국민권익위원회 2002-09094, 2003. 3. 10., 기각

【재결요지】 사 건 02-09094 의료급여비용감액조정처분취소청구 청 구 인 ○○병원(원장 정○○) 강원도 ○○시 ○○면 ○○리 415 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2002. 9. 23. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제8회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2002. 3. 5. 청구인에 대하여 한 145만 200원의 의료급여비용감액조정처분은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 권○○의 척추질환을 치료하기 위하여 제4-5 요추간 후방 추체간유합술 등에 사용한 Pro-space cage에 대한 의료급여비용 145만 200원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 3. 5. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2002. 5. 15. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 6. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인은 2002. 6. 27.이를 접수하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 권○○은 제3-5 요추간 척추관 협착증 및 추간판 탈출증으로 입원하여 제3-5 요추간 후방 감압술 및 척추경 나사고정, 제4-5 요추간 후방 추체간 유합술 및 골이식술, ROD간 횡고정장치 고정술을 시행받은 환자로 수술당시 환자는 척추불안전증이 심한 상태였으며, 추간판 탈출증이 동반된 척추관 협착증 상태로서 요추 전만 회복과 전방 지주 회복을 위해서 cage 사용이 타당하였다고 생각되므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 진료심사평가위원회의 결정사항을 보면 후방접근법에 의하여 Pedicle screw를 사용한 척추고정술과 Carbon cage를 사용한 요추체간 융합술의 병용시술은 ①Spondylolisthesis Grade Ⅱ․Ⅲ인 경우, ② Spondylolytic Spondylolisthesis Grade Ⅰ인 경우에도 양쪽 Isthmus defect가 있을 때, ③Degenerative Spondylosis, Disc시 심한 narrowing이 X-ray 상 명확하게 확인된 경우 narrowing이 있는 level에 한하여 인정하고, ④ Spinal stenosis(양쪽 Facet hypertrophy가 있거나 양쪽 intervertebral foramen이 좁아져 있거나 양쪽 Ligament thickening 등이 있을 때)의 경우에 인정하도록 되어 있는데, 위 권○○의 수술기록지 및 X-ray 필름을 참조할 때 심한 골다공증이나 심한 척추골전위도 확인되지 아니하는 등 척추경 나사고정만으로도 충분히 안정성을 얻을 수 있을 것으로 판단되므로 제4-5 요추간 후방 추체간 유합술에 사용된 Pro-space cage에 대한 의료급여비용 145만 200원을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보험삭감분석내역서, 의사 소견서, 수술기록지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 권○○은 입원당시 56세된 남자환자로서 제3-5 요추간 척추관 협착증 및 추간판 탈출증으로 2001. 11. 19. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인은 위 권○○ 대하여 2001. 11. 30. 제3-5 요추간 후방 감압술 및 척추경 나사고정, 제4-5 요추간 후방추체간 유합술 및 골이식술을 시행하면서 제4-5 요추간에 Pro-space cage를 사용하였다. (다) 피청구인은 청구인이 위 권○○의 수술치료에 사용한 Pro-space cage에 대한 의료급여비용 145만 200원은 의료급여 적용기준 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 “진료심사평가위원회”라 한다)의 심사사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 3. 5. 그 비용을 감액조정하자 이에 청구인이 2002. 5. 15. 이의신청을 하였고, 피청구인은 진료심사평가위원회 척추질환전문 위원의 자문을 받아 2002. 6. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인은 2002. 6. 27. 이를 접수하였다. (라) 위 권○○의 치료를 담당한 의사인 청구외 김○○의 2002. 7. 30.자 소견서에 의하면, 위 권○○은 제3-5 요추간의 심한 추간판 탈출증과 추간판 퇴행성 변화가 보이고, 후 관절의 퇴행성 병변이 동반된 척추관 협착증이 있으며, 방사선 사진에서 보이는 바와 같이 2 분절에 걸쳐 불안정성이 동반된 상태이고, 척추 후만이 있으며 추간판 간격이 감소되어 있는 상태로 감압술과 더불어 전방 지주 높이의 회복 및 제4-5 요추간의 전만 회복이 필요로 하는 등 후방 추체간 유합술 및 후방 기기 고정술을 병행하여야 하는 경우로서 제대로된 수술을 시행하고 환자의 증상을 해결하기 위해서는 추체간 cage 사용이 필요하였다고 되어 있다. (마) 진료심사평가위원회에서 1996. 3. 20.자로 결정한 후방접근법에 의하여 Pedicle screw를 사용한 척추고정술과 Carbon cage를 사용한 요추체간 융합술의 병용시술 인정기준 사례에 의하면, 위 병용시술은 ①Spondylolisthesis Grade Ⅱ․Ⅲ인 경우, ②Spondylolytic Spondylolisthesis Grade Ⅰ인 경우에도 양쪽 Isthmus defect가 있을 때, ③Degenerative Spondylosis, Disc시 심한 narrowing이 X-ray상 명확하게 확인된 경우 narrowing이 있는 level에 한하여 인정하고, ④Spinal stenosis(양쪽 Facet hypertrophy가 있거나 양쪽 intervertebral foramen이 좁아져 있거나 양쪽 Ligament thickening 등이 있을 때)의 경우에 인정하도록 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 권○○의 수술치료에 사용한 Pro-space cage에 대하여는 진료심사평가위원회의 Pedicle screw를 사용한 척추고정술과 Carbon cage를 사용한 요추체간 융합술의 병용시술 인정기준 사례가 있어 피청구인이 이에 따라 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 진료심사평가위원회 척추질환전문 위원의 자문을 받아 2002. 6. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2002-09094

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제6조

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