국민권익위원회 2003-03910, 2003. 6. 23., 기각

【재결요지】 사 건 03-03910 의료급여비용감액조정처분취소청구 청 구 인 장○○ (○○병원 원장 ) 충청북도 ○○시 ○○동 589-5번지 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2003. 5. 2. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제21회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2002. 10. 10. 청구인에 대하여 한 1,450,200원의 의료급여비용감액조정처분은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 오○○에 대하여"요추 제4-5(이하 ‘L4-5’라 한다), 요추 제5-천추(이하 ‘L5-S1’이라 한다)의 척추협착증 및 척추불안정증, 추간판탈출증"이 발생하여 후방고정기기를 이용한 척추고정술을 시술하면서 신경공의 협착이 심하여 척추고정재료대(Noves cage)를 사용한 후, 동 재료에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 척추고정재료대를 심사조정하고 이에 대한 의료급여비용 1,450,200원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 10. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 1. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 오○○은 내원 3년전부터 발생한 요통과 우측하지 방사통, 근력저하로 내원하여 척추협착증 요추4-5간, 5-천추간, 척추불안정증, 요추4-5간, 추간판탈출증 요추5-천추간 진단후 L4,5 total laminectomy & post fusion L4-5-S1, PLIF L5-S1 & Noves cage를 이용하여 시술한 환자로서, 단순 방사선 요추 4-5간 척추불안정과 요추 5-천추간의 추간판공간의 심한 협착이 관찰되고 CT상 요추 5-천추간의 후관절 및 황색인대의 비후에 의한 중증의 척추협착증과 석회화된 추간판탈출이 좌측 신경공까지 연장되어 있었으며 수술시야에서는 후관절의 심한 비후로 신경공의 협착이 심해 내측 facet의 일부를 절제해야만 양측제1천추 신경근의 감압이 가능한 상태였으며 추간판의 심한 변성과 협착으로 인해 추간판 공간의 높이를 유지하여야만 신경근 감압을 유지할 수 있으며 양측 후관절의 광범위한 정제로 인해 수술시야에서 5-천추간의 불안정이 발생하여 척추경나사못 고정술과 cage를 이용한 후방경유 척추체융합술을 시술했던 사례로 척추후방고정 병용사용 인정기준에 해당되므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 청구인이 청구외 오○○에게 척추경나사못 고정술과 cage를 이용한 후방경유 척추체융합술이 필요하였다고 주장하나, 피청구인은 위 환자의 CD film 영상자료 및 수술기록지 확인결과 척추관협착의 정도가 수술로 인하여 뚜렷한 불안정성을 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 정도로 판단하기에는 무리가 있고, 신경공의 협착소견이 심하지 않으며 광범위절제술(Wide facetectomy)을 시행함도 확인되지 않고, 퇴행성척추증(Degenerative spondylosis)등도 확인되지 않는 상태에서 후방고정기구(Pedicle screw set)를 이용한 척추고정술(Pedicle fixation)과 cage를 사용한 요추체간융합술(lumbar interbody fusion)의 병용시술함은 비용 효과적인 바람직하지 않으므로 척추고정재료대를 심사조정한 피청구인의 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 수술기록지, 이의신청처리조서, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 오○○은 입원당시 47세된 여자환자로서 "척추협착증 요추 4-5, 5-천추간, 척추불안정증 요추 4-5간, 추간판 탈출증 요추 5-천추간"으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 오○○에 대하여 2002. 4. 27. 후방고정기기를 이용한 척추고정술을 시행하였다. (나) 청구인인 ○○병원 담당의사 이○○의 소견서에 의하면, 청구외 오○○의 병명은 "척추협착증 요추 4-5, 5-천추간, 척추불안정증 요추 4-5간, 추간판 탈출증 요추 5-천추간"으로, 소견품목은 "Noves cage 병합사용"으로, 소견은 "요통 및 우측ㆍ하지 방사통 및 근력저하를 주소로 내원하여 요추 방사선 촬영상 요추 4-5간 척추불안정과 요추 5-천추간의 추간반공간의 심한 협착이, CT상 요추 5-천추간의 후관절 및 황색인대의 비후에 의한 중증의 척추협착증과 석회화된 추간판 탈출이 좌측 신경공까지 연장되어 있었으며, 수술시야에서는 후관절의 심한 비후로 인해 신경공의 협착이 심해 내측 facet 전체 및 외측 facet의 일부를 절제해야만 양측 제 1천추 신경근의 감압이 가능하였고, 추간판의 심한 변성과 협착으로 인해 추간판공간의 높이를 유지하여야만 신경근을 감압을 유지할 수 있으며, 양측 후관절의 광범위한 절제로 인해 수술시야에서 5-천추간의 불안정이 발생하여 척추경 나사못 고정술과 cage를 이용한 후방경유 척추체 융합술의 병용이 필요한 상황이었음(cage 병용사용의 인정기준 중 3, 4항에 해당되는 사례임)"으로 각각 기재되어 있다. (다) 피청구인은 청구인이 위 오○○에 대하여 후방고정기기를 이용한 척추고정술을 시행한 의료급여비용 1,450,200원은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 10. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 진료심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2003. 1. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 진료심사평가위원회에서 1999. 7. 5.자로 결정한 후방고정기기를 이용한 척추고정술과 요추체간융합술 병용시술시 사용되는 진료재료에 대한 인정기준 심사사례에 의하면, (1)Spondylolisthesis Grade Ⅱ, Ⅲ (2)Spondylolytic spondylolisthesis Grade Ⅰ인 경우는 양쪽 Isthmus defect가 있을 때 (3)Degenerative spondylosis, HIVD시 심한 narrowing이 X-ray상 명확하게 확인된 경우 narrowing이 있는 level에 한하여 인정 (4)Wide facetectomy를 포함한 수술로 인하여 instability가 분명하게 발생된 경우에 인정하는 것으로 되어 있다. (마) 피청구인이 제출한 심사결정서에 의하면, 척추간 협착의 정도가 술후 뚜렷한 불안정성을 초래할 정도의 광범위한 감압술이 불가피한 상태로 볼 수 없고, 추간판의 변성 부위가 3분절 이상으로 광범위하여 해당 분절이 요통의 원인임을 분명하게 확인할 수 있는 근거가 없으며, 이런 경우에서 유합술의 시행은 그 타당성에 대해 논란이 되고 있는 상태임. 따라서 충분히 인정되지 않는 치료에서 고가인 cage 사용의 유용성은 인정할 수 없고, MRI상 추체의 신호 강도 변화가 일부에만 국한되어 있어 그 정도가 미미한 것으로 판단된다고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 환자에 대하여 척추관협착의 정도가 수술로 인하여 뚜렷한 불안정성을 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 정도로 판단하기에는 곤란하고, 신경공의 협착소견이 심하지 아니하며, 광범위관절절제술을 시행하는 것도 확인되지 않고, 퇴행성척추증 등도 확인되지 아니한 상태인 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 환자에게 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 요추체간융합술 병용시술시 사용된 위 진료재료는 인정기준에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2003-03910

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제6조

의료급여법

국민건강보험법 제59조

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