서울행정법원 2011.12.31 2011구단22207

【사건명】 부당이득부과처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 서울 중원구 은행동 이하생략 송달장소 안양시 동안구 관양동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 소송복대리인 변호사 변호사2, 변호사3 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2012. 08. 01 【판결선고】 2012. 09. 12 【주문】 1. 피고가 2011. 8. 10. 원고에게 한 요양결정취소에 따른 부당이득 26,100,700원의 부과처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분 경위 원고는 2009. 7.경 성남시 분당구 수내2동 소재 주식회사 ○○○○에 입사해 아파트 경비원으로 근무하다가 2009. 8. 16. 21:30경 순찰 도중 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고')를 당해 피고로부터 요추부 제1번 압박골절 상병(이하 '이 사건 상병')을 승인받아 2010. 3. 19.까지 요양승인을 받고 요양급여 6,583,720원 및 휴업급여 6,466,630원을 지급받았다. 피고는 원고에 관한 산재보험 허위신고 투서를 받고 부당수급여부에 대한 조사를 벌여 원고가 2009. 8. 16. 개인 질환인 간질에 의해 의식을 잃고 쓰러졌으며 2009. 8. 17. 원고 집에서 소변을 보다가 쓰러지면서 이 사건 상병이 발생한 것임에도 불구하고 재해경위를 허위로 조작해 산재승인을 받고 보험급여를 부당하게 수령했다고 하면서 2011. 8. 10. 원고에게 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호에 의해 요양결정을 취소하고 기 지급한 보험급여액의 2배에 해당하는 부당이득 26,100,700원을 부과하는 이 사건 처분을 했다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장 요지 '이 사건 상병은 2009. 8. 16. 원고가 근무하다가 넘어지는 이 사건 사고로 인해 발생한 것이고 원고가 재해경위를 허위로 조작한 바 없으므로 이 사건 처분은 위법하다.' 나. 관련 법령: 별지 기재와 같다. 다. 판단 일정한 행정처분으로 국민이 일정한 이익과 권리를 취득하였을 경우에 종전 행정처분을 취소하는 행정처분은 이미 취득한 국민의 기존 이익과 권리를 박탈하는 별개의 행정처분으로 취소될 행정처분에 하자 또는 취소해야 할 공공의 필요가 있어야 하고, 나아가 행정처분에 하자 등이 있다고 하더라도 취소해야 할 공익상 필요와 취소로 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활안정의 침해 등 불이익을 비교·교량한 후 공익상 필요가 당사자가 입을 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 취소할 수 있는 것이며, 하자나 취소해야 할 필요성에 관한 증명책임은 기존 이익과 권리를 침해하는 처분을 한 행정청에 있다(대법원 2012. 3. 29. 선고 2011두23375 판결). 살피건대, 갑 제2호증의 1, 2, 을 제2, 3호증, 을 제5호증의 1 내지 6, 을 제7호증의 1, 2, 을 제9호증의 1 내지 3의 각 일부 기재에 의하면, 원고에 대한 2009. 8. 16.자 초진기록지에 갑자기 의식 잃고 쓰러져 내원했다고 기재돼 있으며 2009. 8. 17.자 입원기록지에는 집에서 소변을 보다가 변기를 잡고 쓰러졌으며 간질을 앓고 있어 치료를 받고 있다고 기재돼 있으며 같은 날 초진기록지에는 '경기약 투여' 및 'Orfil'(간질치료약)이 처방됐다고 기재된 사실, 2009. 8. 16. 시행된 요추부 단순촬영(xray)에는 요추부 제1번 압박골절이 확인되지 않고, 2009. 8. 17. 시행된 요추 CT검사 및 2009. 8. 19. 시행된 요추 MRI검사에서 요추부 제1번 압박골절이 명확히 나타난 사실이 인정되며, 원고도 후천적으로 간질 증상이 있어 정기적으로 약을 복용하고 있는 사실은 자인하고 있다. 그러나 한편 갑 제4호증, 갑 제2호증의 1, 2의 일부 기재와 이 법원의 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 2009. 8. 16.자 간호정보기록지에는 주증상으로 'syncope'(실신), 주증상2로 'bleeding, leg'로 기재돼 있고 내원경위에는 '내원 전 일하다 넘어지면서 상기 증상 생겼다함'이라고 기재돼 있으며, 2009. 8. 17.자 입원기록지에 의하면 '내원 1일전 저녁 사무실에서 일하던 중 갑자기 의식 잃고 쓰러져 본원 응급실 방문, 내원일 오전 집에서 소변보던 중 갑자기 both lower leg weakness 발생하여 외래 통해 입원함'이라고 기재돼 있는 사실, 이 사건 사고 당일 출동한 분당소방서의 119구급활동일지에는 신고를 2009. 8. 16. 21:33경 받아 당일 21:45 경 현장도착한 것으로 됐는데, 위 일지 '환자증상'란에는 요통과 기타에만 체크되어 있을 뿐 의식장애, 마비, 현기증, 실신, 정신장애, 발작 등 기재는 없었고 '환자평가'란에는 의식상태 A(정상), 동공반응 좌우 정상으로 기재돼 있으며, '환자발생유형'은 질병 외 비의도적 사고로, 사고 부상의 원인은 추락/낙상으로 각 기재돼 있으며, 사고 부위 그림을 보면 오른쪽 정강이 부분을 다친 것으로 표시된 사실, 이 사건 사고 당일 원고가 요통을 호소함에 따라 병원에서 요추부 단순촬영(X-ray)을 시행한 사실, 이 법원의 감정촉탁의(영상의학과 전문의 소외1)는 통상 요추부 압박골절은 단순촬영에서 확인이 되지 않는 경우가 많고, 상세촬영(CT 혹은 MRI)에서 요추부 압박골절이 확인이 됐다 할지라도 단순촬영 이후에 새로 생긴 병변으로 판단하는 것보다는 상세촬영에서 병변이 검출된 것으로 생각하는 것이 상식적이라는 의견을 제시하고 있는 사실이 인정된다. 이러한 사실관계에 비춰 보면 원고가 이 사건 사고 당일 시행된 단순촬영에서 이 사건 상병인 요추부 제1번 압박골절이 명확하게 나타나지 않는다거나 원고에게 간질 증상이 있고 이 사건 사고 다음날 후송된 병원에서 간질에 대한 약처방을 받았다는 앞서 본 사정들만으로 곧바로 원고의 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 없다거나 원고가 재해경위를 허위로 조작했다고 보기 어렵고 그 밖에 달리 원고가 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받았다는 점을 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있어 인용한다. 판사 판사1 【별지】【관련 법령】 ○ 산업재해보상보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제5조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.〈개정 2010.1.27, 2010.5.20, 2010.6.4〉 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. 2. 이하 생략 제37조 (업무상의 재해의 인정 기준) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.〈개정 2010.1.27, 2010.5.20, 2010.6.4〉 ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(상당인과관계)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.〈개정 2010.1.27 1. 업무상 사고 가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고 나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고 다. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근 중 발생한 사고 라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고 마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고 바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고 2. 업무상 질병 가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(인자), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병 ② 근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상·질병·장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니한다. 다만, 그 부상·질병·장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 저하된 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 대통령령으로 정하는 사유가 있으면 업무상의 재해로 본다. ③ 업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다. 제84조 (부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여아 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우 3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 ② 제1항제1호의 경우 보험급여의 지급이 보험가입자·산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로 인한 것이면 그 보험가입자·산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관도 연대하여 책임을 진다. ③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수한다.〈개정 2010.5.20〉 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 2. 제40조제5항 및 제91조의9제3항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우 3. 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호 구 산업재해보상보험법 제5조 구 산업재해보상보험법 제37조 구 산업재해보상보험법 제84조 【참조판례】 대법원 2012. 3. 29. 선고 2011두23375 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011구단22207 (2011구단22207_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제37조 제84조

[ 참조판례 ]

대법원 2012. 3. 29. 선고 2011두23375 판결

[ 참조판례 체계도 ]

[ 사건명 태그]

부당이득부과처분취소 보험급여징수