국민권익위원회 2021-10029, 2022. 1. 25., 인용

【재결요지】 사건명 보험설계사 등록취소처분 취소청구 사건번호 2021-10029 재결일자 2022. 1. 25. 재결결과 인용 【주문】 피청구인이 2021. 4. 6. 청구인에게 한 보험설계사 등록취소처분을 취소한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 사건개요 보험설계사인 청구인이 2015. 3. 5.부터 2016. 7. 5.까지 ○○병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)의 C와 공모하여 실제보다 금액이 부풀려진 진료비 영수증을 발급받아 보험금을 청구하는 방법으로 총 33회에 걸쳐 △△보험주식회사 등 2개 보험사로부터 보험금 5,482만원을 편취한 사실이 있다는 이유로 피청구인은 2021. 4. 9. 사단법인 생명보험협회를 통하여 청구인에게 보험설계사 등록취소처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 청구인이 2014년 10월경 □□대학교병원에서 유방암과 신장암 진단하에 수술을 받고 2015. 3. 5.부터 2016. 7. 5.까지 이 사건 병원에서 항암치료를 받은 후 보험금 청구를 하였는바, 청구인은 보험설계사가 아닌 환자의 신분으로 이 사건 처분의 대상이 되지 않으며, 검찰의 기소유예 결정 등은 「보험업법」 제86조의 보험설계사 등록취소사유에 해당하지 않는다. 나. 청구인은 이 사건 병원과 공모할 필요가 없었고, 부정한 진료와 실제금액보다 부풀려진 영수증은 병원 측 사정일 뿐 청구인이 모르는 내용으로서, 청구인은 병원에서 처방받은 대로 치료받고 보험금을 청구했을 따름이다. 이 사건 병원의 C는 부산지방법원에서 진행했던 구상금 소송에서 청구인과 어떠한 모의나 공모가 없었다는 취지의 사실확인서를 제출하였고, 부산지방법원은 보험회사의 청구인에 대한 구상금 청구를 기각하였으며, 청구인 또한 형사사건 조사 당시 공모하거나 부풀려진 보험금을 지급받은 사실이 없음을 분명히 진술하였다. 기소유예의 결정 이유는 사실이 아니므로 이를 인정할 수 없고 기소유예 결정이 유죄를 의미함을 알았더라면 변호사를 선임해서라도 이의를 제기했을 것이다. 3. 피청구인 주장 청구인이 위법행위 기간 중 △△보험주식회사의 전속 설계사로 등록되어 있었으므로 「보험업법」 제86조의 보험설계사 등록취소사유에 해당하고, 보험사기행위 유무를 판단할 때는 민사적 판단이 아닌 형사적 판단을 기준으로 하여야 하는데, 검찰에서 청구인에게 기소유예처분을 하였고, 형사처분이 번복되지 아니하였는바, 형사처분의 사실판단을 채용하기 어렵다고 볼 특별한 사정이 없는 한 이와 배치되는 사실을 인정하기 어려우며, 청구인이 편취한 금액이 고액으로서 유사행위의 재발방지를 위해 처분을 하여야 할 공익상의 필요가 크다고 할 것이므로, 이 사건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 관계법령 보험업법 제84조, 제86조, 제102조의2, 제194조 보험업법 시행령 제100조, 제101조, 별표 8 보험사기방지 특별법 제2조 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 불기소결정서, 사실확인서, 이 사건 처분서, 부산지방법원 판결문 등의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 1995년경 보험설계사로 처음 등록된 이후 2003. 12. 15.부터 2016. 11. 2.까지 기간 동안 △△보험주식회사에 소속되어 있었는데, 2014년 10월 초 악성종양이 발견되어 유방암과 신장암수술을 받고 2014년 10월 말 경 퇴원하여 그 이후 계속 항암치료를 받았다. 나. 대구지방검찰청 경주지청은 2017. 12. 5. 청구인의 사기죄에 대하여 다음과 같이 기소유예처분을 하였다. 다 음 -

다. 이 사건 병원의 C는 ‘청구인을 포함한 43명의 환자들과 공모하여 피해자 ☆☆보험 주식회사로부터 실손보험금 명목으로 합계 11억 5,402만 7,592원을 각 환자들 명의의 계좌로 송금받는 등 환자들과 각 공모하여 보험회사들을 기망하여 재물을 교부받았다’는 범죄사실을 포함하여 사기, 「의료법」 위반으로 공소가 제기되어 2018. 1. 10. 대구지방법원 경주지원으로부터 징역 3년 6월의 형을 선고 받은 후, 2018. 5. 18. 항소심에서 징역 6월의 형을 선고받아 그 판결이 2018. 5. 26. 확정되었다. 라. 피청구인은 청문을 실시한 후 사단법인 생명보험협회장을 통해 2021. 4. 9. 청구인에게 다음과 같이 이 사건 처분을 하였다. 다 음 -

마. 이 사건 병원의 C가 2019. 3. 5. 작성한 사실확인서의 주요 취지는 다음과 같다. 다 음 -

바. 한편 ☆☆보험 주식회사는 2018. 3. 15. 청구인을 피고로 하여 보험금 편취로 인한 손해배상 또는 법률상 원인 없이 취득한 보험금에 대한 구상금 소송(이하 ‘이 사건 민사소송’이라 한다)을 청구하였고, 부산지방법원은 2021. 7. 13. 다음과 같이 ☆☆보험 주식회사의 청구를 기각하는 판결을 하였으며, 해당 판결은 2021. 7. 28. 확정되었다. - 다 음 -

6. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령의 내용 1)「보험업법」 제84조제1항에 따르면, 보험회사ㆍ보험대리점 및 보험중개사는 소속 보험설계사가 되려는 자를 금융위원회에 등록하여야 한다고 되어 있고, 같은 법 제86조제2항제2호에 따르면, 금융위원회는 보험설계사가 ‘보험계약자, 피보험자 또는 보험금을 취득할 자로서 제102조의2를 위반한 경우’에는 6개월 이내의 기간을 정하여 그 업무의 정지를 명하거나 그 등록을 취소할 수 있다고 되어 있으며, 같은 법 제102조의2에 따르면, 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약에 관하여 이해관계가 있는 자는 보험사기행위를 하여서는 아니 된다고 되어 있는데, 「보험사기방지 특별법」 제2조제1호에 따르면, ‘보험사기행위’란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 말한다고 되어 있다. 그리고 「금융위원회의 설치 등에 관한 법률」 및 같은 법 시행령, 금융업관련법 및 그 시행령과 기타 관계법령에 의하여 금융감독원장이 실시하는 검사의 방법, 검사결과의 처리 및 제재, 기타 필요한 사항을 정함을 목적으로 하는 「금융기관 검사 및 제재에 관한 규정」 제48조에 따르면, 금융감독원장은 이 규정의 시행에 필요한 세부사항을 정할 수 있다고 되어 있고, 「금융기관 검사 및 제재에 관한 규정 시행세칙」<별표 3>에 따르면, 보험설계사 등의 보험사기 금액이 10만원 이상인 경우 업무정지 90일, 100만원 이상인 경우 업무정지 180일, 500만원 이상인 경우 등록취소를 하도록 제재기준을 정하고 있다. 2) 한편 「보험업법」 제194조제3항ㆍ제4항, 같은 법 시행령 제100조제1항 및 제101조제1항제1호에 따르면, 금융위원회는 ‘법 제86조제4항에 따른 보험설계사의 등록취소의 통지 및 업무정지의 통지의 업무’를 금융감독원장에게 위탁한다고 되어 있고, 금융감독원장은 동 업무를 보험협회의 장에게 위탁한다고 되어 있다. 나. 판 단 위 인정사실에 따르면, 청구인은 이 사건 병원의 C와 공모하여 보험회사를 기망해 재물을 교부받았다는 범죄혐의가 인정되어 대구지방검찰청 경주지청으로부터 기소유예처분을 받았으며, 피청구인은 이러한 기소유예처분에 근거하여 청구인이 보험사기행위를 하였다는 이유로 이 사건 처분을 하였다. 살피건대, 이미 확정된 관련 형사재판에서 인정한 사실은 당해 행정소송에서도 유력한 증거자료가 되므로, 해당 행정소송에서 제출된 다른 증거들에 비추어 관련 형사재판의 사실 판단을 채용하기 어렵다고 인정되는 특별한 사정이 없는 한, 이와 반대되는 사실은 인정할 수 없다(대법원 2016. 12. 29 선고 2016두40016 판결)고 할 것이고, 이는 행정심판에서도 마찬가지라 할 것인데, 청구인의 보험사기 혐의에 대한 기소유예처분은 반대신문권이 보장되지 않은 상태에서 이루어진 수사기관의 결정으로서 사실인정에 미치는 영향의 정도가 형사판결과 같을 수는 없는 점, 이 사건 병원의 C가 ‘청구인을 포함한 43명의 환자들과 공모하여 피해자 ☆☆보험 주식회사로부터 실손보험금 명목으로 합계 11억 5,402만 7,592원을 각 환자들 명의의 계좌로 송금받았다’는 등의 범죄사실로 유죄의 확정판결을 받았으나, 해당 형사재판은 C의 사기 및 「의료법」 위반에 관한 것으로 C와 청구인과의 공모 여부에 대한 심리는 부족했던 것으로 보이는 점, 이 사건 병원의 C가 청구인은 이 사건 병원과 어떤 모의나 공모도 없었고 부정한 진료와 부풀려진 영수증은 병원의 불찰이라는 취지의 사실확인서를 작성한 점, 이 사건 민사소송에서 청구인이 이 사건 병원과 공모하여 보험금을 편취하였는지 여부에 대하여 집중적으로 심리한 결과 청구인이 자신에 대하여 실시된 처치 및 처방이 허위이거나 과잉 진료라는 사실을 인식하였음에도 이를 속이고 보험회사에 보험금을 청구하여 편취하였음을 인정하기는 어렵다고 판단하였고, 해당 판결이 확정된 점 등을 종합하여 볼 때, 청구인에 대한 기소유예처분의 사실 판단을 채용하기 어렵다고 인정되는 특별한 사정이 있다고 할 것인바, 대구지방검찰청 경주지청에서 청구인에게 기소유예처분을 하였다는 점만으로는 청구인이 보험사기행위를 하였다고 볼 수 없으므로, 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2021-10029

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[ 참조조문 ]

금융위원회의설치등에관한법률시행령

의료법 제86조 제102조

금융위원회의설치등에관한법률

보험업법 제86조 제194조

보험사기방지특별법 제2조

보험업법시행령 제100조

[ 참조판례 ]