광주지방법원 2010.12.31 2010구합238

【사건명】 산재보험요양담당의료기관지정취소처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 광주 동구 학동 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1, 변호사2, 변호사3 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 12. 16 【판결선고】 2011. 01. 20 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2010. 1. 7. 원고에게 한 산재보험 요양담당 의료기관 지정 취소처분을 취소한다(소장 기재 처분일인 '2010. 2. 10.'은 착오 기재로 보인다). 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 광주 남구 방림1동 이하생략에 있는 ○○의원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)의 대표자로서, 피고와 사이에 산재보험 요양담당 의료기관 계약을 체결하고 산재보험 지정 의료기관으로 지정받아 이 사건 병원에서 산재환자에 대한 요양을 담당하여 왔다. 나. 피고는 원고가 이 사건 병원을 운영하면서 2008. 7. 21.부터 2009. 6. 2.에 이르는 기간 동안 이 사건 병원의 소외1 등 9명의 산업재해 환자들(소외1, 소외2, 소외3, 소외4, 소외5, 소외6, 소외7, 소외8, 소외9, 이하 ,이 사건 산재환자들'이라 하고 '산업재해'를 '산재'라고만 한다)에 대한 입원료, 투약처방료, 주사료, 이학요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 식대 등의 진료비 부당청구가 확인되었고, 이처럼 편취한 진료비가 101,848,460원(월 평균 부정금액 8,487,371원, 부정비율 59.66%)에 이르러 구 산업재해보상보험법(2009. 10. 9. 법률 제9794호로 개정되기 전의 것, 이하 '산재보험법' 이라고만 한다)상의 지정취소 기준에 해당한다는 이유로, 2010. 1. 7. 이 사건 병원에 대한 산재보험 요양담당 의료기관 지정을 취소하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제2호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 (1) 적법절차 위배 주장 산재보험법 제43조 제3항 제2호(이하 '이 사건 근거규정'이라 한다)의 '진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우'라 함은 그 사실이 법원의 유죄 판결 등으로 확정이 된 경우를 의미하는데, 피고는 이 사건과 관련한 형사판결이 확정 되기도 전에 원고가 위의 경우에 해당하는지 여부에 대하여 자체적으로 조사하지 않고 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분은 적법한 절차에 의하지 않은 것으로 위법 하다. (2) 사실오인 주장 이 사건 산재환자들은 매일 치료를 요하는 중증 산재환자들로서 진료비 청구기간 동안 실제로 입원치료, 투약처방, 이학요법 등을 받은 점, 이 사건 산재환자들은 산업재해보험공단에서 입원치료를 승인받은 환자들인 점 등을 고려해 볼 때, 원고는 이 사건 산재환자들에 대한 진료비를 부당청구한 사실이 없으므로, 이와 달리 본 이 사건 처분은 사실을 오인한 것으로 위법하다. 나. 관련 법령 별지 관련 법령의 기재와 같다. 다. 판단 (1) 적법절차 위배 주장에 대한 판단 살피건대, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받았음이 확정판결에 의하여 확정되어야 한다고 볼 아무런 법적 근거가 없고, 행정소송법 제30조 제1항에 따라 처분 등을 취소하는 확정판결이 그 사건에 관하여 당사자인 행정청과 그 밖의 관계 행정청을 기속하는 경우가 아닌 이상, 행정청이 행정처분을 하면서 사실인정을 함에 있어 법원의 확정판결에 기속 되어야 하는 것은 아니다. 오히려 갑 제2, 3호증, 을 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, 피고는 광주지방경찰청으로부터 원고의 사기, 산재보험법위반 피의사건에 대한 수사결과를 통보받고 원고가 이 사건 근거규정의 요건에 해당된다고 판단한 후 이 사건 산재환자들 중 연락 가능한 모든 환자들을 직접 면담하여 이 사건 병원에의 입원 여부, 식대 수령 여부, 외출·외박대장 작성 여부 등을 조사하였고, 이후 원고에게 의견진술 및 청문 절차를 부여한 다음에야 최종적으로 이 사건 처분을 한 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 처분이 적법절차를 위배하였다는 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다. (2) 사실오인 주장에 대한 판단 ㈎ 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결 등 참조). ㈏ 살피건대, 갑 제4호증의 1, 을 제6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지 를 더하면, ① 원고는 이 사건 산재환자들의 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간에 대한 진료비를 피고에게 청구하면서, 실제로는 이 사건 산재환자들이 1주일에 1, 2회 가량 통원치료를 받고 있음에도 장기간 입원치료를 받는 것처럼 가장하여 피고에게 과다한 진료비를 청구한 사실, ② 이 사건 산재환자들 중 소외9은 이 사건과 관련한 형사 사건(이 법원 2010고단560)에서 증인으로 출석하여 "입원 기간 동안에도 일주일에 1, 2번 정도는 집에 가서 생활하였고, 이 사건 병원에서 식사를 하지 않은 날에는 원고로부터 식대를 1달에 3 내지 5만 원 정도 받았다."라는 취지로 진술한 사실, ③ 원고는 위 형사사건에서, 피고에게 이 사건 산재환자들에 대한 진료비를 거짓으로 청구하여 피고로부터 102,446,180원을 지급받았다는 범죄사실을 모두 인정한 사실이 인정된다. 앞서 본 입원에 관한 법리와 위 인정사실을 더하여 보면, 원고는 이 사건 산재환자들의 입원치료 기간을 실제보다 부풀려 진료비를 청구하였다 할 것이고, 이러한 과다 진료비 청구 행위는 의사인 원고의 사회적 지위와 전문 의료인에 대한 환자 및 일반인의 신뢰, 그 행위 태양 및 결과 등에 비추어 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 경우에 해당한다 할 것이므로, 원고가 청구한 진료비 중 비록 일부 실제 시행한 치료비용이 포함되어 있다고 하더라도 그 부분을 포함한 진료비 전체를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법인 기망행위에 의해 청구한 것으로 봄이 상당하므로, 원고의 위 사실오인 주장도 선뜻 받아들이기 어렵다. (3) 소결론 따라서, 피고가 원고의 진료비 부당이득액을 101,848,460원으로 확정한 후 구 산재보험법 시행규칙(2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것) 제25조 별표 2 제2항에 근거하여 그에 상당하는 월 평균 부정금액과 부정비율에 따라 이 사건 병원의 산재보험요양담당의료기관의 지정을 취소한 것은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관련 법령】 ■ 구 산업재해보상보험법(2009. 10. 9. 법률 제9794호로 개정되기 전의 것) 제43조 (산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한 다)은 다음 각 호와 같다. 3. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제7조에 따른 보건소( 「지역보건법」 제8조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 노동부령으로 정하는 인력 · 시설 등 의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소 ③ 공단은 제1항 제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 그 지정을 취소(제1항 제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 " 진료제한 등의 조치"라 한다)을 할 수 있다. 2. 제45조에 따른 진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우 ⑥ 제1항 제3호에 따른 지정절차, 제3항 및 제4항에 따른 지정취소, 진료제한 등의 조치의 기준 및 절차는 노동부령으로 정한다. ■ 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것) 제25조 (지정취소 및 진료제한 등의 조치의 기준) 법 제43조 제3항 및 같은 조 제4항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한 등의 조치"라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한 등의 조치의 기준(제25조 관련) 2. 위반행위별 조치 기준 2) 현지조사 결과 법 제43조 제3항 제2호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우

월평균 부정금액	2퍼센트 이상 4페센트 미만	4페센트 이상-8페센트 미만	6퍼센트 이상-8퍼센트 미만	8페센트 이상-10퍼센트 미만	10퍼센트 이상
10만 원 이상~50만 원 미만	개선명령	진료제한 3개월	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월
50만 원 이상~150만 원 미만	진료제한 3개월	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월	지정취소
150만 원 이상	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한	12개월	지정취소

〈비고〉 1. "월평균 부정금액"은 조사대상 기간(현지조사 개시일 전 3년을 말한다. 이하 이 표에서 같다)동안 해당 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급 받은 진료비를 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. "부정비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비의 금액의 비율로 한다. 끝 【참조조문】 구 산업재해보상보험법 구 산업재해보상보험법 제43조 행정소송법 제30조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 【참조판례】 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결 광주지방법원 2010고단560

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구합238 (2010구합238_광주지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제43조

행정소송법 제30조

산업재해보상보험법 시행규칙 제25조

[ 참조판례 ]

대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결
광주지방법원 2010고단560
이 법원 2010고단560

[ 참조판례 체계도 ]