국민권익위원회 2020-09391 , 2021. 2. 2., 기각

【재결요지】 사 건 명 요양기관 과징금 부과처분 취소청구 사건번호 2020-9391 재결일자 2021. 2. 2. 재결결과 기각 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2020. 2. 19. 청구인에게 한 5억 6,226만 5,160원의 과징금 부과처분을 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 피청구인은 ‘@-○○병원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 청구인이 ‘① 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 직접 판독을 하지 않았음에도 판독가산료를 요양급여비용으로 청구하고, ② 진료 시 수진자들에게 요양급여에 해당하는 비용을 전액 비급여로 징수하거나, 급여기준을 초과하여 임의로 시행한 처치ㆍ수술료, 검사료, 약제비, 치료재료대 등의 비용을 비급여로 징수하는 등 본인부담금을 과다하게 징수하였다‘는 이유로 2020. 2. 19. 청구인에게 5억 6,226만 5,160원의 요양기관 과징금 부과처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 피청구인이 실시한 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)는 서울행정법원의 판결(2019구합70520)과 같이, 피청구인 소속 공무원이 전혀 참석하지 않고 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다) 소속 직원들만이 질문하고 관계서류를 검사하는 등 권한없는 자가 실시한 행정조사로서 위법하다. 나. 피청구인이 사전통지원칙을 위반하여 조사개시 당일에 이르러 청구인에게 현지조사 대상임을 통보한 것은 「행정조사기본법」 제17조 및 제21조에 위배되고, 조사가 끝나는 날에 조사대상기간을 연장한 기간으로 기재한 확인서를 징구하여 ‘요양기관 현지조사 지침’을 위반하였다. 다. 수진자 안○○의 사례에서 보는 바와 같이 피청구인은 청구인이 수진자로부터 정당하게 징수할 수 있는 본인일부부담금까지 총부당금액에 과다 산입하는 사실오인의 위법사유가 있다. 라. 병원장 김○○가 급여비용청구와 같은 행정처리에 관하여 청구인 재단에 보고를 하지 않은 점, 영상의학과 전문의 박○○가 업무를 게을리하여 판독소견서를 작성하지 아니한 것은 관리감독 소홀의 문제로써 허위청구가 아닌 부당청구인 점, 수진자 안○○과 같이 고령환자를 보호하기 위하여 불가피하게 신속한 시술을 할 수 밖에 없었던 점 등의 사정을 고려하지 아니하고, 피청구인은 최고한도의 처분기준을 기계적으로 집행함으로써 재량권을 행사하지 아니한 위법이 있다. 3. 피청구인 주장 가. 청구인이 제시한 판결을 제외한 모든 판결은 피청구인 소속 공무원이 현장에 직접 나가 조사업무를 수행하지 않더라도, 심사평가원 직원의 참여 및 지원하에 이루어진 현지조사는 피청구인을 보조하는 적법한 현지조사라고 일관되게 판시하고 있다. 나. 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우 조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 제시하거나 행정조사의 목적 등을 구두로 통지할 수 있고, 현지조사 중 위반사항을 추가로 확인하여 조사대상기간을 연장한 것으로서 현지조사는 최대 36개월간의 지급비용을 조사할 수 있다. 다. 피청구인은 청구인에게 기송부한 ‘건강보험 수진자별 부당금액 세부내역’에 근거하여 부당금액을 산출하였고, 총부당금액은 정당하게 징수하였어야 할 본인일부부담금을 개별 산정하여 그 금액을 총 부당금액에서 제외한 금액을 기초로 하였으므로, 이와 다른 전제에 선 청구인의 주장은 이유없다. 라. 국민의 건강을 보호하고 증진할 책임이 있고 높은 윤리성이 요구되는 의료인이 거짓 또는 부당하게 요양급여비용을 청구하는 행위는 비난가능성이 큰 것으로, 부당 비율이 일정 수준 이상에 이른 경우에는 제재를 가할 필요성이 있는바, 행정처분기준에 따라 이루어진 이 사건 처분은 적정한 재량권의 행사에 따른 것이다. 4. 관계법령 행정조사기본법 제17조, 제21조 국민건강보험법 제41조, 제57조, 제62조, 제63조, 제96조, 제97조, 제98조, 제99조 구 국민건강보험법 시행령(2017. 9. 29. 대통령령 제28348호로 개정되어 2017. 10. 1. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 별표 5 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 확인서, 사실확인서, ‘건강보험 수진자별 부당금액 세부내역’, ‘요양기관 현지조사지침’, ‘보건복지부 고시 제2017-131호’, ‘보건복지부 고시 제2015-139호’, 이 사건 처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 피청구인은 2017. 3. 16. 심사평가원으로부터 이 사건 병원이 본인부담금 과다징수 기관에 해당한다는 이유로 현지조사 의뢰를 받자, 2018. 1. 22.부터 2018. 1. 26.까지 총 5일간 청구인이 운영하는 이 사건 병원의 2015. 8. 1.부터 2017. 9. 30.까지 총 26개월간의 진료기록부, 요양급여청구명세서, 수납대장 등 요양급여 청구내역 등에 대한 현지조사를 실시하였다. 나. 피청구인은 다음과 같이 이 사건 병원을 조사대상기관으로 하는 조사명령서 및 관계서류 제출요구서를 2차례에 걸쳐 발부하였는데, 피청구인 소속 공무원들은 이 사건 현지조사 현장에는 참여하지 않았다. 다 음 - ○ 2018. 1. 11.자 당초 조사명령서 - 조사대상기간 : 21개월 진료분(2016. 1. ~ 2017. 9.) - 조사자 : 9명[보건복지부(김○진 사무관, 이○래 주무관), 심사평가원(이○석, 심○윤, 이○진, 박○환, 김○선, 이○정), 국민건강보험공단(황○아)] - 제출서류 : 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 비급여 징수대장 등 ○ 2018. 1. 24.자 변경된 조사명령서 - 조사대상기간 : 26개월 진료분(2015. 8. ~ 2017. 9.) - 조사자 : 8명[보건복지부(김○진 사무관, 이○래 주무관), 심사평가원(이○석, 심○윤, 박○환, 김○선, 이○정), 국민건강보험공단(황○아)] - 제출서류 : 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 비급여 징수대장 등 ※ 위 조사명령서는 2018. 1. 24. 이 사건 병원장 김○○가 자필 서명함 다. 현지조사 시 이 사건 병원의 영상의학과 전문의 박○○가 자필 서명한 2018. 1. 24.자 사실확인서에 따르면, 그 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 근무형태 : 상근(월요일 ~ 금요일), 격주근무(토요일) ○ 판독현황 : MRI, CT 직접 판독, 일반촬영(X선)은 본인이 직접 판독하지 않은 경우도 있음(판독의에 본인 이름이 없는 경우) 라. 이 사건 병원의 병원장 김○○가 자필로 작성ㆍ서명한 2018. 1. 26. 사실확인서에 따르면, 그 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 본 병원은 정형외과 특성상 방사선 영상을 보고 진료해야 하는바, 영상을 판독하고 판독을 토대로 진료가 이루어짐. 하지만, 일부 판독 결과를 pull pacs에 누락한 경우가 있으나 진료기록부 등에 판독 진행 결과 등을 기록하였음. 다만, 방사선과 전문의가 판독을 직접하지 못한 경우가 있음 마. 이 사건 병원장 김○○가 기명ㆍ날인한 2018. 1. 26.자 확인서에 따르면, 그 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ (본인부담금 과다 징수) 2016. 3. 30. ‘상세불명의 추간판염, 요추부(M4646)’ 등의 상병으로 입원ㆍ진료한 것으로 청구한 수진자 안○○의 경우, 경피적척추성형술을 급여기준 외로 시행하여 관련 비용(처치ㆍ수술료, 검사료, 약제비, 치료재료대 등)을 비급여로 징수하는 등 - ‘본인부담금 과다 징수자 명단’의 수진자들에게 진료 시 요양급여에 해당하는 비용을 전액 비급여로 징수하거나, 급여기준을 초과하여 임의로 시행한 비용을 비급여로 징수하는 등 본인부담금을 과다하게 징수함 ○ (영상진단료 산정기준 위반 청구) 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 직접 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산하도록 하고 있음에도, ‘영상진단료 산정기준 위반청구자 명단’의 수진자들에 대하여 영상진단을 실시함에 있어 실제 영상의학과 전문의가 판독을 시행하지 않았음에도 영상진단료 소정점수의 10%를 가산ㆍ산정하여 요양급여비용으로 부당하게 청구하였음 바. 건강보험 수진자별 부당금액 세부내역서, 요양급여비용명세서, 진료기록부 사본, 처방 및 수납내역 등에 따르면, 청구인이 수진자 안○○으로부터 징수한 본인부담금과 이 중 피청구인이 부당금액으로 산정한 금액은 다음과 같다. 다 음 - ○ 2016. 3. 30. 최초 진단 : 상세불명의 추간판염, 요추부(M4646), L1, 2 부위의 압박골절 등 ○ 2016. 3. 31. 경피적척추성형술 시행 ○ 부당금액(정산금액) 산정내역 (단위 : 원)

※ 연번 3, 4번의 징수금액과 부당금액의 차액은 급여인정기준 범위 내에서 환자에게 받을 수 있는 요양급여비용을 부당금액에서 제외한 데 따른 것임 사. 피청구인은 이 사건 병원을 운영하는 청구인이 ‘① 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 직접 판독을 하지 않았음에도 판독가산료를 요양급여비용으로 청구하고, ② 진료 시 수진자들에게 요양급여에 해당하는 비용을 전액 비급여로 징수하거나, 급여기준을 초과하여 임의로 시행한 처치ㆍ수술료, 검사료, 약제비, 치료재료대 등의 비용을 비급여로 징수하는 등 본인부담금을 과다하게 징수하였다‘는 이유로 2020. 2. 19. 청구인에게 이 사건 처분을 하였는데, 그 주요 내용은 다음과 같다. 다 음 - ○ 조사대상기간 : 2015. 8. ∼ 2017. 9.(26개월) ○ 요양급여비용 총액 : 7,929,700,630원 ○ 총 부당금액 : 140,566,290원 - 본인부담금 과다징수 : 100,887,059원 - 영상의학과 전문의 판독가산료 산정기준 위반청구 : 39,872,080원 ※ 부당금액과 내역별 부당금액과의 차액은 국고금 단수처리에 따른 것임 ○ 월평균 부당금액 : 5,406,395원(부당비율 : 1.77) ○ 과징금 : 562,265,160원(업무정지기간 : 40일) 아. 피청구인의 ‘요양기관 현지조사지침’에 따르면, 조사반 구성 및 조사대상기간은 다음과 같이 되어 있다. - 다 음 - ○ (조사반 구성) 보건복지부장관은 심사평가원 및 공단으로부터 전문인력을 지원받아 현지조사반을 구성하되 심사평가원 전문인력은 조사계획 수립, 대상선정, 조사실시, 정산심사 및 처분 등 현지조사의 제반업무에 지원토록 하고, 공단의 전문인력은 급여사후관리 등을 위한 현지조사업무에 지원 - 보건복지부 조사담당자를 반장으로, 심사평가원 선임자가 팀장으로 조사반을 편성하되, 요양기관의 특성에 따라 조사인력 적정 편성 ○ (조사대상기간) 조사의뢰된 기간과 조사의뢰기간 직후 지급된 최근 3개월 지급비용 및 조사명령서 발부일을 기준으로 최근 3개월 지급비용을 포함하여 최대 36개월 지급비용 조사, 조사과정 중 거짓ㆍ부당청구가 확인되는 경우에는 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 지료분을 기준으로 최대 36개월 범위에서 조사대상기간을 변경하여 조사 자. 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2017-131호) 중 ‘영상진단 및 방사선치료료’는 ‘당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산하여 산정한다’고 되어 있다. 차. ‘경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준’(보건복지부 고시 제2015-139호)의 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 골다공증성 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우 ○ 종양에 의한 골절 ○ Kummell’s disease 6. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령의 내용 1) 「행정조사기본법」 제17조제1항제1호에 따르면, 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서ㆍ자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입조사서(이하 ‘출석요구서등’이라 한다)를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 하고, 다만, 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우 등의 어느 하나에 해당하는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있으며, 같은 법 제21조에 따르면, 조사대상자는 제17조에 따른 사전통지의 내용에 대하여 행정기관의 장에게 의견을 제출할 수 있고, 행정기관의 장은 조사대상자가 제출한 의견이 상당한 이유가 있다고 인정하는 경우에는 이를 행정조사에 반영하여야 한다고 되어 있다. 2) 「국민건강보험법」 제62조, 제63조제1항 및 제96조제2항ㆍ제5항에 따르면, 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 심사평가원을 설립하는데, 심사평가원은 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사, 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 등의 업무를 관장하고, 요양기관 등에 대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록ㆍ출입국관리ㆍ진료기록ㆍ의약품공급 등의 자료로서 요양비 중 보건복지부령으로 정하는 기관에서 받은 요양비에 대한 심사자료 등을 제공하도록 요청할 수 있으며, 요양기관 등에 자료의 제공을 요청하는 경우 자료 제공 요청 근거 및 사유, 자료 제공 대상자, 대상기간, 자료 제공 기한, 제출 자료 등이 기재된 자료제공요청서를 발송하여야 한다고 되어 있다. 같은 법 제97조제2항ㆍ제6항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양ㆍ약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있고, 보험급여를 받은 자에게 해당 보험급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나, 소속 공무원이 질문하게 할 수 있으며, 위의 규정에 따라 질문ㆍ검사ㆍ조사 또는 확인을 하는 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 관계인에게 보여주어야 한다고 되어 있다. 3) 「국민건강보험법」 제41조에 따르면, 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급 등의 요양급여를 실시하며(제1항), 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다)는 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것으로 하고, 제1항제2호의 약제는 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것으로 하며(제2항), 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정하고(제3항), 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항으로 정할 수 있는데(제4항), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따르면, 보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시한다고 되어 있고, 이에 따른 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2017-131호)에는 ‘건강보험 요양급여비용의 내역’, ‘건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 등이 정하여져 있다. 한편, 같은 법 제98조제1항제1호 및 제99조제1항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있고, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있으며, 구 「국민건강보험법 시행령」 별표 5에 따르면, 월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 하고, 부당비율은 ‘(총부당금액/요양급여비용 총액) × 100’으로 산출하며, 요양급여비용 총액은 조사대상 기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 하는데, 월평균 부당금액이 320만원 이상 1,400만원 미만이고 부당비율이 1% 이상 2% 미만인 경우 40일의 업무정지처분을 하되, 과징금은 업무정지기간이 30일을 초과하여 50일까지 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 하고, 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다고 되어 있다. 나. 판단 1) 절차적 하자에 대한 판단 가) 청구인은 ‘피청구인 소속 공무원이 전혀 참석하지 않고 심사평가원 소속 직원들이 실시한 이 사건 현지조사는 권한 없는 자가 실시한 행정조사로서 위법하다’는 취지의 주장을 하나, 위 인정사실에 따르면, 이 사건 현지조사는 피청구인의 명령 내지 지시에 따라 피청구인 소속 공무원, 심사평가원 직원 및 국민건강보험공단 직원 8 ~ 9명이 조사반을 구성하여 합동으로 이 사건 병원에 대한 현지조사를 수행하는 것이므로, 조사명령서와는 달리 일부 조사원이 현지조사에 참여하지 않은 채 나머지 조사원들에 의하여 현지조사가 이루어졌다는 사정만으로 이 사건 현지조사가 권한 없는 자가 수행한 행정조사라고 보기는 어렵다. 또한 심사평가원은 국민건강보험법 제62조에 따라 설립되어 같은 법 제63조에 따른 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성에 대한 평가, 다른 법률에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무, 건강보험과 관련하여 피청구인이 필요하다고 인정한 업무 등을 수행할 수 있는바, 심사평가원 소속 직원은 피청구인의 명령에 의하여 공무를 수행하는 지위 혹은 보조하는 자의 지위에서 현지조사 업무를 수행할 수 있는 권한을 가진다고 할 것이고, 이와 같은 심사평가원의 기능과 관장업무 등에 비추어 보면, 이 사건 현지조사 당시 심사평가원 소속 직원이 참여하였다고 하더라도 이는 피청구인의 명령에 의하여 현지조사가 실시되는 과정에서 그 담당공무원들의 업무를 보조할 목적으로 참여한 것이라고 보아야 하며, 비록 피청구인 소속 공무원이 이 사건 병원에 직접 나와 조사업무를 수행하지는 않았다 하더라도 피청구인의 지시에 따라 심사평가원 소속 직원 등이 업무를 수행한 이상 이 사건 현지조사가 조사권한 없는 자에 의하여 이루어진 것으로서 위법한 조사라고 할 수 없다. 나) 또한, 청구인은 "피청구인이 사전통지원칙을 위반하여 조사개시 당일에 이르러 현지조사 대상임을 통보하였고, 조사가 끝나는 날에 조사대상기간을 연장한 기간으로 기재한 확인서를 징구하여 ‘요양기관 현지조사 지침’을 위반하였다"는 취지의 주장을 하나, 위 인정사실에 따르면, ① 피청구인이 조사대상기간을 연장한 2018. 1. 24.자 변경된 조사명령서상에 2018. 1. 24. 이 사건 병원장 김○○가 자필 서명한 사실이 확인되는 점, ② 「행정조사기본법」 제17조제1항제1호에 따르면, 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다고 되어 있는 점, ③ ‘요양기관 현지조사지침’에 따르면, 조사과정 중 거짓ㆍ부당청구가 확인되는 경우에는 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 지료분을 기준으로 최대 36개월 범위에서 조사대상기간을 변경하여 조사할 수 있다고 되어 있는 점 등을 종합적으로 고려해 보면, 청구인의 주장을 받아들일 수 없다. 2) 실체적 하자에 대한 판단 가) 「국민건강보험법」 제98조제1항제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하고(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959판결 참고), 행정기관이 현지조사를 하는 과정에서 의료기관으로부터 허위 진료비 청구가 있었음을 자인하는 내용의 확인서를 징구하였다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나, 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 특별한 사정이 없는 한, 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조) 할 것인데, ① 이 사건 병원의 영상의학과 전문의 박○○가 자필 서명한 2018. 1. 24.자 사실확인서에 따르면, ‘일반촬영(X선)은 본인이 직접 판독하지 않은 경우도 있다(판독의에 본인 이름이 없는 경우)’고 밝히고 있는 점, ② 이 사건 병원의 병원장 김○○가 자필로 작성ㆍ서명한 2018. 1. 26. 사실확인서에 따르면, ‘일부 판독결과를 pull pacs에 누락한 경우가 있으나 진료기록부 등에 판독 진행 결과 등을 기록하였고, 다만, 방사선과 전문의가 판독을 직접하지 못한 경우가 있다’고 밝히고 있는 점, ③ 이 사건 병원장 김○○가 기명ㆍ날인한 2018. 1. 26.자 확인서에 따르면, ‘수진자들에게 진료 시 요양급여에 해당하는 비용을 전액 비급여로 징수하거나, 급여기준을 초과하여 임의로 시행한 비용을 비급여로 징수하는 등 본인부담금을 과다하게 징수하였고, 영상진단을 실시함에 있어 실제 영상의학과 전문의가 판독을 시행하지 않았음에도 영상진단료 소정점수의 10%를 가산ㆍ산정하여 요양급여비용으로 부당하게 청구하였다’고 되어 있는 점 등을 종합적으로 고려해 보면, 청구인은 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 직접 판독을 하지 않았음에도 판독가산료를 요양급여비용으로 청구하고, 수진자들에게 요양급여에 해당하는 비용을 전액 비급여로 징수하거나 급여기준을 초과하여 임의로 시행한 처치ㆍ수술료 등의 비용을 비급여로 징수하는 등 본인부담금을 과다하게 징수하였음이 확인되는바, 청구인의 위와 같은 행위는 「국민건강보험법」 제98조제1항제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’라 할 것이다. 나) 청구인은 ‘수진자 안○○의 사례와 같이 피청구인은 청구인이 수진자로부터 정당하게 징수할 수 있는 본인일부부담금까지 총부당금액에 과다 산입하였고, 감경처분을 할 수 있음에도 최고한도의 처분기준을 기계적으로 집행하여 재량권을 행사하지 아니한 위법이 있다’는 취지의 주장하나, 위 인정사실에 따르면, 수진자 안○○의 경우, 2016. 3. 30. 최초 진단이 ‘상세불명의 추간판염, 요추부(M4646), L1, 2 부위의 압박골절’에 해당하여 2주 이상의 적극적인 보존적 치료를 거쳐야 함에도 최초 진단 익일에 바로 ‘경피적척추성형술’을 시행함으로써 급여기준 외로 성형술을 시행한 것이어서, 이에 대한 처치ㆍ수술료(181,500원) 및 치료재료대(192,000원)는 전액 부당금액으로 산정되었고, 약제비 및 검사료는 급여인정기준 범위 내에서 환자에게 받을 수 있는 요양급여비용을 제외한 후 각각 11,820원, 7,152원만을 부당금액으로 산정하였음이 확인된다. 더불어, 행정청이 처분을 함에 있어 그 기준은 더 무거운 처분을 할 수 없다는 의미에서 최고한도를 정한 것이라 할 것이나, 「국민건강보험법 시행령」에서 정한 업무정지처분기준은 자의적인 처분의 여지를 없애고 평등과 비례의 원칙에 따라 권한을 공정하고 합리적으로 행사할 목적에서 행정청 스스로 기속될 의사로 정해 놓은 것이므로, 특별히 참작할 사유가 있는 아주 예외적인 경우가 아니라면 그 기준대로 처분을 하여야 할 의무가 있다 할 것인데, 이 사건 처분은 「국민건강보험법」 제98조제1항, 제99조제1항 및 구 「국민건강보험법 시행령」 별표 5에서 정하고 있는 기준에 따라 이루어진 것임이 확인되고, 청구인이 부당하게 요양급여비용을 청구하여 지급받거나 수진자들에게 과다하게 본인부담금을 징수한 행위는 상당기간에 걸쳐 지속되었으며, 그 부당금액이 상당한 규모에 이르고 있는 점에 비추어 보면, 달리 청구인에게 처분의 감경사유가 존재한다고 보기도 어렵다. 3) 따라서, 위와 같은 사정을 종합적으로 고려해 보면, 피청구인의 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2020-09391

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[ 참조조문 ]

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조 제98조

행정조사기본법 제17조 제21조

국민건강보험법시행령

국민건강보험법 제41조 제62조 제63조 제98조

[ 참조판례 ]

대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959판결

[ 참조판례 체계도 ]