대전지방법원 2014.12.31 2014구단64

【사건명】 장해등급결정처분취소 【원 고】 원고 원고1 천안시 동남구 신방동 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 03. 13 【판결선고】 2015. 03. 27 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2014. 1. 16. 원고에 대하여 한 장해등급 제12급 제16호 결정 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2013. 4. 29. 발생한 업무상 재해로 인하여 “제2경추 골절, 제1요추 골절, 간손상, 혈복강, 다발성 늑골골절 좌2-7, 혈기흉, 좌측 쇄골 골절”(이하 ‘승인 상병’이라 한다)에 대한 요양급여를 받았고, 2014. 1. 6. 피고에게 장해급여를 청구하였다. 나. 피고는 2014. 1. 16. 원고에 대하여 “[장해상태] 제12흉추-제3요추간 금속고정술 및 골유합술은 불승인, 제1요추 압박률 28%, [최종산정] 일반 제12급 제16호 척주에 중등도의 변형장해가 남은 사람”을 이유로 9,222,060원의 장해급여 지급결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2 내지 4호증, 을 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2013. 4. 29. 회사 워크숍에 참석하기 위하여 원고의 자가용으로 이동하던 중 교통사고로 업무상 재해를 입었다. 원고는 승인 상병으로 요양 중 ○○○○○병원에서 2013. 5. 14. 제12흉추-제3요추간 금속기기고정술 및 골유합술을 받았다. 원고가 받은 척추고정술은 승인 상병 중 제1요추 골절의 치료방법으로 주치의에 의해 결정·시행된 것이고, 그 치료행위는 의료법에서 규정한 주치의의 진료권에 해당하므로 적법하다. 제1요추 골절과 척추고정술 사이에 상당인과관계가 있어 척추고정술은 업무상 사유에 해당하고, 그 후유장해 역시 업무상 재해이다. 그리고 산업재해보상보험법(이하 ‘산재법’이라 한다) 시행규칙 제10조에 따른 요양급여기준은 요양대상이 요양 급여기준에 적합한 것인지 여부를 판단할 수 있는 행정청의 내부규정에 불과할 뿐 그 요양이 실제적으로 과잉치료인지 여부를 가리거나 장해급여를 제한할 수 있는 규정이 될 수 없다. 원고의 척추고정술로 인한 척추기능장해를 장해등급 산정에 반영하지 않은 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 산재법에 의하면 동법은 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하는 것을 목적으로 하고(제1조), 업무상의 재해란 업무상의 사유, 즉 업무상 사고 또는 업무상 질병과 상당인과관계가 있는 부상·질병·장해 또는 사망을 말하며(제5조 제1호, 제 37조 제1항), 보상으로 지급되는 보험급여 중 요양급여는 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 지급하고(제40조 제1항), 장해급여는 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 지급한다(제57조 제1항). 이를 종합하면 요양급여는 업무상의 재해 중 부상 또는 질병을, 장해급여는 업무상의 재해 중 장해를 각각 보상하기 위한 것으로 별개의 급여이고, 업무상 사고 또는 업무상 질병과 상당인과관계가 있는 장해가 발생하였다면 장해급여의 요건을 갖춘 것으로 요양급여의 선수급이 장해급여 수급의 전제조건이 되는 것은 아니다. 한편, 산재법 제40조 제5항, 동법 시행규칙 제10조 제1항 본문에 의하면 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제5조 제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 구 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지부 고시 제2012-39호로 개정된 것, 이하 ’이 사건 고시‘라 한다)은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준이 되는 것이지만, 이는 장해급여가 아니라 별개 급여인 요양급여의 산정 기준일 뿐이고, 장해급여에 있어서 치료의 방법, 즉 요양급여의 산정 기준에 따른 요양급여를 받았는지, 요양급여의 산정 기준에 따르지 않은 의료기관의 치료를 받았는지, 자가 치료 또는 치료 없는 방치를 하였는지 여부 등은 업무상의 사유와 장해 사이에 상당인과 관계를 판단함에 있어 하나의 고려 요소일 뿐이며, 요양급여의 산정 기준에 따른 요양 급여를 받은 후에 발생한 장해에 한정하여 장해급여의 요건을 갖춘 것이라 할 수 없다. 2) 피고는 원고가 받은 척추고정술이 이 사건 고시를 따르지 않았고, 이 사건 고시가 법규명령으로서의 효력을 갖고 있으므로 이 사건 처분이 적법하다고 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 단지 원고가 받은 척추고정술이 이 사건 고시를 따르지 않았다는 것만으로 업무상의 사유와 장해 사이의 상당인과관계 유무를 묻지 않고 척추고정술 후 발생한 장해가 당연히 장해급여의 지급대상에서 제외되는 것은 아니다. 다만, 업무상의 사유와 장해 사이의 상당인과관계 유무에 대한 입증책임은 이를 주장하는 자에게 있는 것인바, 원고가 척추고정술을 받은 부위가 제12흉추-제3요추임에 반하여 이와 관련된 승인 상병은 제1요추 골절에 한하고, 그 밖의 다른 부위가 업무상 의 사유로 인하여 척추고정술이 필요하게 되었다거나 수술 전 원고의 상태가 이 사건 고시 중 “척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준”, “척추 유합술시 사용하는 고정 기기의 인정기준”에 부합하였다고 인정할 자료가 없는 점에 비추어 보면 척추고정술로 인한 원고의 장해가 업무상의 사유와 상당인과관계에 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. (원고가 참고자료로 제출한 대법원 2012. 5. 10. 선고 2011두13897 판결은 “중등도의 신경공협착증, 척추관협착증이 업무상 재해라 보기 충분하고, 동 상병상태가 척추기기 고정술의 적응증에 해당한다는 사례”로서 이 사건의 경우와 사안이 달라 원용하기에 적절치 않다.) 3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ◈산업재해보상보험법 제1조(목적) 이 법은 산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치·운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 한다. 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2010.1.27., 2010.5.20., 2010.6.4.,2012.12.18.> 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등) ① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 다만, 진폐에 따른 보험급여의 종류는 제1호의 요양급여, 제4호의 간병급여, 제7호의 장의비, 제8호의 직업재활급여, 제91 조의3에 따른 진폐보상연금 및 제91조의4에 따른 진폐유족연금으로 한다. 〈개정 2010.5.20.〉 1. 요양급여 2. 휴업급여 3. 장해급여 4. 간병급여 5. 유족급여 6. 상병(傷病)보상연금 7. 장의비(葬儀費) 8. 직업재활급여 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 〈개정 2010.1.27.〉 1. 업무상 사고 가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고 나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고 다. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근 중 발생한 사고 라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고 마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고 바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고 2. 업무상 질병 가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근 로자에게 지급한다. ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 〈개정 2010.6.4.〉 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ◈산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제39조 제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조 제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준 에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. 〈개정 2010.7.12., 2010.11.24.〉 ② 공단은 법 제11조 제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위·비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. 〈개정 2010.3.29., 2010.7.12.〉 ◈국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 〈개정 2008.3.3., 2010.3.19., 2010.12.23.〉 ◈구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2012-39호로 개정된 것) Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료

항목	제목	세부인정사항
자46 척추 고정술[기기, 기구 사용 고정 포함]	척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준	척추경나사(Pediclescrewsystem)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이 함. -다음- 가. 불안정성척추골절 (1) 척추의삼주(threecolumn)가모두손상된경우 (2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우 (3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 (4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 (5) 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는경우 나. 골다공증성 골절(T-score≤-3) (1) 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우 (2) 적절한 타 치료방법에도 불구하고, 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경우 다. 척추종양 라. 감염성척추질환 마. 척추 변형 (1) 특발성 척추측만증 (가) 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 (나) 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 (다) 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ 특발성 척추측만증에 inclinometer(경사측정기)로 10도이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우 흉곽성 형술은 별도 인정함. (2) 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함. (가) 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 (나) 20도 이하의 요추부 전만(다) 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하 기로 함. 바. 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 “척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기 준”에 해당되는 경우 인정함. 다만, cage와 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 사례별로 인정함. 사. Flexible rod system을 이용한 척추고정술은 척추 유합술과 동시에 시술한 경우에 한하여 인정하되, 인정기준은 "척추 유합술 시 사용하는 고정기기의 인정기준"에 따름.

Ⅲ. 치료재료 4. 처치 및 수술료 등

항목	제목	세부인정사항
	척추 유합술시 사용하는 고정 기기의 인정기준	1. 고정기기(Cage단독사용 또는 Cage와 pediclescrewsystem 병용사용) 를 이용한 척추유합술은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 다음의 경우에 인정함. -다 음- 가. 적응증 (1) 척추전방전위증 (2) 임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이상의 추간공협착증 (3) 광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각 1/2 이상 절제)이 불가피한 다음의 질환 ① 척추관협착증 ② 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증 (4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 중 ① MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우 ② 분절간 불안정성이 확인된 경우 나. 금기증 (1) 감염성 질환 (2) 이전의 추체간 유합술 부위 (3) 골다공증 (Cage 단독사용 시에만 해당) ※상기'1'항에 의한 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨 2. 고정기기 중 Flexiblerodsystem을 이용한 경우에도 상기'1'항의 기준을 적용함.