대구지방법원 2009.12.31 2009구합1244

【사건명】 진료비부지급처분취소 【원 고】 원고 학교법인 ○○○○ 대구 남구 이하생략 대표자 이사장 원고1 소송대리인 법무법인A 담당변호사 변호사1 외 1인 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 12. 29 【판결선고】 2011. 02. 16 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2008. 9. 29. 원고에 대하여 한 진료비부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고 법인 소속 ○○○○○ ○○○○○(이하 '○○○○○'이라 한다)은 산업재해보상보험법에서 정한 산재보험 의료기관이다. 나. 소외1은 2007. 11. 14. 산업재해로 화상을 입어 상병명 '전신 3도 화상(45%)'으로 산업재해보상보험 요양승인을 받고 2007. 11. 15. ○○○○○에 입원하여 2008. 6. 9.까지 치료를 받았다. 다. ○○○○○은 주치의의 소견에 따라 소외1의 화상범위가 체표면적의 70% 이상이고, 3도 화상의 범위가 체표면적의 40% 이상이라고 판단하여, ○○○○○○ 주식회사로부터 화상환자 치료재료인 자가유래배양피부(Holderm, 이하 '홀로덤'이라 한다) 5㎤짜리 111장 87,024,000원(장당 784,000원) 상당을 공급받은 다음, 2008. 1. 2. 및 같은 달 30. 위 공급받은 홀로덤을 이용하여 피부이식수술을 실시하였다. 라. 원고는 피고에게 소외1에 대한 진료비로서 위 홀로덤 대금 87,024,000원을 포함한 206,846,040원의 진료비 지급을 청구하였으나, 피고는 2008. 9. 29. 원고의 진료비 청구금액 중 119,820,040원만을 지급하기로 결정하면서, 소외1의 경우 산업재해보상보험 요양급여산정기준(2007. 3. 6. 노동부고시 제2007-7호, 이하 '이 사건 고시'라 한다)에서 정한 홀로덤의 인정기준(화상의 범위가 체표면적의 70% 이상이고, 3도 화상의 범위가 40% 이상일 것)에 해당되지 아니한다는 이유로 홀로덤 대금에 해당하는 87,024,000원의 진료비는 지급하지 아니한다는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5호증, 을 제1, 2, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 (1) ○○○○○에서 홀로덤을 사용하여 피부이식수술을 할 당시 소외1의 화상범위가 2도 화상부위는 22%, 3도 화상부위는 48%로 이 사건 고시에서 정한 홀로덤 사용기준을 충족하므로, 이 사건 처분은 위법하다. (2) 설령 소외1의 화상범위가 체표면적 70%에 이르지 않는다고 하더라도, 이 사건 고시 중 홀로덤의 사용기준으로 화상범위가 체표면적 70% 이상일 것을 요구하는 부분은 불명확하여 효력이 없으므로, 3도 화상범위만을 기준으로 하여야 하고, 이 경우 이 상철의 화상범위는 홀로덤 사용기준을 충족하므로, 이 사건 처분은 위법하다. (3) 나아가 예비적 주장으로서, 설령 소외1의 화상범위가 이 사건 고시 중 홀로덤 사용인정기준을 충족하지 아니한다 하더라도, 동종유래배양피부(Kaloderm, 이하 '칼로덤'이라 한다)의 사용인정기준(화상범위가 체표면적의 50% 이상, 3도 화상의 범위가 체표면적의 30% 이상)을 충족하는 이상, 칼로덤을 사용하였더라면 지급받을 수 있었던 진료비 금액 38,756,760원(칼로덤 56㎤짜리 1장당 가격 349,160원 x 111장)은 인정되어야 하므로, 이 사건 처분 중 38,756,760원을 초과하는 부분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 소외1은 2007. 11. 14. 사고 발생 직후, ○○○○○으로 후송되어 응급조치를 받은 다음, ○○○○○○○○병원으로 후송되었다가 ○○○○으로 옮겨 입원치료를 받았고, 2007. 11. 15. ○○○○○ 응급실에 입원하였다. (2) 소외1의 화상범위에 관하여, ○○○○○ 담당의사가 작성한 2007. 11. 14.자 응급환자 진료기록지에는 'Flame burn 2~3° degree, 40%'라고 기재되어 있고, ○○○○○○○○병원 담당의사가 작성한 같은 날 응급의료센터 초진기록지에는 'Flame burn,Deep second to third degree, 약 40% T. B. S. A.1)라고 기재되어 있으며, ○○○○의 같은 날 진료기록지에는 'Flame burn, T. B. S. A total 47.5%(신체 부위별로 면적 비율이 기재되어 있다)', ○○○○ 담당의사가 같은 날 작성한 소견서에는 'flame burn(47% of T. B. S. A., 3rd degree)'라고 각 기재되어 있다. (3) ○○○○○의 2007. 11. 15.자 응급일지에는 머리와 손 부위는 2도 화상, 하반신 부위는 3도 화상으로 표시되어 있고, 화상범위에 관하여 '2~3°, 45%'라고 기재되어 있다. 한편, ○○○○○ 담당의사가 작성한 화상기록지 3장에는 소외1의 화상범위에 관하여 인체 그림에 음영으로 표시되어 있고, 사진도 첨부되어 있는데, 화상범위에 관하여 45%, 57%, 70%라고 각 기재되어 있다(화상기록지의 작성일자가 기재되어 있지 아 니하나, 위 각 화상기록지의 취지에 의하면 시간의 경과에 따라 화상범위가 확대된 것으로 보인다). (4) ○○○○○에서 작성된 2007. 11. 20.자, 2007. 11. 21.자, 2007. 12. 12.자, 2007. 12. 14.자 경과일지, 2007. 12. 12.자, 2008. 1. 2.자, 2008. 1. 30.자, 2008. 3. 4.자, 2008. 4. 4.자 수술기록지에는 화상범위가 각 '2~3°, 70%'로 각 기재되어 있다. (5) 피고 공단 자문의사 3명은 피부이식수술 당시 소외1의 화상범위에 관하여 진료 기록을 검토해 볼 때 소외1의 화상범위는 체표면적 50% 정도에 해당하는 것으로 보여 홀로덤 사용기준에 부합하지 아니한다는 취지로 소견을 밝혔다. (6) 진료기록을 감정한 ○○○○병원 화상외과 소속 외과전문의 소외2은, 통상 화상범 위에 1도 화상의 경우는 포함되지 아니한다고 하면서, 진료기록에 첨부된 사진으로는 2008. 1. 2.경 피부이식수술 당시 화상범위가 전체 체표면적 중 몇 %인지 정확한 평가가 어렵고, 진료기록에 의하여 판단하여 보면, ○○○○○에서 진료를 시작한 시점은 수상(受傷) 후 24시간이 경과한 이후로 환부의 경계가 비교적 뚜렷해지는 시기인데, 이후 환부가 57%, 70%로 20% 이상 늘어나는 것은 이해하기 어렵고, 초기 3일 이내 환부 측정에 오류가 있을 경우 범위가 늘어날 수 있다 하더라도 오차가 너무 크므로, 이상 철의 경우 화상범위가 60% 초과하기는 매우 어렵다고 보이며, 그 내용이 유사한 ○○ 병원과 ○○○○○의 화상범위에 대한 각 기록지에 비추어 보면 소외1의 화상범위는 체표면적의 45~50%에 해당하는 것으로 판단된다는 취지로 의견을 회신하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 5호증, 을 제2 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원(화상외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 (1) 소외1의 화상범위가 이 사건 고시에서 정한 홀로덤 사용인정기준을 충족하는지 여부 (가) 먼저, 이 사건 고시에서 홀로덤 사용인정기준으로 화상범위가 체표면적 70% 이상일 것으로 요구하고 있는 부분이 명확하지 아니하여 그 효력이 없는 것인지 여부에 관하여 본다. 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 개정되기 전의 것) 제17조 제1항 및 이 사건 고시는 그 성질 및 내용으로 보아 재량준칙 내지 행정청 내부의 사무처리준칙에 해당하는 것으로 법원이나 일반국민을 기속하는 효력이 없는 것이지만, 재량준칙이나 행정청 내부의 사무처리준칙의 경우 그 기준이 객관적으로 합리성을 결여한 것이라는 등의 사정이 없는 한 이를 존중함이 원칙이다. 특히, 이 사건 고시와 같은 요양급여산정기준의 경우는 한정된 재원으로 운영되고 있는 산업재해보상보험제도의 운영 특성상 일정한 기준을 정할 것이 불가피하게 요구되는 측면이 있고, 따라서 그 기준의 설정이 현저히 부당하다거나 객관적으로 합리성을 결여하고 있다고 명백히 인정되지 아니하는 이상 존중되어야 할 필요성이 있다. 이 사건의 경우, 이 사건 고시가 화상치료재료인 홀로덤의 사용인정기준으로 화상범위가 체표면적의 70% 이상일 것을 요구하고 있는 것은, 자가유래배양피부인 홀로덤의 가격이 56㎠ 짜리 1장당 784,000원에 이르는 고가라는 점, 체표면적의 70% 이상일 것을 요구하는 화상범위에는 1도 화상은 포함되지 아니하고 있어 요건에 해당하는지 여부가 비교적 명백하다고 보이는 점 등에 비추어 보면, 그 기준이 부당하다거나 합리성을 결여한 것이라고 단정하기 어렵고, 따라서 산재보험의료기관이 환자에게 사용한 홀로덤 대금을 진료비(요양급여비용)로서 청구하기 위해서는 이 사건 고시에서 정한 산정기준에 부합하여야 함이 원칙이라 할 것이다(화상환자들이 겪는 고통이나 후유증 이 매우 심각하다는 점, 동종유래배양피부보다 자가유래배양피부가 더욱 효율적인 치료재료로서 치료의 예후가 좋다는 점 등을 고려하면, 이 사건 고시에서 정한 홀로덤 사용인정기준이 너무 엄격하다고 보이기도 하지만 이는 산재보험의 재정확충 등을 통하여 입법적 내지 정책적인 차원에서 해결되거나 치료재료의 연구개발을 통한 단가 인하 등 다른 방법으로 해결되어야 할 것으로 보인다. 이 사건 고시는 2008. 12. 31. 개정되었는데, 홀로덤 사용인정기준에 관하여 화상범위가 체표면적의 60%, 3도 화상범위가 체표면적의 30% 이상일 것으로 완화되었다). (나) 다음으로, 소외1의 화상범위가 홀로덤을 사용하여 피부이식수술을 한 당시 이 사건 고시에서 정한 기준인 화상범위가 체표면적의 70% 이상, 3도 화상의 범위가 체 표면적의 40% 이상인 경우에 해당하는지 여부에 관하여 본다. 살피건대, 위 인정사실에 의하면, 소외1의 화상범위(1도 화상을 제외한 2도 이상 화상의 범위)가 체표면적의 70% 이상에 해당하는 것으로는 보기 어렵고, 이에 부합하는 듯한 ○○○○○에서 작성된 일부 화상기록지, 일부 경과일지, 각 수술기록지의 각 기재는 믿기 어려우며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. (다) 따라서 소외1의 화상범위가 이 사건 고시에서 정한 홀로덤 사용인정기준을 충족한다는 원고의 주장은 이유 없다. (2) 원고의 예비적 주장에 관한 판단 원고는, 소외1의 화상범위가 홀로덤 사용인정기준에 해당하지 않는다 하더라도 칼로덤 사용인정기준에 해당하므로 최소한 칼로덤을 사용하였다면 지급받을 수 있었던 진료비(요양급여비용)는 인정되어야 한다는 취지로 주장하나, 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제45조는 산재보험 의료기관이 제40조 제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(진료비)을 피고 공단에 청구할 수 있도록 정하고 있는바, 여기에서 산재보험 의료기관이 피고 공단에 청구할 수 있는 요양급여비용(진료비)이라 함은 실제로 요양을 실시한 경우의 비용을 의미하는 것으로 산재보험 의료기관이 실시한 요양이 요양급여산정기준에 해당되지 아니하는 경우 가정적으로 다른 요양방법을 선택하였더라면 받을 수 있는 비용까지 포함되는 것으로 해석 할 수는 없다. 따라서 원고의 이 부분 예비적 주장 역시 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제1조(목적) 이 법은 산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 한다. 제40조(요양급여, 2010. 6. 4. 법률 제10339호로 개정되기 전의 것) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. 제45조(진료비의 청구 등, 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) ① 산재보험 의료기관이 제40조 제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 “진료비”라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다. ② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 노동부령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제17조(요양급여의 범위 및 비용, 2008 7. 1. 노동부령 제304호로 개정되기 전의 것) ① 법 제40조 제5항의 규정에 의하여 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」과 「국민건강보험법」제42조 제4항의 규정에 의하여 보건복지 가족부장관이 고시하는 요양급여비용의 내역에 의한다. 다만. 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 동 기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 아니하다고 인정되는 경우, 동 기준에서 정하고 있지 아니한 사항의 경우 또는 보험재정에 상당한 부담을 초래하여 보험재정의 건전성을 해할 우려가 있다고 인정되는 경우에는 노동부장관이 법 제6조의 규정에 의한 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 고시하는 산업재해보상보험요양비산정기준(이하 "요양비산정기준"이라 한다)에 의한다. 제27조(진료비의 청구) 산재보험 의료기관이 법 제45조 제1항에 따른 진료비(이하 "진료비"라 한다)를 청구하는 경우에는 다음 각 호의 서류를 첨부하여야 한다. 1. 개인별 진료비 명세서 2. 「의료법 시행규칙」 제12조에 따른 처방전(고용·산재정보통신망 또는 정보통신망으로 청구하는 경우에는 처방전의 내용을 입력한 것으로 갈음할 수 있다) 제29조(진료비 약제비의 심사 및 지급결정) ① 공단은 진료비나 약제비의 청구를 받은 경우에는 다음 각 호의 사항을 심사하여 지급 여부 및 지급 금액을 결정하여야 한다. 1. 청구 명세 중 산재보험 요양급여기준을 위반한 사항이 있는지 여부 2. 진찰·약제·처치·수술이나 그 밖의 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부 ② 제1항에 따른 지급결정은 진료비나 약제비의 청구를 받은 날부터 40일 이내에 하여야 한다. 다만, 고용 산재정보통신망이나 정보통신망으로 청구한 경우에는 10일 이내에 지급결정을 하여야 한다. ③ 공단은 제2항 단서에 따라 10일 이내에 지급결정을 할 수 없는 경우에는 산재보험 의료기관 또는 약국이 청구한 진료비나 약제비의 100분의 85에 해당하는 금액을 미리 지급한 후 제1항에 따른 심사가 끝나면 그 결과에 따라 정산할 수 있다. ④ 공단은 진료비나 약제비의 지급결정을 현 경우에는 그 내용을 해당 산재보험 의료기관 또는 약국에 알려야 한다. ■ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2007. 3. 6. 노동부고시 제2007-7호) 제2조 (요양급여의 범위 및 비용산정) ① 산재환자에 대한 요양급여의 범위는「국민건강보험법」제39조 제2항 및 제3항의 규정에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」 제44조 제1항의 규정에 따라 보건복지부령이 정한 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조 제1항 제3호 및 제2항 제3호의 규정에 따른다. 이 경우 보건복지 부장관이 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재환자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다. 제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 등) ① 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항 중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 별표와 같다. 이 경우 요양급여의 비용은 별표에서 정한 금액의 범위에서 산재요양담당의료기관이나 산재환자가 구입한 가격 또는 실제 소요된 금액으로 하되, 보건복지부장관이 고시하는 행위 및 상대가치점수 중 점수당 단가가 변동된 경우에는 그 증감율만큼 별표에서 정한 요양급여(약제, 치료 재료, 재활보조기구 및 이송료는 제외한다)의 금액을 조정하여 적용한다. ② 별표에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정기준이 국민건강보험 관련규정의 개정으로 새로이 국민건강보험의 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 포함되는 경우에는 그날부터 국민건강보험 관련규정에 따른다. ③ 산재환자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용 중 산재환자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에는 근로복지공단 이사장이 노동부장관의 승인을 받아 인정할 수 있다. 별표 제9절 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료 [산정지침] 1. 화상환자에게 피부이식 또는 드레싱용으로 사용하는 약제 및 치료재료는 동일부위에 1회에 한하여 인정한다. 2. 자가유래 배양피부(Holoderm)는 급성기 화상환자로서 화상의 범위가 체표면적의 70% 이상이고 3도 화상의 범위가 체표면적의 40% 이상인 경우에 인정하되, 창상치유를 위한 드레싱용으로는 인정하지 않는다. 3. 동종유래 배양피부(Kaloderm)는 급성기 화상환자로서 화상의 범위가 체표면적의 50% 이상이고 3도 화상의 범위가 체표면적의 30% 이상인 경우에 인정하되, 장상치유를 위한 드레싱용으로는 인정하지 않는다. 4. 동종피부(GPS, Human Cryopreserved Tissue)는 급성기 화상환자로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 인정하되, 그물 비율(Mesh ratio)이 1 : 3 이상인 경우로 한정한다. 가. 3도 화상의 창상면이 연속되어 100% 이상인 경우 나. 화상의 범위가 체표면적의 50% 이상이고 심부 2도 화상이 30% 이상인 경우 [제품의 종류 및 금액 등]

분류번호	분류	규격	단위	금액(원)	회사명
더-1	Holoderm	56㎠	1장	784,000	○○○○○○(주)
더-2	Kaloderm	56㎠	1장	349,160	○○○○○○(주)
더-3	GPS	1㎠	1매	3,000	○○○○○○○
더-4	Human Cryo preserved Tissue	1㎠	1매	5,000	(주)○○○○○

끝. 각주내용 1) Total Body Surface Area 【참조조문】 산업재해보상보험법 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제17조 구 산업재해보상보험법 제45조 구 산업재해보상보험법 제40조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구합1244 (2009구합1244_대구지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제40조 제45조

산업재해보상보험법 시행규칙 제17조

[ 사건명 태그]

진료비부지급처분취소 보험급여징수

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 시행규칙 제17조 산업재해보상보험법 제45조 산업재해보상보험법 제40조

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