가 서명한 사실, 피고가 현지조사를 실시하고 작성한 현지조사 점검부에 현지조사원 소외8, 소외9와 원고가 서명한 사실이 인정되고, 일반적으로 공무원이 대외적인 직무 수행시 자신의 신분을 나타내는 증표를 패용하는 것이 일반화되어 있는 사정 등을 보태어살펴보면, 이 사건 현지조사를 실시할 당시 피고의 현지조사원들이 증표를 지니고 원고에게 이를 내보였다고 봄이 상당하다. 3) 이 사건 현지조사 실시에 원고의 동의를 받아야 하는지 산재보험법 제118조 및 같은 법 시행규칙 제30조에 의하면, 피고에게는 보험급여를 받는 근로자를 진료한 산업재해 의료기관을 방문하여 그 진료에 관한 서류나 물건의 제출 요구, 서류나 물건의 조사 등 현지조사를 할수있는 권한이 있으므로 이 사건 현지조사에 원고의 동의를 받아야 하는 것은 아니라고 할 것이어서 이를 전제로 한 원고의 주장은 이유 없다. 다만, 현지조사에 대한 의료기관 의사 등의 동의를 받아야 하는 것은 아니라 할지라도 강제적인 압수·수색 등 강제수사에 이를 정도의 강압적인 방법에 의한 조사는 영장주의 원칙을 침해하는 것으로서 적법절차의 원칙을 위반한 것이라고 할 것이나, 이 사건 현지조사를 실시하는 과정에서 현지조사원들이 위와 같은 정도의 강압적인 방법을 사용하였다는 정황을 찾아 볼 수 없고, 원고가 현지조사원들의 요구에 따라 자료를 제출하는 현지조사에 임의로 응한 것으로 보이므로, 이 사건 현지조사가 원고의 동의를 받지 아니하고 이루어졌다고 하더라도 위법하다고 볼 수 없다. 나. 처분사유가 부존재하는지 1) 산재보험법 제40조는 제1항, 제2항에서 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 부득이한 경우가 아니면 근로자를 산재보험 의료기관에서 요양하게 하는 방법으로 요양급여를 지급한다고 규정하고 있고, 제4항에서 요양급여의 범위를 진찰, 검사, 약제 또는 진료재료와 의지 그 밖의 보조기의 지급, 처치, 수술, 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항으로 규정하고 있으며, 제5항에서 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다고 규정하고 있는데, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항은 산재보험법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험법, 같은 법 시행규칙, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지가족부 장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준에 따르고, 장애인에 대한 보장 구에 대한 보험급여는 같은 법 및 같은 법 시행규칙에서 따로 정한 바에 따른다고 규정하고 있다5). 위와 같은 법령의 규정에 따라 보건복지가족부 장관이 요양급여비용의 기준으로 ,건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점쉬를 고시하였는데, 위 고시의 제1편 제2부 행위 급여 목록 상대가치점수 및 산정지침 중 원고가 허위 내지 부당청구가 아니라고 주장하는 항목(아래에서는 '이 사건 쟁점항목'이라 한다)에 관한 기준(아래에서는 '이 사건 산정기준'이라 한다)은 아래와 같다.

○ 이학요법료 : 제7장 제1절
해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 가당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시 하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.
○ 식대 : 제17장 [산정지침]
입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사 처방에 의하여 식사를 제공한 경우에 산정하고, 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력 시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 식사 제공한 경우에 산정한다.
○ 방사선촬영료 : 제3장 [산정치침] (3) ~ (4)
제1절 및 제2절에 분류된 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성 비치 하여야 한다. 제1절 및 제2절에 분류된 영상진단료의 소정점수에는 판독료(소정정수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%°)이 포함되어 있다. 판독소견서를 작성 비치하지 아니 한 경우에는 촬영료 등(소정정수의 70%)만 산성한다.
○ 진찰료 : 제1장 기본진료료 [산정지침]
진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정 한다.

2) 앞서 본 사실관계 및 갑 제9 내지 13호등, 을 제8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실들이 인정된다. 가) 피고는 2011. 9. 20.부터 2011. 10. 7.까지 이 사건 의료기관에 대하여 산재보험 요양급여 전반에 관한 현지조사를 실시하였는데, 이 사건 의료기관으로부터 제출받은 외래수납대장, 물리치료대장, 차트 등과 일부 산재환자들에 대한 확인 등을 근거로 이 사건 쟁점항목에 관하여 아래와 같이 판단하였다.

○ 이학요법료 중 미실시 부분
이 사건 산정기준에 위반하여 물리치료대장 확인 결과 물리치료 실시기록이 없이 청구하고, 물리치료대장상 물리치료 실시 여부 확인 없이 의사 소외2와 OCS처방을 허위로 작성 하여, 산재환자 소외3 외 106명에 대하여 16,512,340원을 허위청구하여 지급받음
○ 식대
이 사건 산정기준에 위반하여 산재환자가 명절 등 외출기간에 식사를 하지 않았음에도 산재환자 소외1 외 4명에 대하여 식대 168,700원을 허위청구하여 지급받음
○ 방사선촬영료 중 미판독 부분
이 사건 기준에 위반하여 산재환자에 대한 방사선촬영료를 청구하면서 판독소견서를 작성하지 않았음에도 판독료에 해당하는 부분까지 포함하여 1,139,003원을 부당청구하여 지급받음
○ 진찰료
이 사건 기준에 위반하여, 의사소외2상 물리치료 외 다른 처방이 없는 산재환자가 물리치료대장에 물리치료 실시기록이 없는 경우 내원하지 않은 것으로 보고, 원고가 소외4 외 67명에 대한 재진진찰료 13,227,950원을 허위청구하여 지급받음

나) 원고는 2011. 10. 7. 이 사건 처분의 근거가 된 허위 내지 부당청구사실을 인정하는 내용이 기재되어 있는 확인서에 각 허위 내지 부당청구 항목별로 서명하여 이를 피고에게 제출하였는데, 위 확인서에는 피고가 허위 내지 부당청구라고 판단한 근거가 기재되어 있는 의료기관 현지조사 점검부와 이 사건 쟁점항목을 포함한 진료항목별 부당청구 명단이 첨부되어 있다. 위 확인서 중 이 사건 쟁점항목과 관련된 부분은 아래와 같다.

상기 본인은 2008. 9. 2011. 8.(36개월간) 산재보험 요양환자에게 요양을 실시하고 그 비용을 청구함에 있어 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
○ 이학요법료 중 미실시 부분
이 사건 의료기관은 치료기록지 확인결과 실시기록 없이 청구하여, 산재환자 소외5 외 000명에 대한 16,542,125원을 부당하게 청구하고 지급받은 사실이 있음
○ 식대
외출기록지, 재해자 확인결과 명절 등 외출기간 식대를 청구하여 산재환자 소외1 외 4 명에 대해 168,700원을 부당하게 지급받은 사실이 있음
○ 방사선 촬영료 중 미판독 부분 산재환자의 방사선촬영료를 청구하면서 판독소견서를 작성하지 아니하고 청구하거나 처방과 다르게 청구하여 산재환자 소외6 외 00명에 대하여 1,250,553원을 부당하게 지급받은 사실이 있음
○ 진찰료 의사소외2상 PT처방만 있는 환자의 경우 물리치료가 주 치료임에도 수일간 물리치료 실시기록이 없고, 외래 접수수납대장상 내원순번과 의사소외2, OCS 접수시간대가 일관성이 없으며, 외래접수 시간대보다 물리치료 실시시간이 더 빠른 점 등 기록에 일관성이 없고 신빙성이 없이 청구함. 따라서 의사소외2상 물리치료 외 다른 처방이 없는 환자가 물리치료 대장상 치료기록이 없는 경우 내원하지 않은 것으로 산재환자 소외4 외 000명에 대해 사실과 다르게 청구하여 재진진찰료(물리치료만 실시한 경우) 13,316,470원을 부당하게 지급받은 사실이 있음

다) 한편, 피고는 2006년도에도 이 사건 의료기관에 대한 현지조사를 실시하여 물리치료를 실시하지 않은 산재환자에 대한 물리치료비용을 허위로 청구하거나 식사를 제공하지 않은 산재환자에 대하여 식대를 부당하게 청구하는 등 진료비를 허위 내지 부당하게 청구한 사실을 확인하고, 2006. 12. 18. 원고에 대하여 부당이득금 징수처분을 하였는데, 당시에도 원고는 피고의 현지조사 결과에 따른 허위 내지 부당청구사실을 인정하는 내용의 확인서에 서명한 후 이를 피고에게 제출하였다. 3) 앞서 본 관련 법령 및 사실관계와 갑 제4 내지 7호증, 을 제12 내지 15호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고는 이 사건 기준에 위반하여 진찰료, 이학요법료 중 미실시 부분, 식대를 허위 청구하고, 방사선촬영료 중 미판독 부분을 부당청구하였다고 판단된다. 가) 피고는 현지조사 과정에서 이 사건 의료기관으로부터 진료기록부 등 자료를 제출받고, 일부 산재환자들에 대한 확인질차를 거쳐 상호 모순되는 사실이나 자료가 미비한 부분을 확인한 후 이를 근거로 허위 내지 부당청구에 해당한다고 판단하고 이 사건 처분에 이른 것으로 보이므로, 피고의 조사방법은 나름의 합리성을 갖추고 있다. 나) 원고가 현지조사 당시 현지조사원에게 서명하여 제출한 확인서(갑 제11호증)는 일부 금액에 있어 미미한 차이6)는 있으나 이 사건 쟁점항목을 포함하여 이 사건 처분의 근거가 된 허위 내지 부당청구사실을 모두 시인하면서 이를 확인하는 내용으로 되어 있는데, 위 확인서에는 진료항목별 부당청구 명단 등 관련서류들이 첨부되어 있고, 원고는 각 항목별로 확인 후 서명하였다. 한편, 원고는 위 확인서에 서명하게 된 경위와 관련하여, 현지조사원이 업무처리 과정에서 누락되거나 착오에 의하여 발생한 사항들로 별다른 의미가 없고 모든 산재환자들로부터 확인서를 받았다고 자신을 기망하여 사실과 다른 내용이 기재된 확인서에 착오로 서명한 것이라고 주장하나, 이를 인정할 증거가 없고, 오히려 원고의 신분, 학식, 사회적 지위, 그리고 원고는 종전에도 현지조사 과정에서 사실확인서를 작성하여 제출한 경험이 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 자의로 위 확인서의 내용을 확인한 후 서명하여 현지조사원에게 제출한 것으로 보일 뿐이다. 따라서 위 확인서의 기재 내용은 상당히 신빙성이 있다. 다) 원고는 진찰료 및 이학요법료를 허위청구하지 않고, 방사선촬영료 중 미판독 부분을 부당청구한 것이 아니라고 주장하면서 그에 부합하는 증거로 산재환자들의 확인서(갑 제14호증의 1 내지 46)와 판독보고서(갑 제16호증의 1 내지 436)를 제출하였고, 증인 소외7는 원고의 주장에 부합하는 증언을 하였다. 그러나 ① 위 확인서의 경우, ㉮ 그 기재 내용과 형식이 비슷한 출력물에 산재환자들이 대부분 확인일자와 이름을 기재하고 서명한 것에 불과하여 과연 그들이 진정한 의사로 작성하였는지 의심스러운 점, ㉯ 진료를 받은 시기와 확인서를 작성한 시기 사이에 상당한 시간적 간격이 존재하고, 진료를 받은 횟수도 수차례에 이르러 그 내용이 정확한 기억에 기초하여 작성되었다고 보기도 어려운 점, ㉰ 일부 산재환자들이 작성한 확인서7)에서 객관적 사실에 반하는 내용이 확인되는 점 등에 비추어 그 신빙성을 인정하기 어렵고, ② 위 판독보고서의 경우, ㉮ 원고는 현지조사의 결과에 따라 판독소견서 미작성을 지적받으면서도 현지조사원에게 판독보고서를 제출하지 않고, 오히려 그 부분이 부당청구에 해당하는 사실을 인정하는 내용의 확인서에 서명까지 한 점, ㉯ 이 사건 처분이 있기 전 원고의 이의신청이나 청문절차에서 이 부분에 대해서 다투지도 않았고, 그때까지도 제출되지 않던 판독보고서가 이 사건 소가 제기된 이후에야 비로소 제출된 점, ㉰ 현지조사 당시 판독보고서를 제출하지 않은 이유가 시간 부족이라는 원고의 변명은 쉽게 납득하기 어려운 점 등에 비추어 그 신빙성을 인정하기 어려우며, ③ 증인 소외7의 증언의 경우, 소외7는 원고가 종전에 부당이득 징수처분을 받기 전부터 이 사건 의료기관의 원무과장으로 근무한 사람으로서 원고와의 인적관계 등에 비추어 그 증언의 신빙성을 인정하기 어렵다. 라) 원고는 이전에도 물리치료비나 식대를 허위 내지 부당청구하였다는 이유로 부당이득 징수처분을 받은 전력이 있으므로, 원고가 단순히 업무미숙 등으로 인한 착오로 식대 등을 청구하였다고 보기도 어렵다. 4) 따라서 처분사유가 존재하지 않는다는 원고의 주장은 이유 없다. 다. 재량권을 일탈⦁남용하였는지 살피건대, ① 앞서 본 바와 같이 이 사건 처분의 근거가 된 허위 내지 부당청구사실이 모두 인정되는 점, ② 원고가 허위 내지 부당청구한 액수와 기간, 내용 및 방법 등에 비추어 원고의 위법성이 가볍다고 할 수 없는 점, ③ 원고는 이전에도 진료비를 허위 내지 부당청구하여 부당이득 징수처분을 받은 점, 산재보험법 제43조 제3항의 산재보험 의료기관 지정취소의 기준을 정하고 있는 산재보험법 제25조 [별표 2] 2. 가.에 의하면, 현지조사 결과 월평균 부정금액이 50만 원 이상 150만 원 미만이고, 부정 비율이 10% 이상일 경우 산재보험 의료기관 지정을 취소하도록 규정하고 있는데, 원고는 월평균 부정금액이 830,766원고, 부정비율이 10.48%로서 위 기준을 충족하고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분은 재량권을 일탈 남용하였다고 볼 수 없다. 4. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제43조(산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ③ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유 에 해당하면 그 지정을 취소(제1항제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료 제한 등의 조치"라 한다)을 할 수 있다. 2. 제45조에 따른 진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우 ⑦ 제1항 제3호에 따른 지정절차, 제3항 및 제5항에 따른 지정취소, 진료제한등의 조치의 기준 및 절차는 고용노동부령으로 정한다. 제45조(진료비의 청구 등) ① 산재보험 의료기관이 제40조제2항 또는 제91조의9제1항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 "진료비"라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다. ② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 고용노동부 령으로 정한다. 제84조(부당이득의 징수) ③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당 하면 그 진료비니 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 2. 제40조제5항 및 제91조의9제3항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우 3. 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우 제117조(사업장 등에 대한 조사) ① 공단은 보험급여에 관한 결정, 심사 청구의 심리·결정 등을 위하여 확인이 필요하다고 인정 하면 소속 직원에게 이 법의 적용을 받는 사업의 사무소 또는 사업장과 보험사무대행기관의 사무소에 출입하여 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 조사하게 할 수 있다. ② 제1항의 경우에 공단 직원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다. 제118조(산재보험 의료기관에 대한 조사 등) ① 공단은 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험급여를 받는 근로자를 진료한 산재보험 의료기관(의사를 포함한다. 이하 이 조에서 같다)에 대하여 그 근로자의 진료에 관한 보고 또는 그 진료에 관한 서류나 물건의 제출을 요구하거나 소속 직원으로 하여금 그 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류나 물건을 조사하게 할 수 있다. ② 제1항의 조사에 관하여는 제117조제2항을 준용한다. ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4 항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한미에 따른다. 다만, 요양급여의 범위니 비용 중 건강보험 요양 급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양 급여기준에서 정한 사항이 없는경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험 및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준。 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. 제25조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준) 법 제43조제3항 및 같은 조 제5항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한등의 조치"라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준(제25조 관련) 2. 위반행위별 조치 기준 가. 산재보험 의료기관이 법 제43조제3항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준。다음과 같다. 2) 현지조사 결과 법 제43조제3항제2호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우

월평균 부정금액＼부정비율	2퍼센트 이상 ~ 4퍼센트 미만	4퍼센트 이상 ~ 6퍼센트 미만	6퍼센트 이상 ~ 8퍼센트 미만	8퍼센트 이상 ~ 10퍼선트 미만	10퍼센트 이상
10만원 이상~ 50만원 미만	개선명령	진료제한 3개월	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월
50만원 이상~ 150만원 미만	진료제한 3개월	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월	지정취소
150만원 이상	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월	지정취소	지정취소

비고 1. "월평균 부정금액"은 조사대상 기간(현지조사 개시일 전 3년을 말한다. 이하 이 표에서 같다)동안 해당 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 진료비를 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. "부정비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비의 금액의 비율로 한다. 제30조(진료비의 현지 조사) ① 공단은 산재보험 의료기관을 방문하여 법 제118조에 따른 보고의 요구, 서류나 물건의 제출 요구 질문, 서류나 물건의 조사(이하 "현지조사"라 한다)를 하려면 현지조사의 일시, 조사 내용 및 조사 방법 등을 미리 해당 산재보험 의료기관에 알려야 한다. ② 현지조사 대상 산재보험 의료기관의 선정 기준, 현지조사의 절차 및 방법은 공단이 정한다 ■ 행정조사기본법 제11조(현장조사) ① 조사원이 가택·사무실 또는 사업장 등에 출입하여 현장조사를 실시하는 경우에는 행정기관의 장은 다음 각 호의 사항이 기재된 현장출입조사서 또는 법령등에서 현장조사시 제시하도록 규정하고 있는 문서를 조사대상자에게 발송하여야 한다. 6. 조사거부에 대한 제재(근거 법령 및 조항 포학) ③ 제1항 및 제2항에 따라 현장조사를 하는 조사원은 그 권한을 나타내는 증표를 지니고 이를 조사대상자에게 내보여야 한다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제41조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한미는 다음 각 호와 같 다. 1. 법 제41조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급엮대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제41조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제 1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시 한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. 끝. 각주내용 1) 산재보험법 제43조 제3항 제2호, 제84조 제3항 제1호 2) 산재보험법 제84조 제3항 제2호, 제3호 3) 원단위 절사로 아래 표 부당이득 징수금 합계 62,077,075원과 실제로 징수한 부당이득금 62,073,600원 사이에 3,475원의 미미한 차이가 발생하였다. 4) 원단위 절사로 인하여 위 표 허위청구액 합계 29,908,990원과 산재보험 의료기관지정취소 처분의 근거가 된 허위청구액 29,907,570원 사이에 1,420원의 미미한 차이가 발생하였다. 5) 산재보험법 시행규칙 제10조 제1항은 국민건강보험법이 2011. 12. 31. 법률 제11141호로, 같은 법 시행규칙이 2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 각 전부개정되기 전에 마지막으로 개정된 것으로서 위 국민건강보험법 및 같은 법 시행규칙 제10조 제1항이 규정하고 있는 국민건강보험법과 같은 법 시행규칙은 각 위와 같이 전부개정 되기 전의 것으로 보아야 한다. 6)

항목	확인서의금액	부당이득징수금(청구액기준)	차액
이학요법료 중 미실시 부분	16,542,125원	16,512,340원	29,785원
방사선 촬영료(미판독,처방상이 포함)	1,250,553원	1,229,623원	20,930원