국민권익위원회 2003-00912, 2003. 7. 21., 기각

【재결요지】 사 건 03-00912 의료급여비용감액조정처분취소청구 청 구 인 ○○의료재단 ○○병원(원장 고 ○ ○) 경기도 ○○시 ○○구 ○○동 255-2 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2002. 12. 24. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제24회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2002. 4. 29. 청구인에 대하여 한 43만 8,000원의 의료급여비용감액조정처분은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 청구인이 만성신부전증을 앓고 있는 청구외 정○○ 등 3인에게 실시한 혈액투석 중 일부와 응급실로 내원한 청구외 이○○ 등 4인에게 실시한 응급의료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2002. 4. 29. 그 의료급여비용을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 9. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였고, 청구인이 2002. 9. 30. 이를 수령한 후, 행정심판을 제기하자, 피청구인은 위 이○○를 제외한 3인에게 실시한 응급의료는 응급의료관리료 산정기준에 적합하여 이를 인정한다며 9만원(3인 × 30,000원)을 청구인에게 환급하였으며, 이에 청구인은 2003. 6. 11. 행정심판청구취지 중 심판청구대상 의료급여비용감액조정액 52만 8,000원을 43만 8,000원으로 변경한다는 신청을 하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 청구외 정○○, 임○○, 이△△은 만성신부전으로 내원하여 혈액투석을 받고 있는 환자로서 생명유지를 위하여 혈액투석이 불가피하였고, 위 정○○의 경우 2002. 1. 12., 위 임○○의 경우 2002. 1. 31., 위 이△△의 경우 2002. 1. 31. 각각 혈액을 연이어 투석한 것은 체중이 너무 과도하여 1회 투석으로는 투석간에 증가된 누적체중을 다 줄일 수 없는 상황이어서 무리하게 1회의 투석으로 해결하기 보다는 투석횟수를 늘려 과잉의 수분을 제거하여야 했으며, 또한 청구외 이○○는 응급증상에 준하는 증상을 호소한 환자로서 외과적 응급증상 때문에 내원한 환자이므로 혈액투석비용과 응급의료비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 정○○는 만성신부전증으로 2002. 1. 2.부터 주 3회씩 혈액투석을 받다가 2002. 1. 11. 체중증가가 너무 과도하여 주 3회의 혈액투석으로는 체중을 줄일 수 없어 연이어 2002. 1. 12. 혈액을 투석하였다고 하나, 2002. 1. 11. 혈액투석 후 체중증가가 주 3회식 혈액투석을 할 때의 체중증가와 비교시 무리한 체중증가로 보기는 어려워 2002. 1. 12. 실시한 혈액투석에 대한 의료급여비용을 감액조정하였으며, 청구외 임○○와 이△△에게 2002. 1. 30.과 2002. 1. 31. 연이어 실시한 혈액투석도 그 전의 체중증가와 비교시 무리한 체중증가로 보기는 어려워 2002. 1. 31. 실시한 혈액투석에 대한 의료급여비용을 각각 감액조정하였고, 청구외 이○○는 응급실 내원 전일부터 식사를 못하고 어지러움증과 구역질(Nausea)이 심하여 2002. 1. 11. 10:03 응급실로 내원하여 경구약제와 주사제를 투여하였음이 확인되나, 그 시간은 외래진료가 가능한 시간으로 외래진찰 후 주사실에서도 충분히 가능한 진료로 판단되고, 증상자체가 응급으로 인하여 발생된 증상으로 보기에는 무리가 있어 이에 대한 의료급여비용을 감액조정하였으므로 청구인의 청구는 이유 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 혈액투석 기록지, 응급의료기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료급여비용 일부인정통보, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 행정심판청구취지변경, ○○심사평가위원회 결정사례 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 정○○(남, 37세), 임○○(남, 33세), 이△△(남, 44세)은 만성신부전증으로 청구인 병원에 입원하여 2002년 1월 중에 12회 ～ 14회 혈액투석을 받았으며, 혈액투석일자와 체중변동내역은 다음 <표>와 같다. <표>

(나) 청구외 이○○는 76세된 남자환자로 음식물 섭취를 못하고(Poor oral intake), 어지러움(dizziness), 구역질(nausea)이 심하여 2002. 1. 11. 10:03 청구인 병원 응급실로 내원하였으며, 경구약제와 주사제로 치료를 받고, 같은 날 13:50경 퇴실하였으며, 청구외 박○○, 윤○○, 이□□도 급성장염 및 염좌 등으로 2002. 1. 2., 2002. 1. 12. 및 2002. 1. 29. 각각 청구인 병원 응급실로 내원하여 치료를 받고, 같은 날 각각 퇴실하였다. (다) 청구인이 위 정○○ 등 3명에게 실시한 혈액투석에 대한 의료급여비용과 위 이○○ 등 4명에게 실시한 응급의료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 정○○에게 실시한 2002. 1. 12.자 혈액투석, 위 임○○에게 실시한 2002. 1. 30.자 혈액투석, 위 이△△에게 실시한 2002. 1. 30.자 혈액투석, 그리고 위 이○○ 등 4명에게 실시한 응급의료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유 등으로 총 52만 8,000원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 9. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였고, 청구인이 2002. 9. 30. 이를 수령하였다. (라) 청구인이 2002. 12. 24. 이 건 행정심판을 제기하자, 피청구인은 위 이○○를 제외한 3인에게 실시한 응급의료는 응급의료관리료 산정기준에 적합하여 이를 인정한다며 9만원(3인 × 30,000원)을 청구인에게 환급하였고, 이에 청구인은 감액조정된 의료급여비용 52만 8,000원 중 9만원을 환급받았다는 이유로 2003. 6. 11. 당초 행정심판청구취지 중 심판청구대상 의료급여비용감액조정액 52만 8,000원을 43만 8,000원으로 변경한다는 신청을 하였다. (마) 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 위 이△△의 경우 2002. 1. 15. 한밤중에 응급실로 내원하였고, 호흡곤란(dyspnea)의 증상이 있어 당일 혈액투석은 인정한 것으로 되어 있다. (바) ○○심사평가위원회에서 혈액투석과 관련하여 2001. 8. 17.자로 결정한 사례에 의하면, 말기 신부전으로 복막투석 중 복막염이 발생하여 혈액투석을 실시한 경우로서 5월 8일부터 5월 22일까지 Edema(부기, 부종) Control을 위해 혈액투석을 실시한 것으로 되어 있기는 하나, 거의 매일 혈액을 실시할 만한 사유가 확인되지 아니하므로 주 3회(11회중 7회)만 인정한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 응급의료수가기준(보건복지부고시 제2000-34호) 별표 1. 응급의료관리료 산정대상 응급증상에 의하면, 응급증상에 준하는 증상으로서 외과적 응급증상은 화상, 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상, 골절ㆍ외상 또는 탈골, 기타 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애라고 되어 있다. (나) 우선, 의료급비용이 감액조정된 혈액투석에 대하여 살피건대, 청구인은 위 정○○, 임○○, 이△△에게 연이어 혈액투석을 한 것은 체중이 너무 과도하여 1회 투석으로는 투석간에 증가된 누적체중을 다 줄일 수 없는 상황이어서 무리하게 1회의 투석으로 해결하기 보다는 투석횟수를 늘려 과잉의 수분을 제거하여야 했다고 주장하나, 위 혈액투석 기록지 등에 의하면, 위 정○○의 경우 청구인이 체중증가가 너무 과도하였다고 주장하는 2002. 1. 11.은 체중증가가 4.05kg으로서 보통 때(3.5kg～5.3kg)에 비하여 특별히 과도한 체중증가가 있었다고 할 수 없고, 위 임○○의 경우도 2002. 1. 30.의 체중증가는 5.65kg으로서 보통 때(3.2kg～5.0kg)에 비하여 특별히 과도한 체중증가가 있었다고 보기 어려우며, 위 이△△의 경우에도 2002. 1. 30.은 체중증가가 6.15kg으로서 보통 때(3.75kg～6.75kg)에 비하여 특별히 과도한 체중증가가 있었다고 할 수 없고, 그 밖에 위 환자들에게 연이어 혈액투석을 하여야 할 만큼 특별한 사정이 있었다고 보이지도 아니하므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다고 할 것이다. (다) 다음으로, 의료급여비용이 감액조정된 응급의료에 대하여 살피건대, 청구인은 위 이○○가 응급증상에 준하는 외과적 증상으로 내원한 환자이므로 이에 대한 응급의료관리료를 인정하여야 한다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 위 이○○는 음식물 섭취를 못하고, 어지러움과 구역질이 심하여 2002. 1. 11. 10:03경에 청구인 병원 응급실로 내원하여 경구약제와 주사제로 치료를 받고, 같은 날 13:50경에 퇴실한 것으로 되어 있는데, 이 정도의 증상만으로는 위 응급의료수가기준에서 정하고 있는 응급의료관리료 산정대상 응급증상에 해당된다고는 보기 어렵고, 더구나 그 진료시간이 10:03부터 13:50까지로서 굳이 응급진료가 아닌 외래진료도 가능한 시간이었던 점 등에 비추어 볼 때, 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다고 할 것이다. (라) 따라서 위 정○○ 등 3인에게 실시한 혈액투석 중 일부(각 1일분)와 위 이○○에게 실시한 응급의료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2003-00912

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제21조

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙

의료급여법 제11조

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