광주지방법원 2010.12.31 2010구합1255

【사건명】 진료비부당이득금징수결정처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 광주 북구 양산동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 외 1인 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2012. 06. 14 【판결선고】 2012. 07. 19 【주문】 1. 피고가 2009. 9. 18. 원고에 대하여 한 진료비부당이득 146,825,740원 징수결정처분 중 46,504,020원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 9. 18. 원고에 대하여 한 진료비부당이득 146,825,740원 징수결정처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1989. 5. 1.경부터 광주 북구 양산동 이하생략 소재 ○○○○○○의원(이하 '이 사건 의원'이라 한다)을 산재보험 의료기관으로 지정받아 운영하여 왔다. 나. 피고는 원고가 2008. 6.경부터 2009. 5.경까지 사이에 이 사건 의원의 입원환자인 소외1, 소외2, 소외3, 소외4, 소외5, 소외6, 소외7(이하 '이 사건 환자들'이라 한다) 에 대한 진료비를 허위로 청구하여 수령하였다는 이유로 2009. 9. 18. 원고에 대해 아래와 같이 총 160,177,960원의 산재진료비 부당이득금을 납부할 것을 고지하였다.

구분	수령액	납부고지액(=수령액×2)	비고
2008. 7. 1. 이전분	6,676,110원(식대 2,135,700원 포함)	13,352,220원
2008. 7. 1. 이후분	73,412,870원(식대 23,252,010원 포함)	146,825,740원	이하 '이 사건 처분'이라 함
합계		160,177,960원

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 21호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 원고가 이 사건 환자들에게 식사를 제공하지 않은 것은 사실이나, 피고로부터 받은 식대를 이 사건 환자들에게 그대로 지급하였으므로 부당이득을 한 것으로 볼 수 없고, 이 사건 환자들의 의사를 존중하여 2~3일에 한 번씩 외출을 허락한 사실은 있으나 그렇다고 하여 입원치료가 아닌 통원치료라고 할 수는 없는바, 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비 및 식대를 지급받았음을 전제로 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 2) 설령 원고가 피고에게 부당이득금을 반환할 의무가 있다고 하더라도, 원고는 피고에게 아직 지급받지 못한 진료비 58,125,080원의 채권이 있으므로 위 부당이득반환 채무와 원고의 진료비 채권을 대등액에서 상계한다. 나. 관계법령 별지와 같다. 다. 인정사실 1) 이 사건 환자들은 피고로부터 입원치료 승인을 받은 산재근로자들로서 2008년도 이전부터 이 사건 의원에 입원하여 치료를 받아왔다. 2) 원고가 피고로부터 지급받은 이 사건 환자들에 대한 2008. 6.경부터 2009. 5.경까지의 진료비(입원료, 투약처방, 주사료, 이학요법료, 처치·수술료, 식대 포함) 중에서 2008. 7. 1. 이후분은 총 73,412,870원이고, 그 중 식대는 23,252,010원이다. 3) 원고는 2008. 6. 9.부터 2009. 5. 7.까지 이 사건 환자들 중 소외2을 제외한 나머지 환자들에 대해 입원치료를 하거나 식사를 제공한 사실이 없음에도 입원치료를 하고 식사를 제공한 것처럼 피고에게 식대를 포함한 진료비를 허위로 청구하여 피고로부터 총 67,649,830원을 편취하였다는 사실로 2010 3. 8. 기소되었는데, 이 법원 2010고단589호로 형사재판 계속 중 공소장이 변경되어 위 진료비 중 식대 합계 21,740,070원(2008. 7. 1.을 기준으로 원고가 그 전에 피고로부터 지급받은 식대가 1,830,600원이고, 그 후에 지급받은 식대가 19,909,470원이다)에 대한 공소만이 유지되있고, 이에 대해 2011. 1. 26. 벌금 500만 원의 유죄판결이 선고되었다. 4) 위 판결에 대해 원고가 이 법원 2011노329로 항소하였으나, 2011. 6. 29. 항소 기각판결이 선고되었고, 원고가 다시 대법원 2011도9378호로 상고하였으나 2012. 2. 9. 상고기각판결이 선고되어 위 유죄판결이 확정되었다. 5) 원고는 이 사건 한자들 중 소외2에 대한 식대 명목으로 피고로부터 2008. 7. 1. 이후로 합계 3,342,540원을 수령하여 이를 소외2에게 지급하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6호증의 11, 13, 을 제6, 11, 22, 23, 27, 28호증의 각 기재(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 원고의 첫 번째 주장에 대하여 먼저 이 사건 처분 중 식대 부분에 관하여 보건대, 원고는 이 사건 환자들에게 식사를 제공하지 않았음에도 식사를 제공한 것처럼 피고에게 식대를 청구한 점, 산업재해보상보험법 제40조, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항 본문, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2006. 5. 25. 보건복지부고시 제2006-38호) 제17장에 의하면 입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사 처방에 의하여 식사를 제공한 경우에 산정하도록 규정하고 있으며, 식사를 하지 않는 환자들에 대해 요양기관이 피고로 부터 식대를 지급받아 환자들에게 지급하는 것은 허용되지 않는 점 등에 비추어 보면 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 피고로부터 식대 23,252,010원을 지급받은 것으로 보기에 충분하므로, 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제1호에 따라 그 배액인 46,504,020원을 징수한 것은 적법하다고 할 것이어서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 다음으로 식대를 제외한 나머지 진료비에 관하여 보건대, 원고가 이 사건 환자들에 대한 식대를 제외한 진료비를 허위로 청구하여 편취하였다는 범죄사실에 대해서는 공소를 취하하는 내용의 공소장 변경이 이루어진 사실은 앞서 본 바와 같고, 을 제2 내지 4, 6 내지 10, 12 내지 20, 23 내지 25호증의 각 기재만으로는 이 사건 환자들이 실제로 입원을 하지 않았음에도 마치 입원한 것처럼 원고가 피고에게 진료비를 허위로 청구하였다고 보기는 어려우며, 달리 이를 인정할 증거가 없는바, 이 사건 처분 중 식대를 제외한 나머지 진료비에 대한 징수결정은 위법하므로 원고의 이 부분 주장은 이유 있다. 2) 원고의 두 번째 주장에 대하여 이 사건 소송은 항고소송으로서 이 사건 처분의 적법 여부를 심리대상으로 하므로 상계 항변은 허용될 여지가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 그 자체로 이유 없다. 3) 소결 그러므로 이 사건 처분 중 식대에 대한 부당이득금 징수금액 46,504,020원을 초과하는 나머지 부분은 위법하므로 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고 나머지 청구는 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ▣ 산업재해보상보험법 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이 한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다 ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지나 그 밖의 보조기의 지급 3, 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제84조(부당이득의 징수) ③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 부칙 〈제8694호, 2007. 12. 14〉 제1조 (시행일) 이 법은 2008년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 제70조의 개정규정 및 부칙 제14조는 공포한 날부터 시행한다. 제12조 (부당이득 징수에 관한 적용례) ② 제84조제3항의 개정규정은 이 법 시행 이후 산재보험 의료기관 또는 제46조제1항에 따른 약국이 진료비 또는 약제비를 지급받은 경우부터 적용한다. ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제79조(부당이득의 징수) ① 공단은 법 제84조에 따른 부당이득을 징수하기로 결정하면 지체 없이 납부 책임이 있는 사람에게 그 금액을 낼 것을 알려야 한다. ② 제1항에 따른 통지를 받은 자는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 그 금액을 내야 한다. 끝. ▣ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 (요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은「국민건강보험법」제39조제2항 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 “건강보험 요양급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만. 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (2006. 5. 25. 보건복지부고시 제2006-38호) 1. 행위 제17장 입원환자 식대 [산정지침] (1) 입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사 처방에 의하여 식사를 제공한 경우에 산정한다. (2) 입원환자 식대는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력·시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 식사를 제공한 경우에 한정한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제84조 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 【참조판례】 광주지방법원 2011. 1. 26. 선고 2010고단589 판결 광주지방법원 2011. 6. 29. 선고 2011노329 판결 대법원 2012. 2. 9. 선고 2011도9378 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구합1255 (2010구합1255_광주지방법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제40조 제84조

산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

[ 참조판례 ]

광주지방법원 2011. 1. 26. 선고 2010고단589 판결
이 법원 2010고단589호
광주지방법원 2011. 6. 29. 선고 2011노329 판결
대법원 2011도9378호
대법원 2012. 2. 9. 선고 2011도9378 판결
이 법원 2011노329

[ 참조판례 체계도 ]

[ 사건명 태그]