국민권익위원회 2003-03663 , 2003. 7. 21., 기각

【재결요지】 사 건 03-03663 의료급여비용감액조정처분취소청구 청 구 인 윤 ○ ○(○○병원 원장) ○○남도 ○○시 ○○동 78-23번지 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2003. 2. 13. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제24회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2002. 7. 10. 청구인에 대하여 한 3,875,594원의 의료급여비용감액조정처분은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 김○○에 대하여 제4,5요추간 및 제5요추천추간 total facetectomy & Discectomy(광범위요추추간판제거술)을 실시하면서 total facetectomy 후 발생한 불안정의 해결을 위하여 요추후방고정술을 시행한 후, 동 재료에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 이에 피청구인은 요추후방고정술 관련 수술료 및 재료대를 심사조정하고 이에 대한 의료급여비용 3,875,594원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 10. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 11. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 피청구인이 청구외 김○○의 경우 MRI에서 최외측 추간판 탈출이 명확하지 않아서 감압술만으로 증상호전을 기대할 수 있다고 판단하여 추간판제거술만 인정하였으나 첨부했던 L-spine CT상 LT side로 far-lateral disc가 명확히 관찰되므로 total facetectomy 후 발생한 불안정에 대한 후방고정술을 시술하였으므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인 병원이 청구외 김○○에게 척추 제4-5 spinal stenosis(척추협착)과 척추 제4-5, 제5-천추 HNP(추간판장애) 및 spinal instability(척추불안정증), 제5요추천추간 Degenerative spondylosis(퇴행성척추증)의 상병으로 total facetectomy & Discectomy를 실시하면서 요추후방고정술을 시행한 것은 CT상 Lt side로 far-lateral disc가 명확히 관찰되고 total facetectomy 후 발생한 instability를 예방하기 위하여 꼭 필요한 시술이었다고 하나, 피청구인은 위 환자의 전반적인 진료내역과 X-RAY film 판독결과 및 ○○위원회의 결정사항 등을 보면, CT소견상diffuse building disc와 감별되지 않고, 해당 부위의 MRI상 far-lateral disc에 의한 신경근 압박소견이 없으므로 이를 이유로 청구인의 의료급여비용을 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 수술기록지, 이의신청처리조서, ○○위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 입원당시 42세된 남자환자로서 제4,5요추간 및 제5요추천체간 total facetectomy & Discectomy(광범위요추추간판제거술)을 실시하면서 2002. 1. 4. 요추후방고정술을 시행하였다. (나) 청구인 병원의 담당의사 김△△의 확인(소견)서에 의하면, 청구외 김○○의 확인(소견)내용으로 "위 환자의 심사결정내용으로 MRI에서 최외측추간판탈출이 명확하지 않아서 감압술만으로 증상호전을 기대할 수 있다고 판단 추간판제거술 및 마취료만 인정하였으나 첨부했던 L-spine myelo CT상 Lt side로 far-lateral disc가 명확히 관찰되므로 total facetectomy 후 발생한 instability에 대한 후방고정술은 타당하다고 사료된다"고 기재되어 있다. (다) 피청구인은 청구인이 위 김○○에 대하여 요추후방고정술을 시행한 것은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 10. 의료급여비용을 감액조정하였고, 청구인이 이에 이의신청을 제기하자 피청구인은 ○○위원회 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) ○○위원회에서 2002. 12. 9.자로 결정한 척추고정술 및 재료대에 대한 인정기준 심사사례에 의하면, 수술내역 및 X-ray film 참조하여 아래와 같이 인정한다고 되어 있다. - A사례 : 협착의 정도가 광범위한 감압술이 반드시 필요할 정도로 심하다고 판단되지 아니하므로 척추고정술 및 재료대는 인정하지 아니함. - B사례 : 추체간 고정이 반드시 필요한 상황도 아니며, 추체간 유합술이 필요할지라도 자가골만으로 보강이 가능하다고 판단되므로 Mesh cylinder는 인정하지 아니함. (마) 피청구인이 제출한 심사결정서에 의하면, MRI상 far-lateral disc herniation이 확인되지 아니하므로 total facetectomy 시행은 타당하지 않음. 따라서, 고정술을 불인정한 원심결정은 타당하며 동 기관의 심사청구 관련 주장은 근거없는 것으로 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 환자에 대하여 요추후방고정술을 시행하였으나 CT상 diffuse building disc와 감별되지 않고 해당부위의 MRI상 far-lateral disc에 의한 신경근 압박소견이 없는 상태에서 total facetectomy 시행은 타당하지 아니할 것이므로 청구인이 위 환자에게 요추후방고정술에 사용된 진료재료는 인정기준에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2003-03663

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제6조

의료급여법

국민건강보험법 제59조

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