춘천지방법원 2008.12.31 2008구합1762

【사건명】 진료제한처분취소 【원 고】 원고 원고1 (이하생략) ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 04. 15 【판결선고】 2010. 05. 13 【주문】 1. 피고가 2008. 11. 25. 원고에 대하여 한 2009. 1. 1.부터 2009. 4. 30.까지 4개월간 진료제한처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 마취과 전문의로서 ○○시 이하생략에서 산업재해보상보험법(2010. 1. 27. 법률 제9988호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항에서 정한 산재보험 의료기관인 ○○○○의원을 운영하여 왔다. 나. 피고는 2008. 10. 21.부터 2008. 10. 24.까지 사이에 ○○○○의원에 대한 2007. 4.부터 2008. 10. 20.까지의 진료비에 대하여 현지조사를 한 결과, 원고가 2008. 7. 1. 이후 피고로부터 69,068,110원의 진료비를 지급받았는데 그 중 ① 방사선 촬영 후 판독소견 없이 영상진단료 청구, ② 일부 환자에 대하여 무자격자인 간호조무사가 심전도 실시 후 청구, ③ 2008. 6. 21.부터 2008. 10. 16.까지 사이에 타 의료기관의 물리치료실 공동이용 후 청구로 인하여 합계 4,414,120원의 진료비를 피고로부터 부당하게 지급받았으므로, 이에 따르면 월평균 부당금액은 1,103,530원, 부당비율은 6.4%에 이른다고 판단하고, 2008. 11. 25. 청문절차를 실시한 다음 원고에게 산업재해보상보험법 제43조 제4항 제1호의 사유가 발생하였음을 이유로 2008. 11. 25. 원고에게 진료제한 4개월의 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제3 내지 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 처분은 다음과 같은 사유로 위법하다. (1) 원고는 ○○○○의원 물리치료실 위층 식당 바닥에서 누수가 되어 물리치료실을 사용하기 어렵게 되어 바로 옆에 있는 ○○○ 신경외과에 협조를 구하여 2008. 6. 21.부터 2008. 10. 16.까지 사이에 일시적으로 ○○○ 신경외과의 물리치료실을 이용하게 된 것인바, 의료법 제39조에 의하면 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있으므로, 위와 같이 원고가 일시적으로 ○○○ 신경외과의 물리치료실을 공동이용하였다고 하여 그 진료비를 부당청구하였다고 볼 수는 없다. (2) 이 사건 처분의 근거인 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 2] 제2항에 의하면 월평균 부당금액은 피고가 ○○○○의원에 대한 조사를 개시한 2008. 10. 21.부터 3년전을 기산일로 삼아 계산되어야 함에도 피고는 조사대상 기간의 기산일을 2008. 7. 1.로 정하여 계산하였다. (3) 원고가 ○○○ 신경외과의 물리치료실을 공동이용하게 된 경위, 원고가 기존에 진료비 부당청구로 불이익처분을 받은 전력이 없는 점 등을 고려하여 보면, 이 사건 처분은 그 재량권을 일탈남용한 위법이 있다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 을 제3호증의 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, 원고는 피고로부터, 2007. 4.부터 2008. 1. 31.까지는 175,735,140원, 2008. 2. 1.부터 2008. 6. 30.까지는 83,669,470원, 2008. 7. 1.부터 2008. 10.까지는 69,068,110원 총 합계 328,472,720원의 진료비를 지급받은 사실이 인정된다. 한편, 산업재해보상보험법 제43조 제4항 제1호는 피고는, 산재보험 의료기관이 요양급여의 산정 기준을 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있다고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 시행규칙 (2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) [별표 2] 제2의 나. 1)항은 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 개선명령부터 진료제한 7개월까지의 처분을 할 수 있도록 규정하고 있으며, 위 별표 제2의 가.항 및 나.항 비고에 의하면, 위에서 말하는 "월평균 부당금액"은 조사대상 기간(현지조사 개시일 전 3년 동안을 말한다) 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 중 산업재해보상보험법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액을 그 기간의 월수로 나눈 금액이고, "부당비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 산업재해보상보험법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액이다. 또한, 산업재해보상보험법 시행규칙 부칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호)은 위 시행규칙 제25조 및 제26조의 개정규정은 위 시행규칙 시행 후 산재보험 의료기관이 한 위반행위부터 적용한다고 규정하고 있다. 그렇다면, 피고의 주장대로 원고가 2008. 7. 1.부터 2008. 10.까지 사이에 ① 방사선 촬영 후 판독소견 없이 영상진단료 청구, ② 일부 환자에 대하여 무자격자인 간호조무사가 심전도 실시 후 청구, ③ 2008. 6. 21.부터 2008. 10. 16.까지 사이에 타 의료기관의 물리치료실 공동이용 후 청구로 인하여 합계 4,414,120원의 진료비를 피고로부터 부당하게 지급받았다고 하더라도, 원고에 관한 월평균 부당금액은 122,614원(4,414,120원/36개월, 원 미만 버림, 원고는 4,414,120원을 2008. 7. 1.부터 2008. 10.까지 4개월의 월수로 나누어야 한다고 주장하나 이는 위 별표 제2의 가.항 및 나.항 비고의 문언에 명백히 반한다)이고, 부당비율은 1.34%(4,414,120원/328,472,720원 ×100, 소수점 셋째 자리 이하 버림, 원고는 4,414,120원을 2008. 7. 1. 이후의 지급 금액인 69,068,110원으로 나누어야 한다고 주장하나 이는 앞에서 본 바와 같이 위 별표 제2의 가.항 및 다항 비고의 문언에 명백히 반한다. 한편, 원래는 4,414,120원을 현지조사 개시일인 2008. 10. 21.부터 3년 전을 시점으로 합산한 총 지급금액으로 나누는 것이 보다 타당한데 그럴 경우 부당비율은 이보다 낮아지게 될 것이다)가 된다. 그런데 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 2] 제2의 나. 1)항에 의하면, 진료제한 4개월의 처분을 하기 위해서는 월평균 부당금액이 50만원 이상 150만원 미만이고 부당 비율이 6퍼센트 이상 8퍼센트 미만이어야 함을 알 수 있으므로, 결국 이 사건 처분은 위 별표상 진료제한이 가능한 범위를 벗어나 행한 처분으로서 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법(2010. 1. 27. 법률 제9988호로 개정되기 전의 것) 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. 제43조 (산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 “산재보험 의료기관"이라 한다)은 다음 각 호와 같다. 1. ○○의료원 소속 의료기관 2.「국민건강보험법」제40조 제2항에 따른 종합전문요양기관 3.「의료법」제3조에 따른 의료기관과「지역보건법」제7조에 따른 보건소(「지역보건법」 제8조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 노동부령으로 정하는 인력시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소 ④ 공단은 제1항 제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있다. 1. 제40조 제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 제45조에 따른 진료비를 부당하게 청구한 경우 제45조 (진료비의 청구 등) ① 산재보험 의료기관이 제40조 제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 “진료비" 라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다. ② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 노동부령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법시행규칙(2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것) 제25조 (지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준) 법 제43조 제3항 및 같은 조 제4항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 “진료제한 등의 조치”라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. 부칙 제5조(산재보험 의료기관의 지정 등에 관한 적용례) ② 제25조 및 제26조의 개정규정은 이 규칙 시행 후 산재보험 의료기관이 한 위반행위부터 적용한다. [별표2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한 등의 조치의 기준(제25조 관련) 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한 등의 조치의 기준은 다음과 같다. 2. 위반행위별 조치 기준 가. 산재보험 의료기관이 법 제43조 제3항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준은 다음과 같다. 비고 1. "월평균 부정금액"은 조사대상 기간(현지조사 개시일 전 3년을 말한다. 이하 이 표에서 같다)동안 해당 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 진료비를 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 나. 산재보험 의료기관이 법 제43조 제4항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치기준은 다음과 같다. 1) 현지조사 결과 법 제43조 제4항 제1호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우

월평균 부당금액 / 부당비율	2퍼센트 이상 ~ 4퍼센트 미만	4퍼센트 이상 ~ 6퍼센트 미만	6퍼센트 이상 ~ 8퍼센트 미만	8퍼센트 이상 ~ 10퍼센트 미만	10퍼센트 이상
10만원 이상 50만원 미만	개선명령	개선명령	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월
50만원 이상 150만원 미만	개선명령	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월
150만원 이상	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월

비고: 1. "월평균 부당금액"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 중 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액을 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. "부당비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액으로 한다. ■ 의료법 제39조(시설 등의 공동이용) ① 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다. 【참조조문】 구 산업재해보상보험법 제40조 구 산업재해보상보험법 제43조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 2] 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제26조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 부칙

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2008구합1762 (2008구합1762_춘천지방법원)

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산업재해보상보험법 제40조 제43조

산업재해보상보험법 시행규칙 제25조 제26조

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산업재해보상보험법 제43조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제부칙조 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조 산업재해보상보험법 시행규칙 제26조

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