서울행정법원 2009.12.31 2009구단12115

【사건명】 진료계획서불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 03. 23 【판결선고】 2010. 04. 06 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 7. 1. 원고에 대하여 한 진료계획서 불승인결정을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 소외 주식회사 ○○○○○○의 생산직 사원으로 근무하면서 고등어 손질 작업을 하여 오던 중, 2006. 5. 19.경 ○○○○병원에서 '양측성 수근관 증후군'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받았다. 나. 그 후 원고는 피고로부터 이 사건 상병에 대한 요양승인 및 요양연기승인을 받아 2006. 5. 19.부터 2007. 2. 15.까지 치료를 받았다. 다. 원고는 2009. 5. 11.경 피고에게, 추가 진료기간을 2007. 2. 16.부터 2008. 7. 4.까지(이하 '이 사건 진료기간'이라 한다)로 하여 요양연기신청을 하였다. 라. 이에 피고는 2009. 7. 1. 원고에게, 원고가 2007. 2. 15. 이전에 이미 이 사건 상병에 대하여 충분한 치료를 받아 그 증상이 고정되었으므로 이 사건 진료기간에 추가로 치료를 받아야 할 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 위 요양연기신청을 불승인하는 취지로 진료계획서 불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 갑 제13호증의 1 내지 6, 갑 제가, 25호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2007. 2. 16. 이후에도 이 사건 상병으로 인한 증상으로 취업을 하지 못하고 계속 치료를 받았으므로, 이 사건 상병의 증상이 2007. 2. 15. 현재 고정되었다고 할 수 없는 데도, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 ◆ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실되거나 감소된 상태를 말한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료 기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한 지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ◆ 산업재해보상보험법시행령 제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(전원) 4. 그 밖의 진료계획 변경 다. 인정사실 (1) 원고의 치료 내역 (가) 원고는 2005. 6. 11.부터 2007. 2. 10.까지 사이에 수 회에 걸쳐 안동시 소재 ○○○○한의원에서 상지마목(수근관증후군)으로 침구치료, 물리요법 등의 치료를 받았다. (나) 원고는 2006. 5. 25. 이 사건 상병으로 ○○○○병원에 입원하여 수근관 감압수술을 받고 2006. 6. 1.까지 입원치료를 받았고, 그 후 2006. 6. 2.부터 2006. 8. 14.까지 사이에 수 회에 걸쳐 주사자극치료, 약물치료 등을 받았다. 원고는 2006. 12. 27., 2007. 2. 28. 및 2007. 6. 5. 소견서 등을 발급받기 위하여 위 병원을 내원하였고, 2007. 3. 27., 2007. 6. 1., 2007. 6. 4. 및 2007. 6. 9. 위 병원에서 물리치료를 받았으며, 2007. 6. 11. 및 2008. 4. 29. 근전도검사를 받았다. (다) 원고는 2006. 8. 8. 부터 2006. 8. 11.까지, 2006. 8. 14., 2007. 6. 4. 및 2007. 6. 9. ○○정형외과에서 '손목의 주위관절염'으로 각 치료를 받았다. (2) 의학적 견해 (가) 수근관 증후군이란 손목의 수근관(손가락을 구부리는 힘줄과 신경이 지나가는 고랑)에서 신경이 눌려 손이 저리고 시리며 아프고 힘이 빠지는 증상으로, 칼질이나 망치질 등 손가락을 반복적으로 사용하는 경우에 많이 발생하며, 그 치료방법으로는 안정, 소염제, 주사, 운동 내지 외과적 수술 등이 있는 것으로 알려져 있다. (나) ○○대학교 ○○병원의 진료기록 감정의 수근관 증후군은 비수술적 치료를 하는 경우에 10개월 정도면 대부분 증상이 호전되고 호전이 없는 경우 수술(수근관 감압술)을 하는데, 처음부터 수술한 경우에는 더 빠른 기간에 회복되므로 통상 요양기간이 1년을 넘지 않는다. 손목주위 관절염은 수근관 증후군과는 다른 질환이다. [인정근거] 갑 제2, 7, 11, 27, 28호증, 갑 제4호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대 학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과 및 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결사유에 해당한다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 위에서 본 바에 의하면, ① 이 사건 상병은 비수술적 치료를 하는 경우에도 그 치료 기간으로 10개월 정도면 충분하고, 통상 수술을 하는 경우가 수술을 하지 않고 치료를 하는 경우보다 그 회복기간이 빠르다고 할 수 있는데, 원고가 이 사건 상병으로 진단 받은 직후인 2006. 5. 25. 위와 같이 수술을 받고 그로부터 2007. 2. 15.까지 약 9개월 정도 치료를 받았으므로, 원고가 이 사건 상병의 치료를 위하여 충분히 요양을 하였다고 할 수 있고, ② 원고가 이 사건 진료기간에 위와 같이 병원을 몇 차례 내원하였다고는 하지만, 이는 이 사건 상병의 증상을 호전시키기 위한 것이라기보다는 단지 소견서를 발급 내지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료를 받기 위한 것이거나 이 사건 상병이 아닌 다른 질병의 치료를 위한 것이라고 할 수 있으므로, 설사 원고에게 이 사건 상병으로 인한 통증 등이 잔존하고 있다고 하더라도 2007. 2. 15. 현재 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하고, 원고가 제출한 증거만으로는 계속적 치료를 통하여 이 사건 상병의 증상 호전을 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하며 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다. 따라서 피고가 이 사건 상병의 증상이 2007. 2. 15. 고정된 것으로 보아 그 이후에는 그 증상을 호전시키기 위한 치료의 필요성이 없음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제41조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 시행령 제43조 산업재해보상보험법 제48조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구단12115 (2009구단12115_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조 제43조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제48조 제51조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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