국민권익위원회 2003-05925, 2003. 9. 8., 기각

【재결요지】 사 건 03-05925 의료급여비용감액조정처분취소청구 청 구 인 ○○병원(원장 김○○) 전라남도 ○○시 ○○면 ○○리 1번지 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2003. 5. 13. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제30회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2003. 4. 25. 청구인에 대하여 한 114만9,520원(청구외 문○○의 경우), 157만9,120원(청구외 김○○의 경우)등 총 272만8,640원의 의료급여비용감액조정처분에 대한 이의신청기각결정은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 가. 청구인이 허리의 심한 통증을 호소하는 청구외 문○○에 대하여 제3-4요추 및 제4-5요추에 완전 후궁절제술 및 후방 척추고정술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 사용한 XIA screw set 6개, XIA Rod 2개 등에 대한 의료급여비용 389만7,706원이 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 30. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 25. 이의신청 내용 중 제4-5요추에 사용한 XIA screw set 2개에 대한 의료급여비용 114만9,520원은 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. 나. 청구인이 허리의 통증과 방사통을 호소하는 청구외 김○○에 대하여 제4-5요추와 제5요추-제1천추에 완전 후궁절제술 및 후방 척추고정술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 제5요추-제1천추에 사용한 Pedicle screw set 2개와 cross link set 1개에 대한 의료급여비용 157만9,120원은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2002. 11. 11. 그 비용을 감액조정하였으며, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 위 문○○의 경우 제4-5요추는 광범위한 감압술이 필요치 않은 것으로 사료되어 동 분절에 사용한 재료대에 대한 의료급여비용은 인정할 수 없다고 하였으나, 위 문○○은 척추의 심한 통증을 호소하고, facet(단면)의 비후와 경화된 수핵이 경질막을 압박하는 등 척추강 협착증의 소견을 보여 제3-4요추 및 제4-5요추에 완전 후궁절제술 및 후방 척추고정술을 시행한 것으로 청구인 병원에서는 환자들 위주로 결코 무리하지 않게 치료를 행하고 있다. 나. 피청구인은 위 김○○의 경우 제5요추-제1천추는 감압술로도 충분하다고 사료되어 동 분절에 사용한 척추고정술 재료대에 대한 의료급여비용은 인정할 수 없다고 주장하나, 위 김○○은 2002년 1월 이후 허리의 통증과 방사통으로 여러차례의 약물요법 및 통증치료와 물리요법을 시행하였으나 호전되지 않고, 지속되는 통증 소견이 있어 제4-5요추 및 제5요추-제1천추에 완전 후궁절제술 및 후방 척추고정술을 시술한 것으로 환자가 호소하는 통증의 정도를 감안한다면 청구인이 결코 무리하게 시술한 것이 아니다. 다. 피청구인은 이 건 처분을 함에 있어 "요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여져야 한다"는 의료급여시행규칙의 규정을 들고 있으나, 환자를 진료하여 치료를 결정하는 것은 그 진료 의사와 환자간의 교감, 의사가 그러한 질병을 치료한 경험, 그리고 환자의 증상 등을 감안하여 결정하는 일종의 총체적인 인술이므로 기계적인 공식에 맞추어 진료가 적정하였는지의 여부를 판단하는 것은 환자를 생각하지 않고 경제 논리만을 주장하는 처사라 하지 않을 수 없고, 두 환자 모두 수술 결과에 만족하며 현재 생업에 복귀하고 있다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 문○○의 경우 MRI상 제4-5요추에는 뚜렷한 협착이나 불안정의 소견을 확인할 수 없으므로 제4-5요추에 사용된 XIA screw set 2개에 대한 의료급여비용을 심사조정한 것은 타당하고, 청구외 김○○의 경우 방사선 소견상 제5요추-제1천추에 불안정성 또는 심한 척추관 협착의 소견을 확인할 수 없으며, 특히 방사통이 편측(Lt)에 국한된 상태에서 광범위한 감압술 및 유합술을 보편적으로 인정된 치료법이라고 인정하기 어려우므로 제5요추-제1천추에 사용된 Pedicle screw set 2개와 cross link set에 대한 의료급요비용을 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 문○○은 49세된 남자환자로 2002. 8. 22. 척추의 심한 통증을 호소하며 청구인 병원을 내원하여 청구인 병원에서 디스크와 퇴행성 변화로 인한 척추강협착증으로 진단되었고, 청구외 김○○은 40세된 남자환자로 2002년 1월부터 좌하지로의 심한 방사통으로 청구인 병원에 내원하여 신경근병증을 동반한 추간판장애 제4-5요추, 제5요추-제1천추간으로 진단되었다. (나) 청구인은 2002. 8. 22. 위 문○○에 대하여 XIA rod 2개, XIA screw set 6개 등을 사용하여 제3-4요추 및 제4-5요추에 완전후궁절제술 및 후방 척추고정술을 시행하였고, 2002. 3. 7. 위 김○○에 대하여 spinal rod 2개, Pedicle screw set 6개, cross link set 1개를 사용하여 제4-5요추 및 제5요추-제1천추에 완전후궁절제술 및 후방척추고정술을 시행하였다. (다) 청구인의 위 문○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 청구인이 위 문○○에 대하여 완전후궁절제술 및 후방 척추고정술을 시행하면서 사용한 XIA screw set 6개, XIA Rod 2개 등에 대한 의료급여비용 389만7,706원이 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 30. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 25. 요추 제3-4번은 융합술은 인정하겠으나 요추 4-5번은 광범위한 감압술은 필요하지 않다고 사료되어 요추 제4-5번에 사용한 XIA screw set 2개에 대한 의료급여비용 114만9,520원은 인정할 수 없다고 결정하여 통보하였다. (라) 청구인의 위 김○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 위 김○○의 경우 방사선 소견상 제5요추-제1천추는 감압술만으로도 충분하다고 사료되어 동 분절에 사용된 척추고정술 재료대 Pedicle screw set 2개와 cross link set 1개에 대한 의료급여비용 157만9,120원은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2002. 11. 11. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (마) 위 문○○과 위 김○○에 대한 2003. 6. 16.자 중앙심사평가조정위원회의 결정내용에 의하면, 위 문○○의 경우 MRI상 제4-5요추에서는 뚜렷한 척추관의 협착이나 불안정성의 소견을 확인할 수 없어 제4-5요추에 사용된 XIA screw set 2개는 인정하지 아니하고, 위 김○○의 경우 방사선 소견상 제5요추-제1천추에 불안정성 또는 심한 척추관 협착 소견을 확인할 수 없으며, 특히 방사통이 편측(Lt)에 국한된 상태에서 광범위한 감압술 및 유합술은 보편적으로 인정된 치료법이라고 보기 어려우므로 제5요추-제1천추에 사용된 Pedicle screw set 2개와 cross link set 1개는 인정하지 아니한다고 되어 있다. (바) 중앙심사평가조정위원회의 1998. 7. 22.자 결정사항(보건복지부 행정해석 내용)에 의하면, 기기ㆍ기구사용 척추고정술시 횡고정장치는 통상적으로 긴 융합술(3 level 이상)을 시행하는 경우에 인정함을 원칙으로 하되, 상해로 인해 척추의 분절이 심하게 손상되어 수술전에 불안정성이 확인되는 경우, 수술중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생된 경우, 골다공증이 심하여 손상의 우려가 있다고 판단되는 경우에 한해서는 1-2 level이라도 횡고정의 필요성이 있으므로 인정하도록 하고, 상기사항 이외에는 사례별로 심사하도록 한다고 되어 있으며, 2002. 7. 22.자 결정사항에 의하면, 척추수술 및 재료대 인정여부와 관련하여 CT-Myelogram에서 뚜렷한 신경공 협착의 소견을 확인할 수 없어 척추고정술 및 재료대는 인정하지 아니한다는 등의 내용이 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사함에 있어 요양급여비용의 산정지침 등에 적합한지의 여부를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 위 문○○의 경우 MRI상 제4-5요추에서는 뚜렷한 협착이나 불안정의 소견을 확인할 수 없으므로 피청구인이 제4-5요추에 사용된 XIA screw set 2개에 대한 의료급여비용을 심사조정한 것이고, 위 김○○의 경우 방사선 소견상 제5요추-제1천추간에 불안정성 또는 심한 척추관 협착의 소견을 확인할 수 없으며, 특히 방사통이 편측(Lt)에 국한된 상태에서 광범위한 감압술 및 유합술을 보편적으로 인정된 치료법이라고 보기 어려워 피청구인이 제5요추-제1천추에 사용된 Pedicle screw set 2개와 cross link set에 대한 의료급여비용을 조정한 것으로 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2003-05925

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제21조

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조

의료급여법

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[ 참조조문 태그 ]

의료급여법시행규칙 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조

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