대전지방법원 2009.12.31 2009구합3486

【사건명】 진료비부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 대전 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 05. 26 【판결선고】 2010. 06. 16 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2008. 12. 18.자로 원고에 대하여 한 진료비부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○정형외과의원을 운영하는 정형외과 전문의로서 2008. 10. 23. 산업재해를 입어 상병명 '우 무릎 대퇴내과 관절연골열상'으로 입원한 근로자 소외1에 대하여 자가연골이식술(이하 "이 사건 수술"이라고 한다)을 시행한 후 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것, 이하 "산재보험법"이라고 한다) 제45조 제1항에 의하여 피고에 대하여 위 수술료, 재료대 및 마취료 등 합계 2,207,000원의 진료비 지급을 청구하였다. 나. 원고의 위와 같은 진료비 지급청구에 대하여 피고는 2008. 12. 18. 산재보험법 제45조 제2항, 같은 법 시행규칙 제29조 제1항, 노동부 고시 제2007-7호 및 보건복지부 고시 제2007-46호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 규정된 슬관절에서의 자가연골이식술 인정기준에 의하면 연골손상의 크기가 1.5㎠ - 4.0㎠가 되어야 진료비 지급대상에 해당하는데, 원고가 한 이 사건 수술은 환자의 연골손상의 크기가 1.0㎠에 불과하여 인정기준외 진료로 판정하여 소외1에 대한 수술료 및 마취료 합계 1,360,050원 부분에 대한 진료비를 삭감하여 지급하지 아니한다는 통지를 하였다 (이하 "이 사건 처분"이라고 한다). 다. 원고는 2009. 1. 19. 이에 불복하여 피고에 대하여 재심사를 청구하였으나, 2009. 6. 25. 재심사청구가 기각되자 같은 날 이 사건 소를 제기하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1호증, 을 제2호증, 을 제6호증의 각 기재 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 수술기록지상에는 이 사건 수술의 수술부위가 l㎠(lcm×lcm)라고 기록되어 있으나, 실제 수술부위는 진료비 지급대상인 1.5㎠(1.25cm×1.25cm) 이상이었으며, 관절경 검사의 특성상 연골손상부위의 크기를 정확하게 측정하기 어려운 점을 감안하면 위 수술기록지상의 수술부위는 착오기재임을 인정할 수 있고, 당시 환자는 수술 시행 후 좋은 예후를 보였음에도 피고가 진료비지급기준을 형식적으로만 판단하여 원고에게 이 사건 처분을 한 것은 위법하다고 주장한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판 단 (1) 구 산재보험법 제45조, 같은 법 시행규칙 제29조의 규정에 의하면, 산재보험 의료기관이 산업재해를 당한 근로자에게 요양을 실시하고 피고에 대하여 그에 소요된 진료비를 청구한 경우 그 지급 여부는 그 진료가 의학적으로 가능한 것인지, 시술 후의 예후가 좋은지 여부에 좌우되는 것이 아니라 진료비 청구명세 중 산재보험 요양급여기준을 위반한 사항이 없는지, 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부에 좌우된다고 할 것이므로, 산재보험 의료기관은 진료비 지급기준 자체가 명백히 잘못 설정된 것이라는 등의 특별한 사정이 없는 한 환자에게 한 시술이 산재보험법령에 의하여 고시된 요양급여 인정기준에 부합하는 경우에만 피고에 대하여 진료비를 청구할 수 있다고 할 것이다. 따라서 원고가 이 사건 수술을 실시한 후 피고에게 해당 진료비를 청구하기 위해서는 앞서 본 법령 및 노동부 고시 제2007-7호 산업재해보상보험 요양급여 산정 기준, 보건복지부 고시 제2007-46호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 자가연골이식술 인정기준에 따라 수술 당시 환자의 연골손상부위가 1.5㎠ - 4.0㎠가 되어야 한다. (2) 그런데 갑 제2호증, 갑 제3호증 을 제4호증, 을 제6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지(이 법원의 전문심리위원 소외2의 의견서는 변론 전체의 취지로 참작한다)에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 소외1에 대한 수술기록지에는 2곳에서 연골손상부위가 'about 1×1cm'라고 기재된 점, ② 피고 소속 자문의는 2008. 12. 17. 피고에 대하여 수술기록지 및 관절경 사진 검토결과 환자의 손상부위가 정도로서 진료비지급대상에 부적합하다는 의견을 제시하였고, 원고의 재심사 청구에 따라 심리한 의사 3명도 모두 이 사건 수술은 진료비 지급기준인 보건복지부 고시 요양급여 적 용기준에 해당하지 아니한다는 의견을 제시한 점[이 법원이 선정한 전문심리위원도 방사선 사진 검토결과 환자의 연골결손부분의 크기는 8cm 정도이고, 원고의 수술장면을 촬영한 비디오 판독에 의하면 수술시에 1개의 연골-골 Plug만을 사용한 점에 비추어 시술부위는 I㎠를 넘지 않을 것으로 보이며, 만일 1.5㎠의 결손이라면 2개의 Plug가 사용되었을 것이라는 취지의 의견을 제시하면서 결론적으로 소외1의 우측 슬관절 부위의 연골손상크기는 10mm×10mm(l㎠)를 넘지 않는다는 의견을 제시하고 있다] 등을 종합하여 보면, 원고는 환자의 연골손상부위의 크기가 산재보험법령이 정한 자가연골 이식수술의 인정기준에 미달함에도 이 사건 수술을 하였다고 봄이 상당하므로, 피고가 원고의 진료비 청구에 대하여 이 부분에 해당하는 진료비를 지급하지 않기로 결정한 이 사건 처분은 적법하다 할 것이다. 3. 결 론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ◼ 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제45조 (진료비의 청구 등) ① 산재보험 의료기관이 제40조제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 "진료비"라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다. ② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 노동부령으로 정한다. ◼ 산업재해보상보험법 시행규칙 제29조(진료비·약제비의 심사 및 지급결정) ①공단은 진료비나 약제비의 청구를 받은 경우에는 다음 각 호의 사항을 심사하여 지급 여부 및 지급 금액을 결정하여야 한다. 1. 청구 명세 중 산재보험 요양급여기준을 위반한 사항이 있는지 여부 2. 진찰·약제·처치·수술이나 그 밖의 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부 ◼ 노동부고시 제2007-7호(2007. 3. 6.) 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제1조 (목적) 이 기준은 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다)에 따른 업무상의 재해를 입은 근로자(이하 "산재근로자"라 한다)에 대한 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정 기준을 정함을 목적으로 한다. 제2조 (요양급여의 범위 및 비용산정) ① 산재근로자에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험 법」제39조 제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험 법」제44조 제1항의 규정에 따라 보건복지부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제15조 제1 항 제3호 및 제2항 제3호에 따른다. 이 경우 보건복지부가족부장관이 고시하는「건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 "행위 및 상대가치점수"라 한다) 및「요양 급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분 의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다. ◼ 보건복지부 고시 제2007-46호(2007. 5. 28.) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 [자가연골이식술 인정기준] 1. 슬관절 다. 연골손상의 크기 : 1.5㎠ 4.0㎠c이하. 끝. 【참조조문】 구 산업재해보상보험법 제45조 산업재해보상보험법 시행규칙 제29조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구합3486 (2009구합3486_대전지방법원)

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산업재해보상보험법 제45조

산업재해보상보험법 시행규칙 제29조

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진료비부지급처분취소 보험급여징수

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산업재해보상보험법 제45조 산업재해보상보험법 시행규칙 제29조

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