국민권익위원회 2002-11019, 2003. 7. 21., 인용

【재결요지】 사 건 02-11019 의료급여비용감액조정처분취소청구 청 구 인 ○○대학교 ○○병원(원장 윤○○) 대구광역시 ○○구 ○○동 194 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2002. 11. 26. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제24회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 피청구인이 2002. 6. 5. 청구인에 대하여 한 108만5,220원의 의료급여비용감액조정처분은 이를 취소한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 사건개요 청구인이 전방 흉통(anterior chest pain)으로 협심증(angina pectoris)의 진단을 받은 청구외 김○○에 대하여 P-LAD(좌측 전방하행 관상동맥의 근위부)에 3.5mm 크기의 풍선 카테터를 사용하여 PTCA(경피적 관상동맥확장술:percutaneous transluminal coronary angioplasty)를 시행하고, M-LCX(관상동맥 좌회선지의 가운데 부위)에 2.5mm 크기의 풍선 카테터를 이용하여 PTCA를 시행한 후 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 PTCA를 시행하면서 사용한 풍선 카테터 2개 중 1개에 해당하는 의료급여비용 108만5,220원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 6. 5. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 8. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인은 2002. 9. 2. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 전방 흉통으로 청구인의 병원을 내원한 위 김○○에 대하여 운동부하검사를 실시한 결과 양성 소견을 보여 관상동맥조영촬영술을 실시한 결과 P-LAD(좌측 전방하행 관상동맥의 근위부) 77%, M-LCX(관상동맥 좌회선지의 가운데 부위) 80%, M-RCA(우 관상동맥의 가운데 부위) 20%로 2-혈관장애로 진단되었는 바, P-LAD 구경이 근위(Proximal) 3.60mm, 원위(Distal) 3.50mm로 측정되고, M-LCX 구경이 근위 2.75mm, 원위 2.50mm로 측정되어 1.0mm 차이가 나서 P-LAD에 3.5mm 크기의 풍선 카테터를 사용하여 PTCA를 시행하였고, PTCA 후 잔여협착이 61%이어서 스텐트 삽입술을 시도하여 스텐트 삽입 후 MLD(가운데 흐름이 있는 혈관의 굵기) 3.55mm로 잔여협착이 4.56%로 성공하였으며, M-LCX에 2.5mm 크기의 풍선 카테터를 이용하여 PTCA를 시행하였고, PTCA 후 잔여협착이 57%이어서 스텐트 삽입술을 시도하여 스텐트 삽입 후 MLD 2.41mm, 잔여협착이 7.63%로 성공하였으므로 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 첨부된 동맥조영촬영결과지 및 영상자료를 검토한 결과 LAD 병변이 구경 3.50mm, LCX 병변이 구경 2.50mm로 구경이 1.0mm 차이가 난다 하더라도 약간 작은 2.5mm로 풍선 확장술 후 스텐트 삽입할 수 있음에도 불구하고, 1-혈관에 3.5mm 크기의 풍선 카테터와 2.5mm 크기의 풍선 카테터를 각각 사용하는 것은 경제적으로 비용효과 측면에서 바람직한 진료가 아닌 것으로 판단되므로 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용 108만 5,220원을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, ○○심사평가위원회결정사항, 진료소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 수술당시 41세된 남자환자로서 전방흉통(anterior chest pain)을 이유로 2002. 1. 22. 청구인 병원에 입원하여 협심증(angina pectoris)의 진단을 받고, 청구인 병원에서 PTCA를 시술받았다. (나) 위 김○○에 대한 경피적 관상동맥확장술 결과지에 의하면, P-LAD 구경이 근위 3.60mm, 원위 3.50mm로 측정되어 3.5mm 크기의 풍선 카테터를 사용하여 PTCA를 시행하였고, M-LCX 구경이 근위 2.75mm, 원위 2.50mm로 측정되어 2.5mm 크기의 풍선 카테터를 사용하여 PTCA를 시행하였으며, PTCA 이후 잔여협착율이 각각 61.60%, 57.36%로 나타나서 스텐트 삽입을 시도하였고, 이후 잔여 협착율이 각각 4.56%, 7.63%로 나타난 것으로 기재되어 있다. (다) 위 김○○의 담당의사인 청구외 허○○의 진료소견서에 의하면, 위 김○○은 혈관 직경 측정상 2.5mm LCX, 3.5mm LAD로 1.0mm 차이를 보이고 있고, 일반적으로 이러한 차이를 보이는 풍선 크기인 경우 보험으로 인정되는 것으로 생각되어 일단 크기에 맞는 풍선을 선택하였으며, 일반적으로 혈관 크기보다 1.0mm 이상 차이나는 작은 풍선으로 PTCA 할 경우 실제 혈관 크기를 정확히 측정할 수 없고, 향후 스텐트 크기 결정에도 영향을 주어 재협착율을 높일수도 있다고 생각된다는 내용이 기재되어 있다. (라) 청구인의 위 김○○에 대한 의료급여비용 심사청구에 대하여, 피청구인은 위 김○○에 대한 동맥조영촬영결과지 및 영상자료를 검토한 결과 LAD 병변이 구경 3.50mm, LCX 병변이 구경 2.50mm로 1.0mm 차이가 난다 하더라도 약간 작은 2.5mm로 풍선 확장술 후 스텐트 삽입할 수 있음에도 불구하고 한 혈관에 3.5mm 풍선 카테터와 2.5mm 풍선 카테터를 각각 사용하는 것은 경제적으로 비용효과 측면에서 바람직한 진료가 아닌 것으로 판단된다는 이유로 2002. 6. 5. 청구인이 위 김○○에게 행한 의료급여 중 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용 108만 5,220원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 ○○심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2002. 8. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인은 2002. 9. 2. 이를 수령하였다. (마) 보건복지부고시 제2001-43호(2001. 8. 8.) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 Ⅲ.치료재료 중 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준에 의하면, PTCA용 풍선 카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변상태에 따라 사용하므로 좌ㆍ우측 심장 동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선 카테터와 유도선(G-Wire)는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정하도록 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2001-43호) Ⅲ. 치료재료 중 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준에 의하면, PTCA용 풍선 카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변상태에 따라 사용하므로 좌ㆍ우측 심장 동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선 카테터와 유도선(G-Wire)는 2개까지 인정한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 위 김○○의 경우 LAD 병변이 구경 3.50mm, LCX 병변이 구경 2.50m로 구경이 1.0mm 차이가 나는 점에 대하여는 양 당사자간에 다툼이 없어 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항상 풍선 카테터를 2개까지 인정하는 기준에 적합하고,일반적으로 혈관 크기보다 1.0mm 이상 차이나는 작은 풍선으로 PTCA 할 경우 실제 혈관 크기를 정확히 측정할 수 없고, 향후 스텐트 크기 결정에도 영향을 주어 재협착율을 높일수도 있다고 생각된다는 담당의사의 소견이 첨부되어 있는 점 등을 고려하면, 청구인이 위 김○○에 대하여 PTCA를 시행하면서 풍선 카테터 2개를 사용하는 것이 급여비용 인정기준에 위반된다고 보기는 어렵다 할 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2002-11019

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제21조

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙

의료급여법

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