울산지방법원 2008.12.31 2008구합741

【사건명】 진료제한처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 울산 남구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2009. 07. 22 【판결선고】 2009. 08. 12 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2008. 3. 10. 원고에 대하여 한 진료제한 6개월 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 울산 남구 이하생략에서 '○○병원'(이하 '원고 병원'이라 한다)을 개설하여 운영하는 자로서, 위 병원은 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당 의료기관으로 지정받은 병원이다. 나. 피고는 2007. 4. 11.부터 같은 해 8. 3.까지 원고 병원의 2003. 11. 11.부터 2006. 11. 8.까지의 진료비 청구분에 대하여 조사를 실시한 결과, 원고 병원이 ① 통원환자의 경우 의사의 진찰행위 없이 물리치료만 받은 경우, 기본(재진) 진찰료 소정의 50%만을 산정하여야 함에도 재진 진찰료 100%를 산정하여 합계 34,347,140원 상당의 진찰료를, ② 연속하여 24시간 이상을 초과하여 외박한 경우, 입원료 소정점수의 35%를 산정하여야 함에도 입원료 소정점수 100%를 산정하여 합계 76,740원 상당의 입원료를, ③ 약사 아닌 간호사가 조제한 행위에 대하여 조제행위료를 청구하거나 실제 제공하지 않은 약제(파스재제)를 제공한 것으로 하여 합계 16,177,120원 상당의 투약 및 조제료를, ④ 실제 투여하지 않은 주사제(수액제 포함)를 투여한 것으로 하여 합계 32,718,050원 상당의 주사료를, ⑤ 실제 시행하지 않은 견인치료 및 단순운동을 시행한 것으로 하여 합계 3,807,750원 상당의 이학요법료를, ⑥ 의사 아닌 간호조무사가 시행한 처치행위(캐스트 및 부목)에 대하여 처치료를 청구하거나 실제 시행하지 않은 단순처치를 시행한 것으로 하여 합계 2,803,730원 상당의 처치 및 수술료를, ⑦ 외출·외박 및 부재기간 동안 실제 제공하지 않은 식대를 제공한 것으로 하여 합계 677,750원 상당의 식대 를 청구하는 등 합계 90,608,280원 상당의 진료비를 허위 부정청구하였고, 그 과정에서 별지 허위청구내역 기재와 같이 진료비 1회 청구액 중 허위 부정청구금액이 200만 원 이상인 경우가 총 20회 있었음을 이유로, 피고의 요양업무처리규정 제8조 제1항을 적용하여, 2008. 3. 10. 원고에게 2008. 3. 24.부터 2008. 9. 23.까지 6월간 진료제한 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실 및 갑 제1호증의 1, 3, 4, 갑 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 (1) 처분사유의 부존재 피고가 주장하는 허위·부정청구는 그 대부분이 진료비 담당직원의 업무미숙으로 인한 착오에 의한 청구에 불과한 것으로서 원고에게는 요양업무처리규정 위반에 대한 고의가 없었는 바, 결국 처분사유가 인정되지 아니함에도 불구하고 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. (2) 재량권의 일탈·남용 가사 그렇지 않다 하더라도, 원고에게 허위 부정·청구에 대한 인식이 없거나 미약했던 점, 그 밖에 원고 병원의 규모, 진료제한에 따른 불이익의 중대성 등을 참작하면, 이 사건 처분은 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 남용하거나 그 한계를 일탈한 위법이 있다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 실사대상기간 중 원고 병원의 요양급여 청구내역 (가) 원고는 환자 소외6(통원기간 : 2004. 4. 1.부터 2005. 5. 31.까지)의 경우, 2005. 4. 5., 2005. 4. 15., 2005. 5. 5.경 작성된 진료기록지에 의하면 의사 진찰 없이 물리치료만 실시한 것으로 기재되어 있어 기본(재진) 진찰료 소정점수 50%를 산정하여야 함에도, 재진료 소정점수 100%에다 기본(재진) 진찰료 소정점수 30%를 가산하여 청구하는 등 진찰료 1,068건에 관하여 합계 34,347,140원을 초과청구하였다. (나) 원고는 환자인 소외1(2004. 1. 9.부터 2004. 4. 28.까지)의 경우, 외출 및 외박대장에 의하면 2004. 4. 24. 15:00경부터 2004. 4. 25. 21:00경까지 24시간을 초과하여 외박한 것으로 기재되어 입원료 소정점수 35%를 산정하여야 함에도, 입원료 소정 점수 100%를 청구하는 등 입원료 3건에 관하여 합계 76,740원을 초과청구하였다. (다) 원고 병원에는 약사 1명이 근무하는 것으로 신고만 되어 있을 뿐 실제 약 조제행위는 주사실에서 근무하는 간호사가 담당하였음에도, 원고는 약사가 조제행위를 한 것으로 하여 조제료, 복약지도료 973건에 관하여 합계 15,148,620원을 청구하였다. 또한, 원고는 환자 소외2(입원기간 : 2003. 11. 1.부터 2003. 11. 26.까지)에게 실제 제공하지 않은 파스제재인 트라스트패취 21개를 제공한 것처럼 청구하는 등 투약료 60건에 관하여 합계 1,028,500원을 청구하였다. (라) 원고는 환자 소외3(입원기간 : 2005. 8. 8.부터 2005. 9. 16.까지)에게 주사제 디크놀주를 1일 2회씩 7일간 14회 투여하였음에도, 75회 투여한 것처럼 청구하는 등 주사료 및 피하근육주사 수기료 1,165건에 관하여 합계 32,718,050원을 청구하였다. (마) 원고 병원은 입원환자의 경우, 견인치료는 1일 1회 실시하고 단순운동치료는 환자 스스로 시행하게 하였음에도, 견인치료는 1일 2회, 단순운동치료는 1일 1회 실시한 것처럼 청구하는 등 이학요법료 81건에 관하여 합계 3,807,750원을 청구하였다. (바) 원고 병원에서 실제 캐스트 및 부목에 대한 처치행위는 간호조무사가 담당하였음에도, 원고는 의사가 위와 같은 처치행위를 한 것으로 청구하거나, 환자 소외3 (입원기간 : 2005. 8. 8.부터 2005. 9. 16.까지)에게 단순처치인 드레싱을 3회 실시하였음에도, 5회 실시한 것처럼 청구하는 등 처치료 134건에 관하여 합계 2,803,730원을 청구하였다. (사) 원고는 환자 소외4(입원기간 : 2006. 4. 28.부터 2006. 5. 28.까지, 재입원 기간 : 2006. 9. 18.부터 2006. 10. 28.까지)의 경우, 식수현황표에 의하면 입원기간 동안 15식, 재입원기간 동안 59식을 제공하지 않은 것으로 기재되어 있음에도, 모두 제공한 것처럼 청구하는 등 식대 12건에 관하여 합계 677,750원을 청구하였다. (2) 그 밖의 사정 (가) 피고는 원고의 위와 같은 진료비청구행위와 관련하여 원고 병원의 직원인 소외 소외5을 사기혐의로 고소하였고, 이에 대해 oo지방검찰청은 2008. 7. 30. 위 소외5의 편취범의를 인정할만한 증거가 불충분하다는 이유로 혐의없음 처분을 하였다. (나) 원고 병원은 2007. 8. 3. 현재 병실 38개, 병상 150개를 가지고 있고, 원고 병원에서 치료 중인 산업재해환자는 12명으로 모두 통원환자이다. (다) 한편, 원고는 이 사건 처분 이전에도 2001. 12. 19.과 2005. 4. 21., 2005. 5. 4., 2007. 3. 16. 등 모두 4회에 걸쳐 피고로부터 요양업무처리규정에 따른 경고를 받았다. [인정근거] 갑 제4호증, 갑 제5호증의 1 내지 6, 제1, 2, 3, 5호증, 을 제4호증의 1 내지 5의 각 기재, 변론 전체의 취지 다. 판단 (1) 처분사유 부존재 주장에 관한 판단 (가) 살피건대, 앞서 본 바와 같이 원고는 의사의 진찰행위 없이 물리치료만 받은 통원환자에게는 기본(재진) 진찰료 소정점수의 50%만을 산정하여야 함에도 재진료 소정점수 100%에다 기본(재진) 진찰료 소정점수 30%를 가산하여 산정하고, 24시간을 초과하여 외박한 환자에 대하여 24시간을 초과한 일수에 관해 입원료 소정점수를 100%로 산정하였으며, 실제 시행하지 않은 파스제재 제공·주사·물리치료·처치를 마치 시행한 것처럼 하거나 환자들의 식사 회수를 허위로 기재하여 투약료·주사료·이학요법료·처치료·식대를 청구하여 지급 받았는바, 이러한 원고의 행위는 요양업무 처리규정 제8조 제1항 관련 [별표 1] 의료기관제한처분기준 제7호에서 정한 '허위·부정청구'에 해당한다. 또한, 의료법, 약사법에 따라 의료행위는 자격 있는 의료인이 행하여야 함에도, 앞서 본 바와 같이 원고는 무자격자인 간호조무사에게 조제행위와 처치행위를 하게 하였는바, 이와 같은 무자격자에 의한 의료행위는 요양급여의 대상이 되지 않는다고 봄이 상당하므로, 원고가 이에 대한 조제료·복약지도료·처치료를 청구하여 지급받은 행위 역시 '허위·부정청구'에 해당한다. (나) 더욱이 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있는 바(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조), 원고의 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유를 인정할 만한 증거가 없는 이상, 가사 원고의 주장과 같이 원고가 진료비 허위·부정청구 등의 사실을 미처 알지 못하였다 하더라도 요양업무처리규정 위반이 아니라고는 할 수 없다. (다) 따라서, 원고의 이 부분 주장은 어느 모로 보나 이유 없다. (2) 재량권 일탈·남용 주장에 관한 판단 살피건대, 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유인 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교 형량하여 판단하여야 하는 바, ① 원고가 과거에도 요양급여처리규정 위배를 이유로 수회에 걸쳐 경고를 받았음에도 다시 같은 유형의 위반행위를 반복하여 저지른 점, ② 앞서 본 원고 병원의 영업형태, 규모 등에 비추어 산업재해환자가 주된 고객이라고 보기 어려워 이 사건 처분으로 인하여 원고가 입게 될 불이익이 크다거나 산업재해환자들이 그 이용에 있어 큰 불편을 겪게 된다고 보기 어려운 점, ③ 반면 산업재해보상보험법 요양담당 의료기관들의 운영을 엄정하게 관리함으로써 산업재해보상보험 재정의 건전화를 도모하는 등의 공공의 이익이 큰 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 주장하는 사유를 고려하더라도, 이 사건 처분은 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였다고 보기 어려우므로, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관련 법령】 ■ 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부 개정되기 전의 것) 제37조 (요양급여) ② 요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관 에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. 부칙 제7조 (다른 법령과의 관계) 이 법 시행 당시 다른 법령에서 종전의「산업재해보상보험법」 또는 그 규정을 인용한 경우에 이 법 가운데 그에 해당하는 규정이 있으면 종전의 규정을 갈음하여 이 법 또는 이 법의 해당 규정을 인용한 것으로 본다. ■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전부 개정되기 전의 것) 제28조(의료기관의 지정) ① 법 제40조 제2항의 규정에 의하여 공단이 지정할 수 있는 의료기관은 다음 각 호와 같다. 1. 「의료법」 제3조의 규정에 의한 종합병원·병원·의원·치과병원·한방병원·한의원 및 요양병원 ② 제1항의 규정에 의한 의료기관의 지정요건, 지정절자, 지정의 취소 등에 관하여 필요한 사항은 공단규정으로 정한다. ③ 공단은 의료기관을 지정하거나 그 지정을 취소한 때에는 공단규정이 정하는 바에 의하여 이를 공고하여야 한다. ■ 요양업무처리규정 제8조(지정취소 등) ① 지사장은 의료기관이 별표1에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 진료를 제한하는 조치를 취한다. [별표 1] 의료기관제한처분기준(제8조 제1항 관련)

제한사유	제한
7. 진료비 1회 청구액 중 허위·부정청구금액이 200만 원 이상인 경우. 다만, 허위·부정청구금액이 당해 진료비 청구금액의 100분의 1 미만인 경우 제외한다.	진료제한 6월

■ 약사법 제23조(의약품 조제) ① 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허 범위에서 의약품을 조제하여야 한다. 다만, 약학을 전공하는 대학의 학생은 보건복지가족부령으로 정하는 범위에서 의약품을 조제할 수 있다. ■ 의료법 제2조(의료인) ① 이 법에서 "의료인"이란 보건복지가족부장관의 면허를 받은 의사치과의사 한의사조산사 및 간호사를 말한다. 제27조 (무면허 의료행위 등 금지) ② 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 보건복지부령으로 정하는 범위에서 의료행위를 할 수 있다. 1. 외국의 의료인 면허를 가진 자로서 일정 기간 국내에 체류하는 자 2. 의과대학, 치과대학, 한의과대학, 종합병원 또는 외국 의료원조기관의 의료봉사 또는 연구 및 시범사업을 위하여 의료행위를 하는 자 3. 의학·치과의학·한방의학 또는 간호학을 전공하는 학교의 학생. 끝. 【허위청구내역】

연번	해당연도	접수번호	허위·부정청구금액(원)
총계			90,608,280
1	2004	3000-2003-0187258	2,857,080
2		3000-2004-0006569	3,926,520
3		3000-2004-0026632	3,797,410
4		3000-2004-0064389	3,538,000
5		3000-2004-0084183	3,269,740
6		3000-2004-0098203	3,656,200
7		3000-2004-0113471	2,678,210
8		3000-2004-0125676	3,391,220
9		3000-2004-0140888	3,413,890
10		3000-2004-0155051	3,374,380
11		3000-2004-0167580	4,087,900
12		3000-2004-0180290	3,775,130
13	2005	3000-2004-0194694	4,544,520
14		3000-2005-0007916	6,999,140
15		3000-2005-0033453	5,051,580
16		3000-2005-0051459	3,199,540
17		3000-2005-0075794	4,246,560
18		3000-2005-0086507	2,932,790
19		3000-2005-0095398	3,833,390
20		3000-2005-0106911	1,907,980
21		3000-2005-0118630	2,140,110
22		3000-2005-9901658	1,846,990
23		3000-2005-9901684	217,190
24		3000-2005-9902060	967,410
25		3000-2005-9902061	208,280
26		3000-2005-9902335	46,380
27		3000-2005-9902336	1,029,860
28		3000-2005-9902823	35,220
29		3000-2005-9902824	793,440
30		3000-2006-9900329	44,310
31	2006	3000-2006-9900330	12,170
32		3000-2006-9900978	36,480
33		3000-2006-9900984	962,870
34		3000-2006-9901412	707,790
35		3000-2006-9902247	994,750
36		3000-2006-9902284	21,360
37		3000-2006-9902858	1,419,450
38		3000-2006-9902859	6,080
39		3000-2006-9902860	4,310
40		3000-2006-9903546	1,861,800
41		3000-2006-9903547	35,880
42		3000-2006-9904503	637,190
43		3000-2006-9904506	58,940
44		3000-2006-9905385	16,970
45		3000-2006-9905386	504,670
46		3000-2006-990651	17,160
47		3000-2006-9906521	15,340
48		3000-2006-9906522	322,640
49		3000-2006-9907496	375,340
50		3000-2006-9907497	51,580
51		3000-2006-9907498	9,260
52		3000-2006-9908700	607,420
53		3000-2006-9908701	118,460