국민권익위원회 2002-08914, 2003. 3. 10., 기각

【재결요지】 사 건 02-08914 의료급여비용감액조정처분취소청구 청 구 인 ○○병원(원장 정○○) 강원도 ○○시 ○○면 ○○리 415 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2002. 9. 17. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제8회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2002. 3. 5. 청구인에 대하여 한 41만 2,420원의 의료급여비용감액조정처분은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 송○○의 척추질환을 치료하기 위하여 제4-5 요추간 후방 감압술 등에 사용한 횡고정장치(Cross Link set)에 대한 진료비용 41만 2,420원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 3. 5. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2002. 5. 15. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 6. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인은 2002. 6. 27. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 송○○은 제4-5 요추간 척추관 협착증 및 추간판 탈출증, 퇴행성 요추부 측만증, 골다공증으로 입원하여 제4-5 요추간 후방감압술 및 척추경 나사고정, 추간판제거술, ROD간 횡고정장치 고정, 골이식술을 시행받은 환자로 수술당시 환자상태는 척추불안정증이 심한 상태였으며, 골다공증이 심하게 동반되어 있어 추체간의 안정성 유지를 위해 횡고정장치의 사용이 타당하였다고 생각되므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 진료심사평가위원회의 결정사항을 보면 횡고정장치는 통상적으로 long fusion(3 level 이상)을 시행하는 경우에 인정함을 원칙으로 하되, 수술 중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생된 경우 등에 한하여 1～2 level이라도 횡고정장치를 인정하도록 되어 있는데, 수술 중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생된 경우라 함은 현재의 수술을 말하는 것이 아니라 그 이전에 시행했던 수술로 인하여 현재의 수술 전에 불안정성이 뚜렷하게 발생되었던 경우를 말하는 것으로서 위 송○○은 이전에 시행했던 수술이 확인되지 아니하고, 또한 long fusion(3 level 이상)을 시행하는 경우 등도 아니며, 위 송○○의 연령, 수술기록지 및 X-ray 필름을 참조할 때 척추경 나사고정만으로 충분한 안정성을 얻을 수 있을 것으로 판단되므로 제4-5 요추간 후방감압술에 사용된 횡고정장치에 대한 의료급여비용 41만 2,420원을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보험삭감분석내역서, 의사 소견서, 수술기록지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 송○○은 입원당시 74세된 여자환자로서 제4-5 요추간 척추관 협착증 및 추간판 탈출증, 퇴행성 요추부 측만증, 골다공증으로 2001. 12. 1. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인은 위 송○○에 대하여 2001. 12. 18. 제4-5 요추간 후방 감압술 및 척추경 나사고정, 추간판 제거술 등을 시행하면서 횡고정장치(Cross Link set)를 사용하였다. (다) 피청구인은 청구인이 위 송○○의 수술치료에 사용한 횡고정장치에 대한 의료급여비용 41만 2,420원은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 “진료심사평가위원회”라 한다)의 심사사례(횡고정장치의 인정기준)에 적합하지 않다는 이유로 2002. 3. 5. 그 비용을 감액조정하자, 이에 청구인이 2002. 5. 15. 이의신청을 하였고, 피청구인은 진료심사평가위원회 척추질환전문 위원의 자문을 받아 2002. 6. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인은 2002. 6. 27. 이를 접수하였다. (라) 위 송○○의 치료를 담당한 의사인 청구외 김○○의 2002. 7. 30.자 소견서에 의하면, 위 송○○은 제4-5 요추간에 중심성의 추간판 탈출이 동반된 심한 척추관 협착증이 있으며, 골다공증 검사상에서도 상당히 심한 골다공증 소견이 있고, 척추경 나사 고정시 척추뼈의 골밀도가 상당히 약하여 Cage 사용을 포기하고 대신 단분절임에도 불구하고 횡고정장치를 사용하였다고 되어 있으며, 이는 진료심사평가원의 횡고정장치 사용기준에 해당한다고 되어 있다. (마) 진료심사평가위원회에서 1998. 10. 28.자로 결정한 기기․기구사용 척추정복고정술시 사용되는 횡고정장치의 인정기준 심사사례에 의하면, 척추정복고정술시 사용되는 횡고정장치는 통상적으로 long fusion(3 level 이상)을 시행하는 경우 인정함을 원칙으로 하되, ①Injury로 인해 vertebral column의 segment가 심하게 손상되어 수술 전에 rotational instability가 확인되는 경우, ②수술 중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생된 경우, ③Osteoporosis가 심하여 loosening의 우려가 있다고 판단된 경우에 한하여 1 ～ 2 level이라도 횡고정의 필요성이 있으므로 인정하도록 하고, 상기 사항 이외에는 사례별로 심사하도록 한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 송화연의 수술치료에 사용한 횡고정장치에 대하여는 진료심사평가위원회의 횡고정장치 인정기준 심사사례가 있어 피청구인이 이에 따라 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 진료심사평가위원회 척주질환전문 위원의 자문을 받아 2002. 6. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2002-08914

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제6조

의료급여법

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