국민권익위원회 2003-04974, 2003. 8. 11., 인용

【재결요지】 사 건 03-04974 의료급여비용감액조정처분취소청구 청 구 인 ○○대학교병원(원장 김○○) 충청북도 ○○시 ○○구 ○○동 62 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2003. 5. 31. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제27회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 피청구인이 2002. 9. 16. 청구인에 대하여 한 107만4,360원의 의료급여비용감액조정처분은 이를 취소한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 사건개요 청구인이 급성 심근경색증의 진단을 받은 청구외 성○○에 대하여 PTCA(경피적관상동맥확장술 : percutaneous transluminal coronary angioplasty) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 치료재료인 풍선 카테터 2개를 사용하고, 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 PTCA를 시행하면서 사용한 풍선 카테터 2개 중 1개에 해당하는 의료급여비용 107만4,360원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 16. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 3. 28. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 성○○은 2002. 6. 17. 가슴통증(chest pain)으로 ○○병원에 들렀다가 급성 심근경색증의 진단하에 청구인 병원 응급실로 전원된 환자로 M-LAD(좌측 전방하행 관상동맥의 가운데 부위)에 전반적인 폐쇄가 있어 2.0mm 크기의 풍선 카테터를 사용하여 미리 확장한 후 다시 3.0mm 크기의 풍선 카테터를 사용하여 PTCA한 결과 잔여협착이 44%로 확인되어 3.0mm 크기의 스텐트로 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하였는 바, PTCA시 사용하는 풍선 카테터에 대한 의료급여 인정기준을 보면, 혈관 굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일 부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm 이상 차이나는 경우에는 풍선 카테터의 2개 사용을 인정하도록 되어 있는데, 위 성○○의 경우 다단계로 시술한 경우로 1.0mm 차이가 있어 풍선 카테터를 2개 사용한 것으로 위 인정기준에 적합하므로 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용을 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 위 성○○에 대한 관련자료 및 영상자료를 검토한 결과, 청구인이 위 성○○에게 PTCA를 시행하기 위한 관상동맥조영촬영을 시행하면서 좌측 전방하행 관상동맥의 가운데 부위의 전체폐쇄에 대한 풍선 카테터 크기를 충분히 예측가능하였다고 판단되어 위 성○○에게 풍선 카테터 1개를 사용하면서도 혈관의 절개손상 없이 시술을 마칠 수 있었을 것으로 판단되므로 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용 107만4,360원을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서, 의무기록지, 관상동맥혈관조영데이터 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 성○○은 78세된 남자환자로 2002. 6. 17. 가슴통증(chest pain)으로 ○○병원에 들렀다가 급성 심근경색증의 진단하에 청구인 병원 응급실로 전원되었다. (나) 위 성○○에 대한 관상동맥조영촬영 데이터에 의하면, 위 성○○의 M-LAD(좌측 전방하행 관상동맥의 가운데 부위)에 전반적인 폐쇄가 있는 것으로 되어 있다. (다) 위 성○○의 담당의사의 소견서에 의하면, 전반적인 폐쇄의 경우 근위 기준만 믿고 큰 풍선을 사용할 경우 Guide Wire(유도 철사)가 환부의 원위부 기준(Distal reference)에서 작은 부위에 들어가 있다면 혈관 파열로 환자는 사망할 것이고, 따라서 이러한 환부에는 작은 크기의 풍선을 먼저 사용하는 것이 마땅하여 (2.0mm 풍선으로) 미리 확장 후 환부 크기에 맞추어서 3.0mm 풍선으로 확장 시행하였다는 내용이 기재되어 있다. (라) 청구인의 위 성○○에 대한 의료급여비용 심사청구에 대하여, 피청구인은 위 성○○의 경우 PTCA를 시행하기 위한 관상동맥조영촬영을 시행하면서 좌측 전방하행 관상동맥의 가운데 부위의 전체폐쇄에 대한 풍선 카테터 크기를 어느 정도 정확히 예측하였다면 위 성○○에게 풍선 카테터 1개를 사용하면서도 혈관의 절개손상 없이 시술을 마칠 수 있을 것으로 판단되어 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용 107만4,360원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 16. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 3. 28. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (마) 보건복지부고시 제2001-43호(2001. 8. 8.) 치료재료 중 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준에 의하면, PTCA용 풍선 카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변상태에 따라 사용하므로 좌ㆍ우 심장 동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선 카테터와 유도선은 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정하도록 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있고, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2001-43호) Ⅲ. 치료재료 중 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준에 의하면, PTCA용 풍선 카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변상태에 따라 사용하므로 좌ㆍ우 심장 동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선 카테터와 유도선은 2개까지 인정한다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 위 성○○의 경우 좌측 전방하행 관상동맥의 가운데 부위에 전체폐쇄가 있어 청구인이 2.0mm 풍선 카테터와 3.0mm 풍선 카테터를 사용하여 다단계로 시술한 경우로 구경에 1.0mm 이상의 차이가 있어 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항상 풍선 카테터를 2개까지 인정하는 기준에 적합하고, 전체 폐쇄의 경우 근위 기준만 믿고 큰 풍선을 사용할 경우 만약 Guide Wire(유도 철사)가 환부의 원위부 기준에서 작은 부위에 들어가 있다면 혈관 파열로 환자는 사망할 것이고, 따라서 이러한 환부에는 작은 크기의 풍선을 먼저 사용하는 것이 마땅하여 (2.0mm Balloon으로) 미리 확장한 후 환부 크기에 맞추어서 3.0mm 풍선으로 확장하였다는 담당의사의 소견이 첨부되어 있는 점 등을 고려하면, 청구인이 위 성○○에 대하여 PTCA를 시행하면서 풍선 카테터 2개를 사용하는 것이 급여비용 인정기준에 위반된다고 보기는 어렵다 할 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2003-04974

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제21조

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙

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