【재결요지】 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있고(대법원 2012. 6. 28 선고 2010두24371 판결 참조), 이 사건 처분은 자의적인 처분의 여지를 없애고 평등과 비례의 원칙에 따라 권한을 공정하고 합리적으로 행사할 목적에서 행정청 스스로 기속될 의사로 정해 놓은 구「의료관계 행정처분 규칙」 및 구 「국민건강보험법 시행령」의 행정처분기준에 부합된다. 따라서 청구인이 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분 1과 청구인이 진료비를 거짓 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분 2가 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
【주문】 청구인의 청구를 모두 기각한다.
【청구취지】 피청구인이 청구인에게 2012. 11. 16. 한 63일의 요양기관 업무정지처분과 2012. 12. 3. 한 3개월의 의사면허자격 정지처분을 각각 취소한다.
【이유】 1. 사건개요
가. 경상남도 ○○시 ○○○○구 ○○○ 2-3번지에서 ○○외과의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하고 있는 청구인이 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인은 2012. 11. 16. 청구인에게 63일(2013. 1. 14. - 2013. 3. 17.)의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분 1’이라 한다)을 하였다.
나. 위 청구인이 진료비를 거짓 청구하였다는 이유로 피청구인은 2012. 12. 3. 청구인에게 3개월(2013. 1. 14. - 2013. 4. 13.)의 의사면허자격 정지처분(이하 ‘이 사건 처분 2’라 한다. 이하 이 사건 처분 1과 이 사건 처분 2를 통칭하는 경우 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
2. 청구인 주장
가. 환자의 편의와 전문가의 임상적 판단에 따라 병실에서 6시간 미만을 머무른 경우에도 입원으로 인정하는 것이 환자편의와 의료현실에 부합하고, 위와 같은 현실이 반영되어 질병군(DRG) 입원료 산정기준에 관한 보건복지부 고시도 6시간 미만을 병실에 머물러도 입원으로 인정해 주는 것으로 변경되었므로 입원료 등 산정기준을 위반하여 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다.
나. 티눈을 연부양성종양으로 착오 청구한 경우가 여러 건 있는 것이 사실이지만 실제로 연부양성종양인 경우도 있었으므로 이를 인정하지 아니하고 한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다.
다. 수진자의 신속한 회복, 진료비 부담 완화, 생업 등을 고려하여 수술 당일 환자를 귀가시키더라도 수술 후 3일간 전화모니터링, 응급콜 가동, 수술 후 2일간 병실에서 아침(오전 9시 - 11시) 및 저녁(오후 3시 - 7시)에 주사, 약대, 연고도포 및 소독처치 등을 실시하여 입원치료에 준하는 포괄적 치료가 이루어졌으므로 질병군(DRG) 입원일수를 거짓으로 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다.
라. 발달된 의료장비와 수술능력의 향상으로 치질수술 시간이 단축되어 6시간 이내에 퇴원하는 경우에도 주요항문수술이 많으므로 6시간 미만의 치료가 이루어졌다고 하여 기타항문수술로 단정할 수 없고, 재차 확인한 결과 환자가 병원을 내원한 때부터 수술 및 진료를 받은 후 병원을 나가는 시간까지 6시간 이상이므로 청구인이 질병군(DRG) 입원료 산정기준을 위반하여 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다.
마. 청구인은 부당청구의 고의성이 없었고 제도와 현실과의 괴리가 있으며 이 사건 처분에 의하여 업무공백이 발생하여 이전에 수술한 환자의 응급사태에 대비할 수 없게 되므로 이 사건 처분은 가혹하다.
3. 피청구인 주장
가. 고시상 입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우에는 6시간 이상 입원실에 머무른 경우에 입원으로 인정하고 있고, 6시간 이상 경과 관찰을 할 필요가 없었다면 외래진료에 해당하므로 입원료를 청구한 것은 부당청구에 해당한다.
나. 청구인이 연부양성종양적출술을 시행했다고 주장하는 수진자들에 대한 검사기록지가 없는 등 위 수술을 시행했다고 인정할 만한 자료가 없고, 청구인이 제출한 수진자들의 사실확인서만으로 청구인이 위 수술을 실제 시행했다고 인정하기 어렵다.
다. 이 사건에서 해당 수진자들 모두 수술을 받고 2 - 3시간 정도 경과 관찰을 받은 후 퇴원하였고 그 후 2일간은 외래진료를 받았음에도 불구하고 청구인은 3일간 입원한 것으로 요양급여비용을 청구함으로써 질병군(DRG) 입원일수를 거짓으로 청구하였다.
라. 고시상 포괄수가제가 적용되는 질병군 중 6시간 이상을 입원한 경우는 주요항문수술 입원료로 청구해야 하고 6시간 미만을 입원한 경우는 기타항문수술 입원료로 청구하도록 규정하고 있음에도 불구하고 청구인은 6시간 미만을 입원한 수진자들의 경우도 주요항문수술 입원료로 청구하였다.
4. 관계법령
구 의료법(2011. 4. 7. 법률 제10564호로 개정되어 2011. 10. 8. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제66조 제1항 제7호, 제68조
구 의료관계 행정처분 규칙(2012. 3. 19. 보건복지부령 제113호로 개정되어 2012. 3. 19. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제4조 및 별표
구 국민건강보험법(2011. 9. 15. 법률 제11041호로 개정되어 2012. 7. 1. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제85조 제1항 제1호 및 제5항
구 국민건강보험법 시행령(2011. 12. 28. 대통령령 제23421호로 개정되어 2012. 1. 1. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제61조제1항 및 별표 5
5. 인정사실
청구인과 피청구인이 제출한 의사 행정처분 알림 공문, 건강보험 요양기관 현지조사결과 행정처분 알림 공문, 요양기관 현황조회서, 확인서, 사실확인서 등의 각 자료에 따르면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
가. 피청구인이 2011. 8. 29.부터 같은 달 31.까지 이 사건 의원의 2010년 7월부터 같은 해 9월까지 및 2011년 4월부터 같은 해 6월까지(총 6개월) 기간 동안의 진료내역에 대한 현지조사를 실시하였고, 그 결과 입원료 등 산정기준 위반청구, 미실시 주사료 청구, 질병군(DRG) 입원환자 입원일수 거짓청구, 미제공 식대청구 및 질병군(DRG) 입원료 산정기준 위반청구 사실을 적발하였다.
나. 청구인 2011. 8. 31. 수진자에게 요양급여 및 의료급여를 실시하고 그 비용을 청구함에 있어 다음과 같은 내용의 사실이 있음을 확인하는 내용이 기재된 확인서, 붙임 1. 산정기준 위반 및 미실시 처치료 허위청구자 명단 및 붙임 2. DRG 환자 식대료 허위청구자 명단 등에 각각 서명ㆍ날인을 하였다.
- 다 음 -
○ 산정기준 위반 및 미실시 처치료 허위청구
- 2010. 8. 21. 사지의 피부 및 피부 밑 조직의 양성지방종성 신생물의 상병에 대하여 진료한 것으로 청구한 수진자 문○○의 경우 실제로는 국소마취 후 내향성모조증근발치술을 실시하고 1시간 이내 경과관찰을 한 후 귀가시켰으나, 요양급여비용 청구 시에는 연부조직종양적출술(NO0233)과 입원료 및 실시하지 아니한 수액제제를 주사한 것으로 청구하는 등 붙임 1. 산정기준 위반 및 미실시 처치료 허위청구자 명단의 수진자에 대하여 산정기준 위반 청구 및 미실시 처치료를 부당하게 청구하였음
○ DRG 환자 식대료 허위청구(의료급여 제외)
- 2010. 7. 5. 혈전성내치질의 상병에 대하여 진료한 것으로 청구한 수진자 남○○의 경우 내원 당일 치핵근치술(Q3013)을 실시하고 2-3시간 안정을 취한 후 귀가하였으나 요양급여비용 청구 시에는 일반식 4식을 제공한 것으로 청구하는 등 붙임 2. DRG 환자 식대료 허위청구자 명단의 수진자에 대하여 제공하지 아니한 식대료를 부당하게 청구하였음
다. 이 사건 병원에서 진료 및 수술을 받았던 남○○이 2010. 12. 6. 자필로 작성하고 서명한 공익신고 수진자 조회서에 따르면 다음과 같은 취지의 내용이 기재되어 있다.
- 다 음 -
○ 2010. 7. 5. 오전에 이 사건 병원을 방문하여 외래진료를 받은 사실이 있음
○ 수술 후 회복시간은 2 - 3시간 정도로 기억되고, 수술 후 청구인이 입원을 권유하였으나 직장관계로 입원할 사정이 아니어서 귀가하였으며 그 후 외래진료를 15회 정도 받은 것으로 기억함
라. 이 사건 병원에서 진료 및 수술을 받았던 문○○이 2010. 12. 10. 자필로 작성하고 서명한 공익신고 수진자 조회서에 따르면 다음과 같은 취지의 내용이 기재되어 있다.
- 다 음 -
○ 2010. 8. 21. 외래진료를 받은 사실이 있음
○ 발톱에 이상이 생겨 이 사건 병원을 방문하였고 30분 정도 수술을 받은 후 30 - 40분 정도 누워 있다가 귀가하였으며 입원을 하지 않았음
○ 식사를 제공받지 않았고 다른 병원에서 재수술을 받았음
마. 피청구인이 2012. 4. 3. 및 2012. 4. 24. 청구인에게 이 사건 처분의 사전통지 및 의견제출을 안내함에 따라 청구인은 피청구인에게 항문수술을 받고 당일 귀가하였지만 그 후 2일간 모니터링 및 병실에서 하루 2번씩 주사, 점검, 약대, 소독처치 등 입원에 준하는 포괄적 치료를 받았다는 취지의 내용이 기재된 서면에 우○○ 등 14명의 서명 또는 서명ㆍ날인이 된 사실확인서를 제출하였다.
바. 피청구인은 2012. 11. 16. 청구인에게 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 이 사건 처분 1을 하였는데, 부당금액 및 행정처분 산출내역은 다음과 같다.
- 다 음 -
○ 부당금액 산출내역
- 부당금액 : 1,308만 9,780원
○ 부당금액의 세부산출 내역
- 입원료 등 산정기준 위반청구 : 756만 9,780원
ㆍ 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정하여야 하나, 일부 수진자의 경우 전체 입원시간이 6시간 미만임에도 입원료(AB400) 등을 청구
ㆍ 또한 실제로는 피부양성종양적출술(자-14) 등을 시행한 후 연부조직종양적출술(자-23) 등을 청구
- 미실시 주사료 청구 : 21만 6,467원
실제 실시하지 아니한 정맥내 점적주사를 진료기록부에 기재하고 주사료를 청구
- 질병군(DRG) 입원환자 입원일수 거짓청구 및 미제공 식대 청구 : 371만 8,710원
일부 질병군(DRG) 입원환자의 경우 실제 수술 후 당일 퇴원하였음에도 3일간 입원한 것으로 요양급여비용을 청구하거나(309만 4,950원) 실제 식사를 제공하지 않았음에도 입원환자 식대를 청구(62만 3,760원)
- 질병군(DRG) 입원료 산정기준 위반청구 : 158만 5,147원
주요항문수술의 질병군(DRG) 입원진료(G10300)는 응급실ㆍ수술실 등에서 수술을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우에 산정하여야 하고, 기타항문수술로 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우에는 질병군(DRG) 입원진료(G10400)를 산정하도록 되어 있으나, 일부 수진자의 경우 수술 후 전체 입원시간이 6시간 미만임에도 주요항문수술 질병군 금액으로 청구
○ 행정처분 산출내역
사. 피청구인은 2012. 12. 3. 청구인에게 진료비를 거짓 청구하였다는 이유로 이 사건 처분 2를 하였는데, 거짓청구금액 및 행정처분 산출내역은 다음과 같다.
- 다 음 -
○ 거짓청구금액 산출내역
- 거짓청구금액 : 393만 5,170원
○ 거짓청구금액의 세부산출 내역
- 미실시 주사료 청구 : 21만 6,467원
실제 실시하지 아니한 정맥내 점적주사를 진료기록부에 기재하고 주사료를 청구
- 질병군(DRG) 입원환자 입원일수 거짓청구 및 미제공 식대 청구 : 371만 8,710원
일부 질병군(DRG) 입원환자의 경우 실제 수술 후 당일 퇴원하였음에도 3일간 입원한 것으로 요양급여비용을 청구하거나(309만 4,950원) 실제 식사를 제공하지 않았음에도 입원환자 식대를 청구(62만 3,760원)
○ 행정처분 산출내역
아. ‘건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’(보건복지가족부 고시 제2009-235호) 및 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지가족부 고시 제2008-125호)에서 입원료 등 산정지침 등에 대해 다음과 같이 규정하고 있다.
- 다 음 -
○ 입원료 등은 1일당으로 다음과 같이 산정한다.
- 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음 날 12시(정오)까지를 의미한다.
- 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정한다.
○ 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 한다.
자. ‘질병군 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수’(보건복지가족부 고시 제2009-235호)에서 질병군 급여 일반원칙에 대해 다음과 같이 규정하고 있다.
- 다 음 -
○ 요양기관이 ?국민건강보험법 시행령? 별표 2 제2호 및 ?국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙? 제8조 제3항의 규정에 의하여 포괄적인 행위가 적용되는 질병군에 대한 입원진료를 하고자 심사평가원장에게 신청한 경우에 적용한다. 이 경우 신청절차 등 세부사항은 심사평가원장이 별도로 정한다.
○ 가입자 또는 피부양자가 질병군으로 입원진료를 받은 경우에 적용하되, 입원이 30일을 초과할 경우 그 초과분은 제1편을 적용한다.
○ 질병군 입원진료에는 다음의 각 항목을 포함한다.
- 제2부 각 장에 분류된 질병군으로 응급실ㆍ수술실 등에서 수술을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우
- 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 수정체소절개수술 단안, 수정체대절개수술 단안, 수정체소절개수술 양안, 수정체대절개수술 양안, 기타 항문 및 항문주위수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술 편측, 서혜 및 대퇴부 탈장수술 양측 질병군으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우
○ 질병군에 대한 요양급여비용을 산정할 때에는 제2부 각 장에 분류된 질병군 점수를 기준으로 별표 1의 질병군별 점수 산정요령에 의하여 산정된 점수 총합에 「국민건강보험법」 제42조 제3항과 같은 법 시행령 제24조 제1항에 따른 점수당 단가를 곱하여 10원 미만을 절사한 금액을 요양급여비용 총액으로 산정한다.
○ 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 외과의 경우 요양기관종별로 복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 복강경을 이용한 복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 복수 항문 수술, 주요 항문 수술, 기타 항문 수술의 각 질병군 소정점수를 적용한다.
6. 이 사건 처분 1과 이 사건 처분 2의 위법ㆍ부당 여부
가. 관계법령
(1) 구 「의료법」 제66조 제1항 제7호 및 제68조에 따르면 의료인이 관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있고, 행정처분의 세부적인 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정되어 있다. 이에 따라 구 「의료관계 행정처분 규칙」제4조, 별표 및 부표에서 의료인이 관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 경우 의료기관의 월평균 거짓청구금액이 40만원 이상 160만원 미만이고 거짓청구비율이 1% 이상 2% 미만인 경우 의사면허자격 정지 3월로 규정하고 있다.
(2) 구 「국민건강보험법」 제85조 제1항 제1호 및 제5에 따르면 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있고, 업무정지를 부과하는 위반행위의 종별ㆍ정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다고 규정되어 있다. 이에 따라 구 「국민건강보험법 시행령」 제61조 제1항 및 별표에서 의료기관의 월평균 부당금액이 80만원 이상 320만원 미만이고 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우 업무정지 60일로 규정하면서, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 규정하고 있다.
나. 판 단
(1) 청구인은 환자의 편의와 전문가의 임상적 판단에 따라 병실에서 6시간 미만을 머무른 경우에도 입원으로 인정하는 것이 환자편의와 의료현실에 부합하고, 위와 같은 현실이 반영되어 질병군(DRG) 입원료 산정기준에 관한 보건복지부 고시도 6시간 미만을 병실에 머물러도 입원으로 인정해 주는 것으로 변경되었므로 입원료 등 산정기준을 위반하여 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 할 것인데(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 참조), 위 인정사실에 따르면 청구인이 수진자 문○○과 남○○의 경우 일부 환자의 경우 수술을 실시하고 1시간 이내 경과관찰 또는 2 - 3시간 안정을 취하게 한 후 귀가시키는 등 입원료 등 산정기준을 위반하여 청구한 사실이 있음을 확인하는 내용이 기재된 확인서에 서명ㆍ날인하였고, 위 문○○과 남○○도 입원은 하지 않고 수술을 받고 1시간 이내 또는 2 - 3시간 후 귀가하였다는 취지의 공익신고 수진자 조회서를 자필로 작성하고 서명하였으며, 청구인의 주장 및 현지조사 후 작성ㆍ제출되어 신빙성이 의심스러운 일부 환자의 사실확인서 외에 해당 환자들이 입원을 하였다고 인정할 객관적이고 구체적인 자료도 없어 해당 환자들이 이 사건 병원에서 입원을 하지 않았다고 봄이 상당하다. 그리고 ‘질병군 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수’(보건복지가족부 고시 제2009-235호)의 질병군(DRG) 입원료 산정기준은 요양급여비용을 산정함에 있어 모든 행위, 약제 및 치료재료를 하나의 포괄적인 행위로 보고 미리 책정된 일정액의 비용을 지불하는 포괄수가제에 근거한 것인데, 이는 행위별수가제에 의할 경우 의료인이 필요 이상의 과다진료를 하게 되어 환자에게 고비용이 발생하는 등의 폐해를 방지하기 위해 일정한 질병군(DRG)에 대하여 도입된 제도이고 의사의 임상적 판단에 따라 6시간 미만을 병실에 머무른 경우도 입원으로 인정해 주기 위해 도입된 제도로 보기 어렵다. 따라서 이에 대한 청구인의 주장은 받아들일 수 없다.
(2) 청구인은 티눈을 연부양성종양으로 착오 청구한 경우가 여러 건 있는 것이 사실이지만 실제로 연부양성종양인 경우도 있었으므로 이를 인정하지 아니하고 한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 청구인의 주장 외에 청구인의 주장을 뒷받침할 수 있는 객관적이고 구체적인 자료가 없으므로 청구인의 주장은 받아들일 수 없다.
(3) 일부 수진자의 신속한 회복, 진료비 부담 완화, 생업 등을 고려하여 수술 당일 환자를 귀가시키더라도 수술 후 3일간 입원치료에 준하는 치료가 이루어졌고, 재차 확인한 결과 환자가 병원을 내원한 때부터 수술 및 진료를 받은 후 병원을 나가는 시간까지 6시간 이상이므로 질병군(DRG) 입원일수를 거짓으로 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 그런데 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 할 것인데(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 참조), 위 인정사실에 따르면 청구인은 일부 질병군(DRG) 입원환자의 경우 수술 후 당일 퇴원하였음에도 불구하고 3일간 입원한 것으로 요양급여비용을 청구하였고, 청구인의 주장 및 현지조사 후 작성ㆍ제출되어 신빙성이 의심스러운 일부 환자의 사실확인서 외에 입원치료에 준하는 치료가 이루어졌다거나 해당 환자들이 3일간 입원진료를 받았다고 인정할 객관적이고 구체적인 자료가 없으므로 청구인의 주장은 받아들일 수 없다.
(4) 청구인은 발달된 의료장비와 수술능력의 향상으로 치질수술 시간이 단축되어 6시간 이내에 퇴원하는 경우에도 주요항문수술이 많으므로 6시간 미만의 치료가 이루어졌다고 하여 기타항문수술로 단정할 수 없고, 재차 확인한 결과 수진자들이 병원에 내원한 때부터 수술 및 진료 후 병원문을 나가는 시간까지 고려하면 6시간 이상이 되므로 질병군(DRG) 입원료 산정기준을 위반하여 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 그런데 ‘질병군 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수’(보건복지가족부 고시 제2009-235호)에서 해당 질병군으로 응급실ㆍ수술실 등에서 수술을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우와 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우를 구분하여 요양급여비용을 산정하고, 요양급여비용을 산정함에 있어 주요항문수술과 기타항문수술의 각 질병군 소정점수를 적용하도록 되어 있다. 그리고 위 인정사실에 따르면 청구인은 일부 환자의 경우 치질수술 후 전체 입원시간이 6시간 미만임에도 주요항문수술 질병군 금액으로 청구하였는데, 청구인의 주장 및 현지조사 후 작성ㆍ제출되어 신빙성이 의심스러운 일부 환자의 사실확인서 외에 달리 해당 환자들에 대해 수술을 시행하고 6시간 이상 관찰 후 귀가시켰다고 인정할 객관적이고 구체적인 자료가 없다. 그리고 입원시간은 환자가 병원의 출입문을 들어와서 나가는 시간만을 기준으로 판단할 것이 아니라 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 판단해야 할 것이다. 따라서 청구인의 위 주장 역시 받아들일 수 없다.
(5) 청구인은 부당청구의 고의성이 없었고 제도와 현실과의 괴리가 있으며 이 사건 처분에 의하여 업무공백이 발생하여 이전에 수술한 환자의 응급사태에 대비할 수 없게 되므로 이 사건 처분은 가혹하다고 주장한다. 그러데 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있고(대법원 2012. 6. 28 선고 2010두24371 판결 참조), 이 사건 처분은 자의적인 처분의 여지를 없애고 평등과 비례의 원칙에 따라 권한을 공정하고 합리적으로 행사할 목적에서 행정청 스스로 기속될 의사로 정해 놓은 구「의료관계 행정처분 규칙」 및 구 「국민건강보험법 시행령」의 행정처분기준에 부합된다. 그리고 국민의 건강 보호 및 증진이라는 「의료법」의 제정취지와 의료인의 업무가 일반 국민의 생명 및 건강과 직결되는 것을 고려하면 「의료법」의 규정을 엄격히 적용하여 국민의 건강 보호 및 증진을 저해하는 요인을 사전에 제거할 공익적 필요성이 크고, 건강보험의 재정 건실화를 도모하기 위하여 급여비용을 엄격하게 통제ㆍ관리해야 할 공익적 필요성도 크다고 할 것이므로 청구인이 주장하는 사정을 고려하더라도 이 사건 처분이 지나치게 가혹하다고 볼 수 없다.
(6) 따라서 청구인이 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분 1과 청구인이 진료비를 거짓 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분 2가 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
7. 결론
그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 모두 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.
