서울행정법원 2011.12.31 2011구합16544

【사건명】 진료제한처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 09. 21 【판결선고】 2011. 10. 07 【주문】 1. 피고가 2011. 5. 17. 원고에 대하여 한 진료제한 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구 취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1997. 1. 27. 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)상 산재보험 의료기관으로 지정받은 ○○시 이하생략 소재 ○○○정형외과의원(이하'이 사건 의료기관'이라 한다)을 운영하는 의사이다. 나. 피고는 2011. 5. 17. 이 사건 의료기관이 산재보험 의료기관으로서 산재보험 의료기관 지정조건 등을 성실히 지켜야 함에도 아래와 같은 위반행위를 저질렀다는 이유로 원고에 대해 산재보험법 제43조 제3항 제1호, 같은 법 시행규칙 제25조 [별표2] 제2호 가목의 1)에 근거하여 2011. 6. 19.부터 2011. 11. 18.까지 5개월간 산재보험 의료기관의 진료를 제한하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

위반행위 내용
산재보험 의료기관이 요양 중인 산재근로자의 휴업급여청구서 제출을 대행하는 경우 그 원본을 제출받아 보관하여야 하나 귀원이 우리공단에 제출한 소외1의 휴업급여청구서(청구기간: 2011. 1. 13. ~ 2011. 3. 31.)는 동인이 이를 제출하지 않았음에도 이 사건 의료기관이 임의로 제출한 것으로 확인되며, 이 과정에서 귀원은 동인이 2011. 1. 13.부터 2011. 3. 1.까지의 기간 동안 회사에 취업하여 근무하고 있었음에도 이에 대한 확인절차 없이 휴업급여청구서상 동인이 취업한 사실이 없는 것으로 거짓 증명함으로써 보험급여가 부당하게 지급(5,369,130원)된 사실이 있음.

[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1호증 , 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 적법여부 2. 이 사건 처분 가. 원고의 주장 피고가 이 사건 처분사유로 삼은 이 사건 의료기관의 소외1을 위한 휴업급여 대행청구행위는 아래에서 보는 바와 같이 이 사건 처분의 근거가 된 산재보험법 제43조 제 3항 제1호, 같은 법 시행규칙 제25조 [별표2] 제2호 가목의 1)에서 정한 요건인 '취업 가능 여부에 관한 사항'을 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'으로 '증명'한 경우에 해당한다고 볼 수 없므로, 이 사건 처분은 위법하다. 1) '취업가능여부에 관한 사항이라는 규정의 문언상 의미는 환자가 과거에 취업을 한 적이 있는지 여부가 아니라 환자가 현재 취업이 가능한 상태에 있는지 여부에 관한 사항을 말하는 것'이라 할 것인데, 이 사건 의료기관이 소외1을 대행하여 작성한 휴업급여청구서는 소외1의 과거 취업상태에 대한 사실만이 기재되어 있을 뿐 소외1이 현재 취업 가능한 상태인지 여부에 관한 내용은 전혀 기재되어 있지 않으므로, 이 사건 의료기관 휴업급여 대행 청구행위에 '취업가능 여부'에 관한 사항을 포함하고 있다고 볼 수 없다. 2) 이 사건 의료기관은 소외1이 실제 취업한 기간까지 일부 포함하여 휴업급여를 대행 청구한 사실이 있으나, 이는 휴업급여 대행 청구 과정에서 소외1으로부터 원본을 받지 않고 사실확인을 소홀히 하다가 발생한 업무상 착오에 기인한 것에 불과하므로, 이를 허위라는 사실을 인식하면서 행하는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'으로 한 행위라고 볼 수 없다. 3) 이 사건과 같이 의료기관이 환자의 편의를 위하여 환자를 대행해서 휴업급여청구서를 작성하여 휴업급여를 청구한 행위만으로 의료기관이 휴업급여청구서에 나타난 내용을 '증명'하였다고 볼 수도 없다. 다. 관계법령 별지 관계법 기재와 같다. 라. 인정사실 1) 소외1의 휴업급여 대행 청구 및 지급 경위 가) 소외1은 ○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○○'라 한다)의 직원으로 2010. 12. 22. 서울 강남구 이하생략 소재 ○○○병원에서 허리 디스크 수술(제5-6 경추간 인공 디스크 삽입술, 1제6-7 경추간 척추고정술)을 받고 입·통원 치료를 받다가 2011. 3. 8. 산재보험 의료기관으로 지정받은 이 사건 의료기관으로 전원하여 통원치료를 받았다. 나) 이 사건 의료기관은 피고의 정보통신망에서 운영 중인 고용산재보험 토탈 서비스에 회원으로 가입하여 산재환자에 대한 각종 전자신고를 대행할 수 있는 지위에 있었는데, 소외1의 부탁을 받고 2011. 3. 31. 위 토탈 서비스를 이용하여 휴업기간을 2011. 1. 13.부터 2011. 3. 31.까지로 기재하여 소외1의 휴업급여청구서를 작성한 후 소외1의 휴업급여를 대행 청구하였다. 다) 피고는 이 사건 의료기관으로부터 위와 같은 대행 청구를 받자 그 즉시 대행 청구한 대로 2011. 1. 13.부터 2011. 3. 31.까지 기간 동안의 휴업급여 8,724,840원을 소외1의 계좌로 송금해 주었다. 2) 소외1의 휴업급여 반환 경위 가) 이 사건 의료기관은 위와 같이 휴업급여를 청구한 직후에 소외1이 재직 중이던 ○○○○○ 산재보험 담당자로부터 2011. 1. 13.부터 2011. 3. 1.까지 취업한 사실을 알려와 소외1에게 위 기간 동안의 휴업급여 지급액 5,369,130원을 피고에게 자진 반환할 것을 통보하였다. 나) 이에 소외1은 그 무렵 피고에게 휴업급여액 5,369,130원을 과수령하였다고 자진 신고하고 2011. 4. 11. 과수령한 휴업급여를 반환하였다.

순번	청구기간	지급일(환수일)	지급액(환수액)
1	2010. 12. 21. ~ 2011. 1. 12.	2011. 3. 10.	3,131,990원
2	2011. 1. 13. ~ 2011. 3. 31.	2011. 3. 31.	8,724,840원
	2011. 1. 13. ~ 2011. 3. 13.	2011. 4. 11.	-5,369, 130원
3	2011. 4. 1. ~ 2011. 4. 30.	2011. 5. 4.	3,355,710원
4	2011. 5. 1. ~ 2011. 5. 31.	2011. 6. 7.	3,467,560원
5	2011. 6. 1. ~ 2011. 6. 28.	2011. 6. 28.	3,131,990원

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 5호증 제2 내지 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 마. 판단1 1) 첫 번째 주장에 대하여 가) 산재보험법 제43조 제3항 제1호에는 피고가 산재보험 의료기관에 대하여 지정취소 또는 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 취할 수 있는 사유 중의 하나로 '업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우'를 들면서, 산재보험법 시행규칙 제25조 [별표2] 제2호 가목의 1)에는 위 규정을 위반한 정도의 경중에 따라 ① 재해발생경위, 재해발생일 및 시간, 상병명, 업무와 상병간의 인과관계에 관한 사항을 거짓으로 증명하여 보험급여가 지급된 경우에는 지정취소 처분을, ② 취업가능 여부에 관한 사항이나 그 밖의 사항을 거짓으로 증명하여 보험급여가 지급된 경우에는 진료제한 5개월의 처분을, ③ 거짓이나 부정한 방법으로 진단하거나 증명하였으나 보험급여가 지급되지 않은 경우에는 개선명령 처분을 각 하도록 규정하고 있다. 나) 위 관계법령의 규정 내용에 따르면, 업무상의 재해와 관련된 사항 중 재해발생 경위, 재해발생일 및 시간, 상병명, 업무와 상병간의 인과관계에 관한 사항을 제외한 나머지 사항을 거짓으로 증명하여 보험급여가 지급된 경우에는 진료제한 5개월의 처분을 하도록 규정된 것임이 명백한 바('취업가능 여부에 관한 사항'은 진료제한 5개월의 처분 유형 중 대표적인 사항을 열거한 것에 불과하다), 이 사건과 같이 휴업급여청구서에 청구인의 과거 취업상태를 사실과 다르게 기재한 행위는 원고 주장과 같이 '취업가능 여부에 관원 사항'은 아니더라도 적어도 '업무상의 재해와 관련된 사항'임이 분명한 이상, 산재보험 시행규칙 제25조 [별표2] 제2호 가목의 1)에서 규정하는 진료제한 5개월의 처분 유형에 해당한다고 봄이 상당하므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 두 번째 출장에 대하여 가) 산재보험법 제43조 및 같은 법 시행규칙 제25조 [별표2]에서는 일정한 처분 사유 발생시에 요적으로 그 정한 바에 따라 지정취소나 진료제한의 불이익처분에 처하도록 하면서, 그에 따른 처분이 이루어진 경우에는 일정기간 재지정 금지 등 추가적인 불이익까지 정하고 있는바, 위 규정위반에 따른 불이익의 중대성에 비추어 그 처분사유에 해당하는지 여부는 그 동기에 있어 악의적인 것이거나 그 위반내용에 있어 위 규정이 정한 바를 실질적으로 침해한 것으로 볼 수 있어야 한다(대법원 2009. 3.26. 선고 2008두22495 판결 참조). 나) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실관계에 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 소외1은 ○○○병원에서 수술을 받기 바로 전날인 2010. 12. 21.부터 허리 디스크 수술을 받고 입·통원 치료를 받던 2011. 1. 12.까지 휴업급여를 청구한 상태에서 2011. 3. 8. 이 사건 의료기관에 전원하였고, 전원 이후 이 사건 의료기관에서 치료를 받으면서는 계속 휴업 상태에 있었는바, 이와 같은 상황에서 이 사건 의료기관이 소외1으로부터 휴업급여를 청구하여 달라는 부탁을 받았고 별도로 취업사실에 대한 확인을 하지 않았다면 이 사건 의료기관으로서는 소외1이 허리 디스크 수술 이후 계속 휴업하였을 것이라고 착오하고 소외1의 휴업급여를 청구하였을 가능성이 높아 보이는 점, ② 소외1 역시 휴업급여 반환 과정에서 피고에게 '이 사건 의료기관에 휴업급여 청구를 위임하면서 전원 과정에서 회사에 근무한 기간이 잘 전달되지 않아 청구기간 내 취업기간이 포함된 사실을 알지 못하였다'는 취지의 확인서를 작성하여 제출한 점(을 제4호증), ③ 더욱이 이 사건 의료기관은 소외1이 취업기간 중에도 휴업급여를 지급받은 사실을 알게 되자 그 즉시 소외1에게 그 사실을 알리고 소외1으로 하여금 피고에게 과다 지급받은 휴업급여를 자진하여 반환조치할 것을 통보하기까지 한 점, ④ 이 사건 의료기관은 1997. 1. 27. 산재보험 의료기관으로 지정받은 후 10년 넘게 산재보험 적용대상 근로자들의 요양치료를 담당하여 오면서 휴업급여 청구를 대행하여 온 것으로 보이는 데 그 과정에서 의도적으로 휴업급여를 허위청구한 사례는 찾아볼 수 없는 점, ⑤ 이 사건 의료기관이 휴업급여 청구 대행을 하면서 어떤 경제적 이득을 취득하는 것도 아님에도 진료제한 등의 처분을 받을 위험을 감수하면서까지 의도적으로 휴업급여를 허위 청구할 유인도 없어 보이는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 의료기관이 소외1의 휴업급여를 과하게 청구하기는 하였으나 그것이 악의적인 동기에 의해서 비롯되었다거나 그 위반내용에 있어 위 규정이 정한 바를 실질적으로 침해하였다고 보이지는 않으므로, 이 사건 의료기관이 소외1의 휴업급여를 대행하여 청구한 행위를 위 조항에서 규정하는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'으로 한 행위라고 보기는 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있다. 3) '증명'에 해당하지 않는다는 주장에 대하여 앞서 인정한 사실관계에 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉, ①침익적 행정처분의 근거가 되는 행정법규를 해석함에 있어서 그 입법취지와 목적 등을 고려한 목적론적 해석이 배제되는 것은 아니지만 그 해석은 어디까지나 문언의 통상적인 의미를 벗어나지 않는 한도 내에서 이루어져야 하는 바, 앞서 본 바와 같이 산재보험법 제43조 제3항 제1호에는 피고가 산재보험 의료기관에 대하여 진료제한 등의 침익적 처분을 취할 수 있는 사유로 '업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우를 규정하고 있는데 여기서 진단 또는 증명이라 함은 그 문언의 통상적인 의미에 비추어 의료기관이 주체가 되어 자신의 책임하에 업무상의 재해와 관련된 사항을 제3자의 입장에서 객관적으로 확인해주는 일련의 행위를 뜻한다고 볼 것이지 의료기관이 환자의 의사표시를 단순히 대행하여 전달하는 행위까지 포함하는 개념으로 해석되지는 않는 점, ② 그런데 이 사건 의료기관은 자신이 회원으로 가입한 고용·산재보험 토탈 서비스를 통하여 산재 요양 중인 소외1의 휴업급여를 신청하였으나, 이는 단순히 소외1을 대행하여 휴업급여 청구하는 형태와 별반 다를 바 없어 보이고, 이 사건 의료기관이 작성한 휴업급여신청서에도 취업사실 등 중요사항을 확인하는 주체는 소외1으로 되어 있을 뿐이며, 달리 소외1의 휴업급여를 청구하는 과정에서 이 사건 의료기관이 소외1의 휴업급여에 관한 어떤 사항을 객관적으로 확인해 준 내용은 없는 것으로 보이는 점, ③ 한편 피고는 산재보험 의료기관이 요양 중인 산재근로자의 휴업급여청구를 대행하는 경우 휴업급여 청구의 성격상 취업사실은 필수적으로 확인하여야 할 중요사항 임에도 피고가 이를 전혀 확인하지 아니한 것은 전자신고 계약자로서의 의무를 저버린 행위로 신의성실의 원칙에 위반된다는 취지로 주장하나, 이 사건 의료기관이 위와 같이 신의성실의 원칙에 위반하여 소외1의 취업사실을 확인하지 않았다고 하더라도 소외1의 취업사실에 관한 사항에 대하여 어떤 '증명'을 한 사실이 없는 이상, 위 조항을 근거로 침익적 행정처분인 진료제한 처분을 하는 것은 문리적·논리적 해석을 넘어 함부로 유추하거나 확장하여 해석하는 것으로서 허용될 수 없다고 봄이 상당한 점(피고는 원고의 위와 같은 행위가 의료기관 지정조건을 위반하였다는 취지로도 주장하나, 이는 처분사유도 아닐뿐더러 설령 지정조건 위반에 해당한다고 할지라도 산재보험법 시행규칙상 개선명령 사안에 불과하다) 등을 종합하여 보면, 이 사건 의료기관은 소외1의 휴업사실에 대한 사항을 '증명'하였다고 볼 수도 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 있다. 4) 결국 이 사건 의료기관이 소외1의 휴업급여 대행 청구과정에서 한 행위만으로는 산재보험법 제43 제3항 제1호에서 규정하는 업무상의 재해와 관련된 사항에 대하여 '거짓이나 그 외 부정한 방법'으로 '증명'한 경우에 해당한다고 볼 수 없으므로, 위 조항을 근거로 진료제한 처분을 할 수는 없다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ◆ 산업재해보상보호법 제43조(산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ① 업무상의 재해 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 “산재보험 의료기관"이라 한다)은 다음 각 호와 같다.<개정 2010.1.27, 2010.5. 20, 2010.6.4> <시행일 2011.1.1> 1. 제11조제2항 I 따라 공단에 두는 의료기관 2.「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 3.「의료법」제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」제7조에 따른 보건소(「지역보건법」제8조 에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 고용노동부령으로 정하는 인력·시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소 ② 공단은 제1항제3호에 따라 의료기관이나 보건소를 산재보험 의료기관으로 지정할 때에는 다음 각 호의 요소를 고려하여야 한다. 1. 의료기관이나 보건소의 인력·시설·장비 및 진료과목 2. 산재보험 의료 기관의 지역별 분포 ③ 공단은 제1항 112호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 그 지정을 취소(제1항 제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한조치 또는 개선명령(이하 “진료제한 등의 조치”라 한다)을 할 수 있다. 1. 업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우 2. 제45조에 따른 진료비를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 경우 3. 제50조에 따른 평가 결과 지정취소나 진료제한 등의 조치가 필요한 경우 4. 「의료법」 위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료 행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우 5. 제1항 제3호에 따른 인력시설 등의 기준에 미치지 못하게 되는 경우 6. 진료제한 등의 조치를 위반하는 경우 ⑥ 제1항 제3호에 따른 지정절차, 제3항 및 제4항에 따른 지정취소, 진료 제한 등의 조치의 기준 및 절차는 노동부령으로 정한다. ◆ 산업재해보상복험법 시행규칙 제25조(지정취소 및 진료제한 등의 조치의 기준) 법 제43조 제3항 및 같은 조 제4항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 “진료 제한 등의 조치”라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한 등의 조치의 기준(제25조 관련) 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치의 기준은 다음과 같다. 1. 공통기준 가. 하나의 위반행위가 둘 이상의 조치 기준에 해당하면 그 중 중한 조치 기준을 적용한다. 나. 위반행위의 횟수에 따른 조치 기준은 위반행위가 확인된 날 이전 1년 동안 위반행위로 조치를 받은 횟수로 한다. 다. 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위가 동시에 2개 이상 있는 경우에는 각각의 위반행위에 해당하는 진료제한의 기간을 합산한다. 다만, 이 경우 진료제한의 기간을 합산한 기간이 12개월을 초과하면 12개월로 본다. 라. 진료제한 조치를 받은 산재보험 의료기관이 진료제한 조치를 받은 날부터 1년 이내에 다시 진료 제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위를 하면 그 지정을 취소한다. 마. 개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하면 진료제한 3개월의 조치를 한다. 바. 법 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원이 제2호에 따른 위반행위별 조치 기준 중 지정취소 조치 기준에 해당하면 진료제한 12개월에 해당하는 조치를 한다. 2. 위반행위별 조치 기준 가. 산재보험 의료기관이 법 제43조 제3항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준은 다음과 같다. 1. 법 제43조 13항 제1호 및 제3호부터 제6호까지의 규정에 해당하는 위반행위를 한 경우

근거법령	위반행위의 종류	위반행위의 정도	조치기준
법 제43조 제3항 제1호	업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우	·재해발생경위, 재해발생일 및 시간, 상병명, 업무와 상병 간의 인과관계에 관한 사항을 거짓으로 증명하여 보험급여가 지급된 경우	지정취소
		·취업가능 여부에 관한 사항이나 그 밖의 사항을 거짓으로 증명하여 보험급여가 지급된 경우	진료제한 5개월
		·거짓이나 부정한 방법으로 진단하거나 증명하였으나 보험급여가 지급되지 않은 경우	개선명령