국민권익위원회 2002-11520, 2003. 6. 23., 기각

【재결요지】 사 건 02-11520 의료급여비용감액조정처분취소청구 청 구 인 ○○의과대학교 ○○병원(원장 이○○) 경기도 ○○시 ○○구 ○○동 351 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2002. 12. 13. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제21회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2002. 5. 6. 청구인에 대하여 한 396만 1,836원의 의료급여비용감액조정처분은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 청구인이 급성심근경색증의 진단을 받은 청구외 김○○에 대하여 관상동맥조영촬영을 한 결과, LAD(좌측 전방하행 관상동맥)의 Distal(먼 쪽)에 잔여협착이 42%로 나타나 Stent(관처럼 생긴 그물망) 1개를 삽입하였으며, 그 이후 LAD의 Mid(가운데)에도 잔여협착이 42%로 나타나 Stent 1개를 삽입하고, PTCA(percutaneous transluminal coronary angioplasty, 경피적 관상동맥확장술) 등을 시행하여 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 Stent 삽입술 1회 및 치료재료대 등에 해당하는 의료급여비용 396만 1,836원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 5. 6. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 9. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인이 2002. 9. 18. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 위 김○○는 2001년 5월 급성심근경색증으로 진단을 받은 적이 있는 환자로 Chest pain(통증양상 : 왼쪽 전방흉부쪽으로 1분정도 있으며, 방사통으로 왼쪽 팔이 저린 듯 하면서 식은땀이 남)이 지속적으로 있어 수술을 하기 위해 입원하였는데, 불안정성 협심증의 진단으로 수술보다는 중재적 시술로도 환자 상태가 호전될 수 있다고 판단되어 11월 15일 Angio(관상동맥조영촬영) 시행 후 D-LAD(좌측 전방하행 관상동맥의 먼 쪽)와 M-LAD(좌측 전방하행 관상동맥의 가운데 쪽)를 Target으로 결정하고 우선 D-LAD에 협착이 81.1%가 있어 Ballooning후 잔여협착이 42%로 나타나서 Stent를 삽입하였다. 나. 그러나 Stent삽입 후 심한 흉통을 호소하면서 심한 서맥 (30～40회/min)과 혈압이 50/40mmhg으로 나타나서 Dopamine(도파민), Dobutamine(도부타민)을 투여하면서 환자의 상태상 더 진행시키는 것이 위험하다고 판단되어 시술을 중단하고 Temporary Pacemaker Implantation(임시형 심박조율기 삽입술)을 시행한 뒤 중환자실로 이송하여 경과를 관찰하였는데, 11월 16일 상태가 호전되어 Post Angio를 시행하였고, Angio상 M-LAD의 협착이 80.0%가 있어 다시 Ballooning후 잔여협착이 53%로 나타나서 Stent를 삽입하였음에도 PTCA 행위료 및 재료대가 삭감된 것은 부당하므로 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 보건복지부장관이 고시한 “요양급여의적용기준및방법에관한세부사항”(보건복지부고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)에서 정하고 있는 Stent의 인정기준에 의하면, 관상동맥용 금속 스텐트의 적응증은 ①경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄, ②경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, ③경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변, ④관동맥 우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, ⑤완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술이라고 되어 있다. 나. ○○심사평가위원회의 결정사항을 보면, 2000. 2. 15. 내과분과위원회에서는 “동 건은 Coronary Artery Obstructive Disease(3 Vessel Disease) 상병에 Stent 5개를 사용하여 시술한 건으로 LAD(Left anterior descending)에 삽입한 1개의 Stent와 LCX(Left Circumflex Coronary Artery)에 삽입한 1개의 Stent는 인정하되, RCA(Right Coronary Artery)의 병변은 Long Tubular Lesion으로 Stent 1개만 인정하며, 그 후 Proximal, Distal에 각각 삽입한 2개의 Stent는 인정하지 아니함”이라고 결정하였고, 2000. 10. 20. 중앙○○심사평가위원회에서는 “동 건은 M-LAD에 30mm가 넘는 Diffuse Stenosis가 있어 6월 12일 Long Stent를 삽입하였으나, Stent의 Proximal 부위에 Dissection 및 50%의 Residual Stenosis(RS)가 있어 두 번째 Stent를 삽입하고 익일(6월 13일)에 Subacute Stent Thrombosis와 Stent Distal부위의 Dissection 및 50%의 RS가 확인되어 세 번째 Stent를 삽입한 경우로 의사소견서 및 시술기록지를 참조할 때 Stent의 추가 삽입은 불가피한 시술로 사료되나 동 건과 같은 Long Lesion의 경우처럼 Long Stent 2개로 Full Cover하는 것이 바람직하다고 판단되므로 2개의 Stent만 인정토록 함”이라고 결정한 것으로 되어 있다. 다. 따라서 ○○심사평가위원회의 결정사항을 참고하여 위 김○○의 경우 병변이 LAD의 Mid와 Distal에 걸쳐 있는 Long Lesion임으로 11월 15일 시술시 D-LAD에 Stent를 삽입하면서 M-LAD까지 Long Stent를 이용하여 Full Cover하는 것이 바람직하고, 보편타당한 진료로 사료된다는 판단에 따라 11월 15일 Stent 삽입술과 Stent 및 PTCA 재료대에 대하여만 인정하고, 11월 16일 Stent 삽입술과 Stent 및 PTCA 재료대는 불인정하였으며, Temporary Pacemaker Implantation(임시형 심박조율기 삽입술)시 사용한 Temporary Bipolar Pacing Lead(임시 양극조율 납) 재료대는 응급사태시 External Pulse Generator에 연결하여 사용하며 실구입가의 1/3만 인정한다는 보건복지부의 지침(급여 31510-16081호, 1986. 7. 1.)에 의하여 2/3는 불인정하였으므로 이에 대한 의료급여비용 296만 1,836원을 심사조정한 이 건 처분은 타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서, ○○심사평가위원회 결정사항(심사사례) 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○는 2001년 5월 급성심근경색증으로 진단을 받은 적이 있는 65세의 남자 환자로 흉통을 이유로 2001. 11. 12. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 위 김○○에 대한 관상동맥조영촬영지에 의하면, LAD(좌측 전방하행 관상동맥) Distal(먼 쪽)과 Mid(가운데 쪽)에 협착이 있었으며, 풍선확장술 후 잔여협착이 각각 42% 및 53%였다고 기재되어 있다. (다) 피청구인은 위 김○○의 경우처럼 병변이 LAD의 Mid와 Distal에 걸쳐 있는 Long Lesion인 경우에는 Long Stent를 이용하여 Full Cover하는 것이 바람직하다는 ○○심사평가위원회의 결정사항과 Temporary Pacemaker Implantation(임시형 심박조율기 삽입술)시 사용한 Temporary Bipolar Pacing Lead 재료대는 응급사태시 External Pulse Generator에 연결하여 사용하며 실구입가의 1/3만 인정한다는 보건복지부의 지침에 따라 청구인이 위 김○○에 행한 의료급여 중 Stent 삽입술 1회 및 치료재료대 등에 해당하는 진료비용 396만 1,836원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 5. 6. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 ○○심사평가위원회 심혈관계 전문위원의 자문을 받아 2002. 9. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인이 2002. 9. 18. 이를 수령하였다. (라) 협심증에 2개 이상의 Stent를 사용하는 경우의 Stent 인정여부에 대한 ○○심사평가위원회의 2000. 2. 15. 및 2000. 10. 20.자 결정사항(심사사례)은 피청구인이 주장하는 바와 같다. (2) 이 건 처분의 위법․부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사⋅지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계⋅공단 및 ○○평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이며, 한편, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) 치료재료중 심박기에 사용되는 Temporary Bipolar Pacing Lead(=Electrode Catheter)의 인정기준에 의하면, 응급사태시 External Pulse Generator에 연결하여 사용하며 실구입가의 1/3을 별도 산정할 수 있다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 김○○에게 LAD(좌측 전방하행 관상동맥)의 Distal(먼 쪽)과 Mid(가운데 쪽)에 각각 Stent 1개씩을 삽입하고, PTCA(경피적 관상동맥확장술) 등을 시행하였으나, 위 김○○의 경우에는 병변이 LAD의 Mid와 Distal에 걸쳐 있어 조금 더 긴 Stent 1개만을 사용하는 것이 경제적으로 비용효과적인 면에서 타당하다고 보여지며, 또한 Long Lesion의 경우에는 Long stent를 이용하여 Full Cover하는 것이 바람직하다는 ○○심사평가위원회의 결정사항(심사사례)과 Temporary Pacemaker Implantation(임시형 심박조율기 삽입술)시 사용한 Temporary Bipolar Pacing Lead(임시 양극조율 납) 재료대는 응급사태시 External Pulse Generator에 연결하여 사용하며 실구입가의 1/3을 별도 산정할 수 있다는 위 보건복지부의 고시에 따라 피청구인이 2002. 5. 6. 위 김○○에 대한 청구인의 의료급여 중 Stent 삽입술 1회 및 치료재료대 등에 해당하는 의료급여비용 396만 1,836원을 감액조정하였고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2002-11520

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제21조

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조

의료급여법

[ 사건명 태그]

의료급여비용감액조정처분취소청구

[ 참조조문 태그 ]

의료급여법시행규칙 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조

[ 유사 판례 ]

대법원 2020. 10. 15. 선고 2019두61243 판결

[1] 약사법 제20조 제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국이 ‘약제ㆍ치료재료의 지급’을 실시하고 급여비용을 청구한 경우, 구 국민건강보험법 제52조 제1항에서 정한 부당이득징수처분의 상대방인 요양기관에 해당하는지 여부(적극) 및 면허대여 약국이 공단이나 가입자 등에게 급여비용을 청구하는 것이 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당하는지 여부(적극)

서울행정법원 2013. 12. 20. 선고 2011구합15558 판결

서울중앙지방법원 2011. 10. 31. 자 2011타채41504 결정

대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결

[1] 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관이 요양기관으로서 요양급여를 실시하고 그 급여비용을 청구한 경우, 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제70조 제1항, 제3항에서 정한 부당이득징수 처분의 상대방인 요양기관에 해당하는지 여부(적극) 및 이러한 의료기관이 요양급여비용을 청구하는 것이 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당하는지 여부(적극)

수원지방법원 평택지원 2016. 11. 18. 자 2016타기168 결정

서울중앙지방법원 2018. 1. 12. 자 2017과 55478 결정

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