서울행정법원 2011.12.31 2011구단9181

【사건명】 진료계획서불승인처분 【원 고】 원고 원고1 (생략) 서울 이하생략 송달장소 서울 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 10. 24 【판결선고】 2011. 11. 14 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다. 【청구 취지】 피고가 2010. 9. 3. 원고에 대하여 한 진료계획서 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 다음 각 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다. 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 운전기사로 2002. 6. 3. 차량 접촉사고로 '경추염좌, 요추 염좌, 좌 슬관절 슬내장 및 타박상, 두피 타박상, 좌측 상지 척골신경 감각마비' 진단을 받아 2003. 9. 30.까지 요양하고, 2010. 3. 5. 척골신경감압술을 위하여 재요양 승인(2010. 3. 20. ~ 2010. 4. 4. 입원, 2010. 4. 5. ~ 2010. 5. 2. 통원)을 받았다. 나. 그 후 원고는 2010. 9. 1. 피고에게 ○○정형외과의 진료계획서(요양기간 2010. 8. 31. ~ 2010. 10. 25.)를 제출하였으나, 피고는 2010. 9. 3. 증세고정으로 2010. 8. 25.까지 요양 후 치료 종결이 타당하다는 이유로 이 사건 진료계획 불승인처분을 하였다. 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 관계법령 ◆ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다 5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실되거나 감소된 상태를 말한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을수 있다. 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ◆ 산업재해보상보험법시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 · 통원 등 치료방법의 변경 3 법 제48조제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 나. 인정사실 1) 재요양의 진료경과 ① 2010. 3. 5. : 재요양 승인, 좌측 손가락 저린감 및 위약감을 호소하는바, 신경감압술이 필요하여 입원 1주일, 통원 3개월 이상의 치료가 필요함 ② 2010. 3. 25. : 척골신경감압술 시행 ③ 2010. 3. 20. ~ 2010. 8. 25. 진료계획승인 - 2010. 4. 26.자 진료계획 : 좌측 주관절부 통증, 손가락에 전기오면서 힘이 없고 저리다고 호소함, 지속적인 물리치료를 요함 - 2010. 5. 14.자 진료계획 : 손 저림 및 손 위약감, 주관절 통증 호소함, 지속적인 물리치료를 요함 - 2010. 6. 23.자 진료계획 : 수술부위 통증, 손가락이 찌릿찌릿 저리며 팔을 내리면 쏠리는 것 같고 심한 통증이 있다고 함, 지속적인 물리치료를 요함 ④ 2010. 7. 8. 피고 자문의사회의 : 증세고정으로 2010. 8. 25. 이후 종결 안내 ⑤ 2010. 9. 1. 자 진료계획 : 좌측 주관절부 지속적으로 저리고 통증 호소함, 적극적인 물리치료가 필요함 2) 원고는 재요양기간 동안 ○○정형외과의원에서 2010. 3. 29. ~ 같은 해 4. 4. 중 7일 입원, 2010. 4. 5. ~ 같은 달 29. 중 10일 통원, 2010. 5. 1. ~ 같은 달 31 중 13일 통원, 2010. 7. 2. 같은 달 29. 중 10일 통원, 2010. 8. 4. ~ 같은 달 25. 중 9일 통원하면서 각 치료를 받았다(2010년 6월에는 치료를 받은 적이 없다). 다. 의학적 소견 1) 주치의(○○정형외과의원) 좌측 주관절부 지속적으로 저리고 통증이 있다고 호소하므로 추후 근전도 검사와 적극적인 물리치료가 필요하고, 예상 요양기간 후 증상고정 여부는 불명확하며 2010 8. 31.부터 2010. 10. 25.까지 통원 요양이 필요하다. 2) 피고 - 좌측 척골 신경 마비 및 수근관 증후군으로 산재요양하고 신경 감압술 후 상태로, 2010. 3. 20.부터 2010. 8. 25.까지 약 5개월 이상 요양하였는바, 의학적으로 경과 관찰 기간이 충분하였으므로 현 상태의 장해로 요양 종결함이 타당하다. - 좌측 척골 신경 감압술 후 증세의 호전을 기대할 수 있는 기간이 지났고 근전도 검사상 수술 전에 비해서 객관적 수치의 호전은 있으나, 증세의 고정을 고려할 때 더 이상의 호전은 기대하기 어렵다고 판단된다. 3) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과- 원고는 좌측 팔굽터널증후군으로 좌측 제4 및 5 수지의 저린감과 좌측 손의 마비를 호소하였고 2010. 3. 25. 척골 신경감압술을 받았으며 그 후 재활치료를 하고있다. 2010. 1. 19. 외래기록에 의하면 위 증상들은 수술 전에 비하여 큰 변화가 없다. - 2010. 8. 31.자 근전도검사에서 이전 검사에 비하여 약간 호전된 소견을 보였다고 하였으며 증세 호전을 위하여 향후 지속적인 물리치료 및 약물치료가 필요하다. 4) 이 법원 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 - 원고의 병명은 척골신경마비이고 좌측 척골신경 단순감압술을 받았다. - 척골신경마비의 진단은 임상소견과 근전도 검사로 확진이 되고 치료방법은 단순감압술 시행이다. 원고의 경우 근력의 강화 및 근전도에 척골신경마비 소견이 관찰되고 다른 일반적인 치료로 호전이 없을 경우 수술을 시행한다. 수술 후 증세에 따라 물리치료 및 약물치료가 필요할 수도 있다. [나. 및 다.항의 인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 4호증, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결사유에 해당한다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 위 인정사실 및 의학적 소견에서 인정되는 바와 같이, 원고는 좌측 손가락 저린감 및 위약감을 호소하였고 신경감압술이 필요하다는 의학적 소견에 따라 재요양승인을 받아 그 수술을 받았으나 그 후 이 사건 진료계획 불승인 당시까지 5개월여 동안 특별한 치료 없이 계속 물리치료만 받아 온 점, 원고의 상병인 척골신경마비는 다른 일반적인 치료로 호전이 없는 경우 신경감압술을 시행하는 외에는 달리 다른 치료법이 없는 점, 원고는 수술 경과 후 충분한 관찰기간을 가졌고 설령 물리치료를 통하여 이전에 비하여 약간 호전된 소견을 보였다고 하더라도 이와 같은 물리치료를 증세를 호전 시키기 위한 적극적 치료 방법이라고 볼 수 없는 점 등을 종합하면, 원고는 현재 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011구단9181 (2011구단9181_서울행정법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조 제42조 제43조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제48조 제51조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

[ 사건명 태그]