【재결요지】 요양보호사 2인이 수급자의 집을 방문하여 욕조를 이용한 전신목욕이 아닌 의자 등에 앉히고 방문목욕(차량미이용)을 한 경우의 정산방법에 대해 차량미이용 방문목욕수가를 인정하지 않고, 방문요양서비스 제공의 수가로 인정하도록 하는 등 관련규정을 등을 종합적으로 검토하여 볼 때, 피청구인 한 ‘이 사건 처분’이 위법ㆍ부당하거나 재량권을 일탈ㆍ남용하였다고 볼 수 없다.
【주문】 청구인의 청구를 기각한다.
【청구취지】 피청구인이 2009. 6. 16. 청구인에 대하여 한 노인장기요양보험법 위반 재가요양시설에 대한 영업정지처분은 이를 취소한다.
【이유】 1. 사건개요
청구인은 2008. 5. 13. 피청구인에게 서귀포시 ○○읍 ○○리 ○○번지 소재‘○○’라는 재가장기요양기관(이하 ‘이 사건 요양기관’이라 한다) 설치신고를 하고, 재가 노인을 대상으로 방문요양과 방문목욕 급여를 하는 자로서,
2008. 7. 1.부터 8. 31.까지 ○○○(여, 75세, 3등급, 오른쪽 편마비), ○○○(여, 93세, 1등급 와상)이 신체여건과 수급자의 의사에 따라 수급자의 가정 내 목욕시설(의자, 휠체어) 등을 이용하여 수급자에게 행한 전신목욕서비스가 욕조 내에서 행하지 않았다는 이유로 방문목욕에 해당되지 않고, 방문요양에 해당됨에도 급여수가가 높은 방문목욕 급여를 청구하여 「노인장기요양보험법」(이하 ‘「요양법」’이라 한다)에서 정한 방문목욕서비스 산정기준을 위반(565,130원 과다청구)하였다 하여, 2008. 10. 22. 보건복지가족부 현지조사반에 적발되었고, 이러한 적발사실을 통보받은 피청구인은 2009. 6. 16. 「요양법」제23조, 제38조, 제39조, 제40조 및 동법 시행규칙(제30조, 제32조)을 위반하였기 때문에 동법 제37조제1항제4호 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우”에 해당된다는 사유로 재가요양시설 대한 행정처분으로 방문목욕에 대하여 영업정지 51일 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
이에 청구인은 ‘방문목욕서비스’의 급여청구 범위 등에 대하여 ‘보건복지가족부 129 콜센터’에 문의하여 ‘수급자 가족 또는 수급자와 서비스 제공기관과의 합의에 의한 적절한 방문 목욕이 이루어졌다고 판단되어지는 경우에는 방문목욕으로 볼 수 있다’는 답변을 들어 서비스를 제공하여 2008년 7월분과 8월분 요양급여를 청구한 것이기 때문에 결코 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하지 않았음에도 피청구인이 이 사건 처분을 한 것은 위업ㆍ부당하다하여 본 행정심판을 제기하게 되었다.
※ 급여 수가(1회, 요양요원 2인 기준) ː방문목욕 39,590원/방문요양 21,360원
2. 청구인 주장
가. 청구인은 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우”에 해당된다는 사유로 피청구인으로부터 이 사건 처분을 받았으나,
노인장기요양보험제도가 국내에서 처음으로 시행되는 제도인 만큼, ‘방문목욕서비스’의 급여청구 범위 등에 대하여 의문이 있는 경우에는 수시로 ‘보건복지가족부 129 콜센터’등에 문의하여 ‘수급자 가족 또는 수급자와 서비스 제공기관과의 합의에 의한 적절한 방문 목욕이 이루어졌다고 판단되어지는 경우에는 방문목욕으로 볼 수 있다’는 답변을 들어 서비스를 제공하여 2008년 7월분과 8월분 요양급여를 청구한 것이기 때문에 결코 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하지 않았다.
그러함에도 이 사건 처분을 받는다면 누구에게 문의하고 답을 들어야 하며 누구의 지시를 따라야 할지 걱정이다.
나. 「요양법」제23조에는 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여를 ‘방문요양’으로, 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여를 ‘방문목욕’으로 구분하고 있으며, 보건복지가족부장관이 2008. 6. 30. 고시한 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」에는 “방문목욕 수가는 2인 이상의 요양보호사(1급)가 욕조를 이용하여 수급자에게 전신목욕을 제공한 경우에 산정한다. 차량 미이용 방문목욕 수가는 목욕차량에 부속되지 않은 이동식 욕조 등 장비를 가지고 수급자의 가정을 방문하여 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다. 또한, 수급자의 요청에 의해 가정 내 욕조를 이용하여 급여를 제공한 경우에도 차량 미이용 수가를 산정한다.”라고 되어 있다.
청구인은 ○○○(3등급, 오른쪽 편마비)와 ○○○(1등급, 와상-몸이 둥근 형태로 굽음)이 처한 신체여건과 당사자의 의사에 따라 수급자의 가정 내 목욕시설 등을 이용하여 수급자에게 행한 목욕서비스가 단지 욕조 내에서 행하지 않았다는 이유로 ‘방문목욕’이 아니라 ‘방문요양’에 해당된다고 하는 것은 이해되지 않는다.
통상 방문요양은 1인의 요양보호사가 행하는 것이고, 방문목욕은 2인 이상이 요양을 행하는 것으로써, 청구인은 ○○○, ○○○ 가구 방문목욕 요양 시, 요양보호사 2인이 이동식 욕조 등 방문목욕서비스에 필요한 목욕도구 일체를 구비하고 방문하였고, 수급자가 원하는 방법으로, 준비해 간 목욕에 필요한 도구(비누, 삼푸, 타올, 도구 등)를 사용하면서 제공한 목욕서비스가 방문목욕에 해당되지 않는다면 이는 요양기관 종사자들에게 사전 충분히 이해를 시켜야 할 중요한 사항이라고 생각한다.
수급자 중 ○○○은 방문목욕만 신청한 분으로서, 보호자의 요구에 따라 가정 내의 목욕탕을 이용하여 방문목욕을 실시하였는바, 수급자와 가족들은 이에 만족하였는데, 청구인이 행한 서비스가 방문목욕이 아니라고 하면, ‘방문요양’과 ‘방문목욕’서비스 간 구분이 애매하게 되는 데, 그에 대한 답을 오직 조사자만이 알고 있다면 요양기관의 입장은 어떻게 해야 되는지 생각해 주기 바란다.
다. 당초에는 방문요양 및 방문목욕 등 2건의 장기요양 급여비용을 부당하게 청구하였다고 지적 받았으나,
방문요양의 건은 2008년 7월ㆍ8월분 급여청구 시 국민건강보험공단의 요구에 의해 수차에 걸쳐 심사자료를 송부했던 팩스자료가 청구인 기관에서 보관하고 있어 소명이 되어 2009. 4. 29. 피청구인으로부터 행정처분이 소멸되었다는 통보를 받았다.
하지만, 방문목욕 서비스와 관련하여서는 ‘보건복지가족부 129 콜센터’에 전화로 문의 상담하고 안내를 받은 것이어서 청구인 기관으로서는 증빙할 서류가 없다. 129 콜센터와 수 십 차례 통화하였던 기록은 통신업체에 문의한 결과 시일경과(핸드폰 및 일반전화는 6개월만 통화내역 보관된다고 함)로 얻을 수가 없다고 한다.
청구인이 행한 요양서비스가 방문요양에 해당되므로 이를 환수하겠다고 하면 시시비비를 떠나, 행정기관의 판단을 존중하고 납부하겠다. 정당하게 얻은 이익이 아니라면 청구인도 취할 생각이 없기 때문이다. 하지만 영업정지, 과태료부과 등의 행정 처분에는 동의 할 수 없다. 사회복지 사업에 일조하겠다고 여겨 온 청구인의 양심과 소신껏 실천한 행동에 벌이 가해지는 것은 너무나 억울하기 때문이다
라. 보충서면
피청구인은 행정처분에 앞서 그간 청문과정에 청구인이 이의 제기한 사항에 대하여 보건복지가족부와 국민건강보험공단으로 하여금 증거제출을 요구하거나, 직접 검증에 나서서 청구인이 129 보건복지콜센터에 방문목욕 범위에 대하여 전화상담한 사실이 있는지, 전화 상담 시 방문목욕에 해당된다는 답변을 한 상담원이 있는지, 지적된 수급자는 요양기관으로부터 받은 서비스를 방문목욕서비스로 인정하는지, 목욕 시 본인이 요청한 범위는 어디까지였는지, 현지 조사반 확인서 징구시 질의를 받기 위해서는 날인해야 된다고 청구인에게 말한 사실이 있는지, 현지 조사반은 어떤 확인 과정으로 청구인이 거짓, 부당한 방법으로 급여비용을 청구한 것이라 판단했는지 등을 확인하여야 하는데도 「행정절차법」 제35조의 규정에 의한 증거조사를 충분히 하지 않고 일방(보건복지가족부와 국민건강보험공단)의 의견만을 반영하여 구체적인 법 위반 사실 확인도 없이 영업정지 처분을 한 중대한 하자가 있으므로 이 사건 처분은 취소되어야 한다.
3. 피청구인 주장
가. 행정처분의 경위
1) 피청구인은 보건복지가족부의 2008년도 제2차 현지조사(‘08.10.13∼11.15) 결과에 따라 노인장기요양보험법령을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구한 사실이 확인된 재가장기요양기관에 대하여 「요양법」및 「행정절차법」에 따라 행정처분을 실시하라는 문서를 2009. 1. 29. 통보 받고,
2) 2009. 2. 10. 행정처분 대상기관인 청구인에게 노인장기요양보험법령 위반에 따른 행정처분 사전 통지를 하였으며,
3) 이에 대하여 청구인은 2009. 2. 24. 피청구인, 보건복지가족부장관, 국민건강보험공단이사장에게 의견을 제출한 바 있다.
4) 이후 피청구인은 2009. 4. 18. 보건복지가족부로부터 행정처분을 감면(당초 ①방문요양-영업정지 54일, ②방문목욕-영업정지 54일,
변경 ①방문요양-처분 소멸, ②방문목욕-영업정지 51일)
하는 내용의 행정처분 재 산출 내역을 통보 받았다.
5) 이에 따라 피청구인은 2009. 4. 20. 청구인에게 장기요양기관 행정처분 재 산출에 따른 행정처분 사전 통지를 하였고,
6) 이에 대하여 청구인은 피청구인에게 2009. 5. 4. 장기요양기관 행정처분 사전 통지에 따른 의견서를 제출한 바,
7) 피청구인은 청구인이 제출한 의견서를 2009. 5. 11. 국민건강보험공단(장기 요양심사실 현지조사지원부)에 의견서 검토를 의뢰하였으며,
8) 2009. 5. 12. 국민건강보험공단으로부터 청구인이 제출한 의견은 수용 불가하여 사전 통지된 행정처분으로 결정됨이 타당하다는 요지의 회신을 받고, 이를 청구인에게 통보하였다.
9) 한편, 청구인이 영업정지 처분에 대해서 선처하여 줄 것을 피청구인에게 간절히 요청하여 온바, 피청구인은 영업정지를 경고로 감경하는 내용의 처분의견을 보건복지가족부에 제출하여 검토 요청한 바,
10) 보건복지가족부로부터 장기요양기관에 대한 행정처분은 노인장기요양보험법령에 근거하여 부당청구액의 비율에 따라 행정처분 기준으로 산정되며, 부당비율이 조정되지 않는 한 그 처분이 변경될 수 없다는 회신을 받고,
11) 피청구인은 위에서 열거한 근거와 절차를 거쳐서 2009. 6. 16. 청구인에 대하여 방문목욕 영업정지 51일 처분을 하였다.
나. 행정처분의 부당성 주장에 대하여
1) 청구인은 「요양법」제32조의 규정에 따라 2008. 5. 13.자로 피청구인에게 신고된 재가장기요양기관(제공가능한 장기요양급여 : 방문요양, 방문목욕)으로서
2) 장기요양기관은 「요양법」제38조의 규정에 의거 수급자에게 급여를 제공한 경우, 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 급여비용을 청구하면 공단에서 지급(공단부담금)하고 있으며, 급여비용의 심사기준ㆍ장기요양급여비용의 가감지급의 기준ㆍ청구절차 및 지급방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정하고 있다.
3) 또한, 공단은 「요양법」제48조의 규정에 의거 장기요양사업의 관리운영기관으로 지정되어, 재가 급여비용의 심사 및 지급, 부당이득금의 부과ㆍ징수 등에 관한 업무를 관장하고 있으며, 재가급여의 심사ㆍ지급ㆍ부당이득금의 부과ㆍ징수 등과 관련해서는 공단의 고유사무로서 피청구인이 관여할 수 있는 영역이 아니다.
4) 이 사건에서도 청구인에 대한 행정처분의 원인이 되는 장기요양 급여비용을 부당하게 청구한 사실도 「요양법」제61조(보고 및 검사)에 의거 2008년도 제2차 현지조사 대상기관에 선정되어 보건복지가족부와 공단의 합동 조사 결과에 따라 확인된 사실이며,
5) 보건복지가족부으로부터 법령 위반 요양기관에 대한 부당금액 및 행정처분 산출내역이 피청구인에게 통보됨에 따라 이를 근거로 청구인에 대하여 행정처분 사전 소명기회를 부여하였으며, 청구인이 제출한 소명의견서에 대하여 소관업무를 관장하는 공단으로 검토 의뢰한바, 청구인의 의견은 수용할 수 없다는 공단의 검토 결과를 통보받았다.
6) 아울러, 청구인이 주장하는 것처럼 이 사건 처분에 있어 처분의 원인이 되는 2008년 7월부터 8월까지 수급자인 ‘○○○’와 ‘○○○’에 대하여 방문목욕 서비스를 제공하고 공단으로 청구한 급여비용이 부당한 급여 청구가 아니었다면, 청구인은 공단을 상대로 「요양법」제55조 내지 제57조의 규정에 의거 이의신청 등의 방법을 통하여 부당 여부를 판정받아야 할 것이다.
7) 결론적으로 장기요양기관에 대한 행정처분은 「요양법」제37조 및 「요양법 시행규칙」제29조 [별표 2] 행정처분의 기준에 의거 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우’에 부당청구액의 비율에 따라 결정되며, 부당청구 사실여부의 판정은 「요양법」제55조 내지 제57조에 의거 공단 등 권한 있는 기관에서 행하는 것으로,
피청구인을 상대로 하여 부당성을 주장하며 행정처분이 부당하다는 주장은 이유가 될 수 없어 청구인의 청구는 기각되어야 할 것이다.
다. 청구인 보충서면에 대한 답변
피청구인은 이 사건 처분을 행함에 앞서 청구인의 소명의견을 존중하여 위법 사실여부 판단에 노력하였으며, 처분의 원인이 된 사실에 대하여는 권한 있는 기관(국민건강보험공단 및 보건복지가족부)의 검토 결과와 해석에 의하여 판단하고 처리한 것으로써 행정처분 권한이 피청구인에 있다고 해서 자의적인 해석만으로 행정처분이 이루어져서는 안 될 것이다.
4. 관련법규
가.「노인장기요양보험법」제2조, 제23조, 제28조, 제32조, 제37조 내지 제40조, 제43조, 제48조, 제55조 내지 제57조, 제61조 및 제69조
나.「노인장기요양보험법 시행규칙」제16조, 제29조, 제30조 및 제32조
제29조 관련 [별표 2], 장기요양급여비용 등에 관한 고시
다.「행정절차법」제2조, 제21조, 제33조 내지 제35조
5. 인정사실
청구인과 피청구인이 제출한 청구서 및 답변서, 보충서면, 보충서면 답변서 등의 기재내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
가. 청구인은 2008. 5. 13. 피청구인에게‘○○○재가장기요양기관’(서귀포시 ○○읍 ○○리 ○○번지 소재) 설치신고를 하고, 재가 노인을 대상으로 방문요양과 방문목욕 급여를 하는 자이다.
나. 청구인은 2008. 7. 1.부터 8. 31.까지 ○○○(여, 75세, 3등급, 오른쪽 편마비), ○○○(여, 93세, 1등급 와상)이 신체여건과 수급자의 의사에 따라 수급자의 가정 내 목욕시설(의자, 휠체어) 등을 이용하여 목욕을 실시하고, 방문 목욕 급여액 1,227,290원을 국민건강보험공단에 청구하였다.
다. 청구인은 2008. 10. 8. 보건복지가족부장관으로부터 「노인장기요양보험법」 제61조의 규정에 따라 이 사건 요양기관의 노인장기요양에 관한 제반사항에 대하여 조사(담당자ː보건복지가족부 ○○○ 외 2명, 국민건간보험공단 ○○○ 외 2명)를 실시한다는 조사명령서를 받았다.
라. 조사결과, 현지조사반은 2008. 10. 22. 청구인이 「노인장기요양보험법」수가산정기준에 의거하여 방문목욕은 요양보호사 2명이 욕조를 이용하여 전신목욕을 제공한 경우에 산정하여야함에도‘○○○’,‘○○○’수급자에게 욕조를 이용한 목욕이 아닌, 의자나 휠체어를 이용하여 2인의 요양보호사가 30분 동안 목욕을 실시하고, 이를 ‘방문목욕차량 미이용 수가’로 산정하여 방문목욕서비스 산정기준을 위반하여 급여청구를 하였다는 확인서를 받았다.
마. 피청구인은 2009. 2. 10. 청구인에게 보건복지가족부의 ‘08년 제2차 현지조사 결과에 따라, 노인장기요양보험법령을 위반하여 장기요양급여 비용을 부당하게 청구한 사실에 대하여 「노인장기요양보험법」제63조 규정에 의거한 행정처분 내용(부당금액 565,130원/ 영업정지 54일/ 과태료 2,000,000원)과, 처분에 따른 청구인의 소명의견 제출을 촉구하는 행정처분 사전 통지를 하였다.
바. 이에 청구인은 2009. 2. 16. 국민건강보험공단에 부당금액 및 행정처분 산출내역 근거자료를 요청하였고, 국민건강보험공단은 2009. 2. 18. 청구인이 요청한 자료를 송부하였다.
사. 청구인은 2009. 2. 24. 해명자료를 통하여 ‘○○○’는 심한 오른쪽 편마비로 부득이하게 수급자 가정 내의 목욕시설을 이용하여 줄 것을 원하여, 수급자의 목욕시설에서 2명의 요양보호사가 수급자에게 전신목욕서비스를 제공하였고, ‘○○○’또한 1등급 와상으로 이동욕조에 들어갈 수 없는 인체구조여서 보호자의 요구에 따라 휠체어로 가정 내의 목욕탕으로 이동하여 2명의 요양보호사가 수급자에게 전신목욕서비스를 제공하였다는 의견을 보건복지가족부장관과 국민건강보험공단 이사장 및 피청구인에게 제출하였다.
아. 피청구인은 2009. 4. 20. 청구인에게 보건복지가족부로부터 ‘08년 제2차 현지조사 행정처분 대상 장기요양기관의 처분내역(재산출 내역)이 통보됨에 따라 행정처분 내용을 변경(영업정지 54일에서 51일로 변경)한다는 장기요양기관 행정처분(’08년 2차) 재산출에 따른 행정처분 사전 통지를 하면서 처분에 따른 청구인의 소명의견 제출을 촉구하였고, 청구인은 2009. 5. 4. 상기 ‘사’항과 같은 의견을 제출하였다.
자. 청구인이 의견 제출에 따라 피청구인은 2009. 5. 11. 국민건강보험공단이사장에게 장기요양기관 행정처분 사전통지에 따른 해당기관 의견서 검토요청을 하였고, 국민건강보험공단이사장은 2009. 5. 12. ○○○재가장기요양기관 의견제출 내용 검토결과 및 처리(안)를 통하여“ (전략) 이 사건 요양기관은 ‘○○○’, ‘○○○’수급자에게 욕조를 이용한 목욕이 아닌, 의자나 휠체어를 이용하여 2인의 요양보호사가 30분 동안 목욕을 실시하고, 이를 ‘방문목욕차량 미 이용 수가’로 청구한 사실이 확인된 기관으로(중략), 「장기용양급여비용 등에 관한 고시」노인장기요양수가 및 산정기준 제1장 ‘나’방문목욕 [산정기준] (2)에는 ‘방문목욕 수가는 2인 이상의 요양보호사(1급)가 욕조를 이용하여 수급자에게 전신목욕을 제공한 경우에 산정한다.’라고 규정하고 있고(중략), 확인결과 동 기관의 입욕하지 아니하고 목욕을 제공한 수급자 ○○○, ○○○에 대하여는 방문목욕 청구금액 전체가 불인정 된 것이 아니라, 위 기준에 의거 방문요양 2인수가 90분미만 한도 내에서 실제 시행한 시간으로 인정되었음이 확인 되는바, 동 의견은 수용 불가함”이라는 의견서 검토내용 통보를 하였다.
차. 피청구인 2009. 6. 4. 보건복지가족부장관에게 재가장기요양기관 행정처분 관련 검토 요청을 통하여 이 사건 요양기관의 방문목욕서비스 산정기준 위반으로 방문목욕 영업정지 51일에 대하여 금회에 한하여 해당시설에 대하여 강력한 경고 및 과태료 부과 등으로 자구노력을 할 수 있도록 검토요망을 요청하였고, 보건복지가족부장관은 2009. 6. 8. “해당 장기요양기관에 대한 행정처분은 「노인장기요양보험법」에 의거 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우’에, 부당 청구금액의 비율에 따라 행정처분 산정기준으로 산정되며, 산정된 행정처분 내역 중 그 일부가 부당 청구한 사실 등이 없는 것으로 확인되는 등 부당비율이 조정되지 않는 한 그 처분이 변경될 수 없다”는 재가장기요양기관 행정처분 관련 검토요청에 대한 회신을 하였다.
카. 이에 피청구인은 2009. 6. 16. 이 사건 요양기관에 대하여 「노인장기요양보험법」제37조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제29조의 규정에 의거 이 사건 처분을 하였다.
6. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당 여부
가. 「노인장기요양보험법」제37조제3항에는 “시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 6개월의 범위 내에서 영업정지를 명하거나 폐쇄명령을 할 수 있다.”고 규정되어 있고, 같은 법 시행규칙 제29조에는 “법 제37조제3항에 따른 행정처분의 기준은 [별표 2]와 같다.”라고 되어 있으며, [별표 2]에는 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우로써 부당청구금액이 5퍼센트 이상인 경우에는 1차 위반시 영업정지 30일에, 초과 1퍼센트마다 영업정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 1퍼센트로 본다.”라고 규정되어 있다.
또한 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(고시일 2008. 6. 30.) 방문목욕 산정기준에는 “방문목욕 수가는 2인 이상의 요양보호사(1급)가 욕조를 이용하여 수급자에게 전신목욕을 제공한 경우에 산정한다.’라고 규정하고 있는바,
나. 청구인은 2008. 7. 1.부터 2008. 8. 31.까지 ○○○(여, 75세, 3등급, 오른쪽 편마비), ○○○(여, 93세, 1등급 와상)이 신체여건과 수급자의 의사에 따라 요양보호사 2명이 수급자의 가정 내 의자, 휠체어 등을 이용하여 목욕을 실시한바, 이는 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」방문목욕 산정기준에 규정한 ‘욕조를 이용하여 수급자에게 전신목욕을 제공하였다고’볼 수 없음에 따라 방문요양에 해당되어, 방문요양급여 662,160원을 청구해야 함에도, 방문목욕급여액 1,227,290원을 청구하여 565,130원을 부당청구한 결과를 초래하였고, 그 부당비율(요양급여비용총액/부당금액)이 11. 15퍼세트로서 영업정지 51일에 해당된다 할 것이다.
○ 노인장기요양보험 급여 청구내역
(단위ː원)
구분청구한
금액청구해야
할 금액과다청구
금액급여
횟수비 고계1,227,290662,160565,13031ㆍ목욕ː39,590원
ㆍ요양ː10,680원○○○633,440341,760291,68016○○○593,850320,400273,45015
※ ○○○ː16회(7월 8회, 8월 8회)/ ○○○ː15회(7월 7회, 8월 8회)
※ 청구해야 할 금액은 요양보호사 2명을 인정한 금액임
○ 행정처분 산출내역
(단위ː원)
조사대상사기간급여종류요양급여
비용총액부당금액부당비율처분내용영업정지
일수과태료2008년
7∼8월방문목욕5,067,520565,13011.15％영업정지51일2,000,000
다. 물론, 청구인은 방문목욕서비스의 급여청구 범위 등에 대하여 의문이 있는 경우에는 수시로 ‘보건복지가족부 129 콜센터’등에 문의하여 가능하다는 답변을 받은 후 서비스를 제공하고, 2008년 7월분과 8월분 요양급여를 정당하게 청구한 것이기 때문에 결코 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 것이 아니라고 주장하고 있으나,
청구인이 ‘이 사건 처분’과 관련하여 국민신문고 민원 2AA-0907-081589 (2009. 7. 29.)호로 접수한 민원사항에 대하여 보건복지가족부 보건복지콜센터-1130(2009. 7. 31)호로 <129번 보건복지부 콜센터 전화기록서면요청(2008년 7월∼8월)〉회신된 내용에 의하면, ‘방문목욕 수가는 2인 이상의 요양보호사가 욕조를 이용해서 수급자에게 전신목욕을 제공한 경우에 산정한다’는 지침에 의거하여 단순 샤워시설이나 닦아드리는 등의 목욕을 제공한 경우 방문목욕 수가로의 산정은 어렵다는 점을 상담하였다고 하면서 그 외의 특이사례는 각 사례별로 청구기관인 건강보험공단으로 문의할 것을 안내 하였다는 사실이 확인되었고,
라. 또한, 보건복지가족부 <요양보험제도과-1705(2008. 10. 10.)>에서도 요양보호사 2인이 수급자의 집을 방문하여 욕조를 이용한 전신목욕이 아닌 의자 등에 앉히고 방문목욕(차량미이용)을 한 경우의 정산방법에 대해 차량미이용 방문목욕수가를 인정하지 않고, 방문요양서비스 제공의 수가로 인정하도록 하는 등 관련규정을 등을 종합적으로 검토하여 볼 때, 피청구인 한 ‘이 사건 처분’이 위법ㆍ부당하거나 재량권을 일탈ㆍ남용하였다고 볼 수 없다.
7. 결론
그렇다면 청구인의 청구는 이유 없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 재결한다.
