국민권익위원회 2003-00895, 2003. 10. 6., 기각

【재결요지】 사 건 03-00895 의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구 청 구 인 ○○사 ○○병원(원장 김 ○ ○) 서울특별시 ○○구 ○○동 171-1 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2003. 1. 13. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제33회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2002.10. 2. 청구인에 대하여 한 1,214,460원의 의료급여비용감액조정 이의신청기각결정은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 청구인이 신청한 청구외 이○○외 3인의 입원료 중 의학관리료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2002. 5. 6. 그 의료급여비용 1,214,460원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 10. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였으며, 청구인은 2002. 10. 17. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 이○○는 기면상태(drowsy mentality)로 ○○대병원에서 뇌내혈종(ICH, Lt B/G)으로 진단받고 2001. 5. 18. stereolitic 수술(OP)을 받고 보존적(conservation) 치료를 하던 중 보호자가 원하여 청구인 병원으로 전원(transfer) 되어 2001. 6. 22.부터 동년 8. 6.까지 신경외과 입원치료 후 퇴원하여 한방병원에서 재활치료하였으나 증세가 호전되지 않아 다시 내원한 환자로서 약물치료 및 물리치료 지속 후 더 이상의 증상호전이 기대하기 어려워 2001년 11월경 퇴원하여 가정간호를 통한 대증요법 및 통원치료할 것을 권유하였으나 거주할 집이 없고, 보호(Care)할 보호자가 제대로 없는 등 생계가 곤란하며, 통원치료가 불가능하다는 이유로 계속 퇴원을 거부하여 불가피하게 장기입원이 이루어졌다. 나. 청구외 박○○은 직장암(rectal ca)으로 타병원에서 항문조정술(colostomy)을 받은 후 양측하지(both lower extrimity)에 통증감각(pain sensation), 다리통증(tingling sensation)이 심하여 청구인 병원에 입원 중 통증조절(pain control)을 하였고, 자가통증조절장치(PCA)를 유지(keep)하였으나 통증(pain)이 심하여 진통제를 주입받다가 2002년 5월 사망(expire)한 환자로서 통증이 심하여 퇴원을 고려할 수 없었다. 다. 청구외 유○○은 뇌종양(Brain tumor)으로 입원한 환자로 수술 후 보존적치료(supporitive therapy)를 받으면서 지속적인 기관내튜브흡입(T/C suction), 비강영양(L/t feeding), 욕창드레싱(bed sore dressing) 및 호흡곤란(dyspnea), 고열(fever) 등에 따른 처치 등이 이루어졌고, 퇴원을 고려할 수 없었던 상황으로 2000년 3월에 사망한 환자이다. 라. 청구외 문○○은 발목관절 좌측의 만성골수염으로 여러차례 수술받은 환자로 연고지가 정확하지 않아 염증치료를 제대로 받을 수 없는 상황이었고, 골결손 부위가 커서 골절의 위험이 높아 염증치료 및 보호를 위해 입원할 수 밖에 없었으며, 배농관 부위(drainage sinus)로 분비물(discharge)이 있는 상태이고, 왼쪽 뒤꿈치와 발의 통증(Lt ankle & Foot pain)을 호소하여 통증조절 및 dressing 등의 처치가 이루어졌다. 마. 그러므로, 청구외 이○○외 3인은 진료상 입원을 요하는 경우로 의학관리료에 대한 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 이○○는 58세된 남자환자로 뇌내혈종 및 우반신 마비로 2001. 8. 23.부터 계속 입원진료 중으로 2001. 12. 31.까지 의료급여는 기청구하였고, 본 행정심판건은 2002. 1. 31.부터 동년 2. 28.(29일간)까지 입원진료한 건으로 당시 위 이○○는 의식이 명료하고 전신상태가 안정적(stable)으로 2001. 12. 1. 퇴원하여 가정간호받기를 권유하였으나 집이 없다는 이유로 퇴원을 거부하였음이 확인되며, 2002. 2. 20. 또 다시 퇴원을 권유하였으나 보호자가 없고 생계가 곤란하다는 이유로 거부하였다가 2002. 2. 28. 퇴원하였음이 확인되므로 이는 환자상태가 자가 통원진료가 불가능한 경우로 보기에는 무리가 있다. 나. 청구외 박○○은 65세된 여자환자로 직장암으로 2002. 8. 24.부터 계속 입원진료중으로 2001. 12. 31.까지 의료급여는 기청구하였으며, 본 행정심판건은 2002. 1. 1.부터 동년 2. 24.(55일간)까지 입원진료건으로 2001. 1. 20. 타병원에서 수술을 시행한 후 통증조절, 유치카테타(foley cather), 인공항문술백(colostomy bag)을 보유하고 있는 상태이고, 통증조절을 위해 자가통증조절장치 시행 등 전반적인 진료내역을 참조하여 볼 때 지지요법(Supportive care)외에는 특별한 내역이 확인되지 않았다. 다. 청구외 유○○은 75세된 여자환자로 2000. 3. 23.부터 계속 입원진료중으로 2001. 12. 31.까지 기청구하였고, 본 행정심판건은 2002. 1. 1.부터 동년 2. 21.(52일간)까지 해당건으로 의식이 깊은 혼미(deep stuporous)로 변화가 없고 양쪽 눈의 각막염(keratitis)이 있으나 활력징후(vital sign)는 안정된 상태이며 간헐적 고열이 있으나 Ice bag으로 조절이 되고 전반적인 진료내역이 보존적치료(conservation)를 하는 상태로 특별한 내역이 확인되지 않는 상태로의 장기입원은 과하다고 판단된다. 라. 청구외 문○○은 48세된 남자환자로 2002. 12. 10.부터 계속 입원진료중으로 2001. 12. 31.까지 의료급여는 기청구하였고, 본 행정심판건은 2002. 1. 1.부터 2. 21.(52일간)까지 해당건으로 1996년 1월 왼쪽발목의 골절 및 탈구로 수술 후 좌측 발목관절의 만성골수염으로 여러차례 수술을 받은 환자로 동 입원기간에 2002. 12. 11. 부골절제술 후 특이치료내역이 없으며, 2002. 2. 17.은 술이 취해 잠이 들었다가 간질(seizure)증상이 40초 정도 있었다고 하나 술취한 상태인지 명확치 않고 더 이상의 간질증상도 확인되지 않으며 전반적인 환자상태가 자가 및 통원진료가 불가능한 경우로 보기 곤란하다. 마. 따라서, 전반적인 진료내역과 보건복지부 고시 및 ○○심사평가위원회 결정사항 등을 종합하여 볼 때, 이○○외 3인의 의학관리료를 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○는 뇌내혈종 및 우반신 마비상병으로 입원한 58세의 남자환자로서 2001. 8. 23.부터 2002. 2. 28.까지 입원치료를 받았고, 청구외 박○○은 직장암으로 입원한 65세의 여자환자로 2001. 8. 24.부터 2002. 2. 24.까지 입원치료를 받았으며, 청구외 유○○은 뇌종양으로 입원한 75세된 여자환자로 2000. 3. 23.부터 2002. 2. 21.까지 입원치료를 받았고, 청구외 문○○은 좌특만성골수염 발목관절로 입원한 48세된 남자환자로 2001. 12. 10.부터 2002. 8. 19.까지 입원치료를 받았다. (나) 청구외 이○○의 병록지 등에 의하면, 위 이○○는 2001. 12. 26. 주치의사의 퇴원(discharge)권유에 대하여 집이 없다는 이유로 퇴원을 거부하였고, 2002. 2. 10.다시 퇴원을 권유하자 보호자가 이를 거부하였으며, 2002. 2. 20. 퇴원 필요성을 설명하여 2002. 2. 28. 퇴원하였고, 청구외 박○○의 병록지 등에 의하면, 위 박○○은 2001. 10. 3.부터 2002. 4. 3.까지 통증조절(pain control)을 계속하였으나, 지지요법(Supportive care)외에 다른 특별한 치료 등의 내역이 확인되지 아니하며, 청구외 유○○의 간호기록지 등에 의하면, 위 유○○은 2002. 1. 1.부터 2. 21.까지의 기간동안 의식혼미상태로 특이한 증상의 변화가 없었고, 각막염이 있는 것으로 진단되었으나 그밖에 활력징후는 안정된 상태였으며, 간헐적인 고열에 대한 대증적 처치(ice bag 사용)외에 보존적 치료만이 이루어졌고, 청구외 문○○의 간호기록지 등에 의하면, 위 문○○은 2002. 2. 17. 약 40초간의 발작(seizure)이 있었으나 당시 술에 취한 상태였던 것으로 보이고, 2002. 1. 1.부터 2. 21.까지의 기간동안 특별한 치료가 이루어진 내역이 확인되지 아니하였다. (다) 청구인 병원의 청구외 이○○외 3인에 대한 의료금여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 청구외 이○○외 3인의 전반적인 진료내역과 ○○심사평가위원회의 결정사항 등을 참조하여 청구외 이○○의 입원기간 2002. 1. 31.부터 2002. 2. 28.(29일간)까지 입원료 중 의학관리료 254,912원, 청구외 박○○의 2002. 1. 1.부터 2002. 2. 24.(55일간)까지 입원료 중 의학관리료 385,220원, 청구외 유○○의 입원기간 2002. 1. 1.부터 2002. 2. 21.(52일간)까지 입원료 중 의학관리료 364,208원, 청구외 문○○의 입원기간 2002. 1. 1.부터 2002.2. 21.(52일간)까지 입원료 중 의학관리료 210,120원 등 모두 1,214,460원의 의학관리료는 적정한 진료로 보기 곤란하다고 판단하여 2002. 5. 6. 감액조정하였다. (라) 장기입원과 관련하여 1998. 11. 25.자 ○○심사평가위원회의 결정사항에 의하면, 협심증(Angina, Top of basilar syndrome) 상병으로 장기입원진료를 받은 환자로서 진료기간(270일 1995. 7. 1. ～ 1996. 3. 26)동안의 진료기록부를 참조할 때 간헐적 외출 및 보호자와 퇴원에 대해 의논한 점 등 전반적인 환자 상태가 자가 및 통원치료가 불가능한 경우로 보기 곤란하므로 동 건의 재심사청구는 기각한다고 되어 있고, 2000. 12. 4.자 ○○심사평가위원회의 결정사항에 의하면, 기타 뇌내출혈(ICH), 관절염(RA) 등의 상병으로 장기입원 진료한 사례에서 진료내역을 참조할 때 Supportive care 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며 의사소견서상 빈번한 요로감염, 부비동염 등으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고는 하였으나 4-5년간의 장기입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래재진 진찰료만 인정한다고 되어 있고, 아울러, 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 2000. 4. 1. 수가개정 전 항목별 차지비율을 참조하여 [의학관리료 30%] 또는 [의학관리료 30% + 간호관리료 25%]로 사례별로 심사하도록 되어 있으며, 참고로 2001년 1월 수가개정시 입원료(의학관리료 40%, 간호관리료 25%, 병원관리료 35%)가 변경될 예정이라고 되어 있다. (마) 보호자 부재의 장기입원가료가 부득이한 경우 국가기관으로 이ㆍ전원 가능여부와 관련한 ○○심사평가위원회 결정사항에 의하면, 제2차 의료보호진료기관인 병원, 종합병원에서 의료보호대상자의 전원은 2차 진료기관의 진료를 더 이상 필요로 하지 않는 경우 진료소견서를 첨부하여 1차 진료기관의 외래진료를 받도록 환자를 이송하거나 3차 진료기관의 특수진료를 요하는 경우 진료의뢰서를 첨부하여 타 진료기관(국립진료기관 또는 사립진료기관)으로 환자를 이송할 수 있다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인 병원이 청구외 이○○에게 행한 입원료 중 29일간의 기간 동안 환자상태가 자가 및 통원치료가 불가능한 경우로 보기에는 곤란하고, 청구외 박○○에게 행한 입원료중 55일간의 기간 동안 통증조절을 위하여 자가통증조절장치 시행 등 전반적인 진료내역 등을 참조하여 볼 때 지지요법외에는 특별한 내역이 확인되지 아니하며, 청구외 유○○에게 행한 52일간의 기간 동안 의식이 깊은 혼미상태로 변화가 없고 양쪽 눈의 각막염이 있으나 활력징후는 안정된 상태이며 간헐적 고열이 있으나 Ice bag으로 조절이 되고 전반적인 진료내역이 보존적치료를 하는 상태로 특별한 내역이 확인되지 않는 상태로 장기입원의 필요성을 인정하기 곤란하다고 판단되며, 청구외 문○○에게 행한 52일간의 기간 동안의 전반적인 환자상태가 자가 및 통원진료가 불가능한 경우로 보기 곤란하다고 판단되고, 또한 의학관리료를 인정할 만한 특별한 진료내역도 확인되지 아니하므로 위 이○○ 등에 대한 이 건 행정심판의 대상이 되는 기간동안 의학관리료를 인정하기는 어렵다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2003-00895

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제6조

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙

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