국민권익위원회 2002-08164, 2003. 4. 28., 기각

【재결요지】 사 건 02-08164 진료비부당이득징수처분및진료제한처분취소청구 청 구 인 의료법인 ○○재단 ○○병원(대표이사 ○ ○ ○) 경상북도 포항시 ○○구 ○○ 2동 646-15번지 대리인 변호사 ○ ○ ○ 피청구인 근로복지공단(포항지사장) 청구인이 2002. 8. 13. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제14회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 1. 피청구인이 2002. 8. 8. 청구인에 대하여 한 886만3,140원의 진료비부당이득징수처분 중 298만3,140원의 진료비(등속성운동진료비 및 외래 물리치료진료비)부당이득징수처분은 이를 취소하고, 588만원의 진료비(명절 진료비)부당이득징수처분에 대한 청구인의 청구는 이를 기각한다. 2. 피청구인이 2002. 8. 8. 청구인에 대하여 한 3월의 의료기관진료제한처분은 이를 취소한다. 【청구취지】 1. 피청구인이 2002. 8. 8. 청구인에 대하여 한 886만3,140원의 진료비부당이득징수처분은 이를 취소한다. 2. 주문 2와 같다. 【이유】 1. 사건개요 피청구인으로부터 산업재해보상보험 요양기관으로 지정된 청구인이 2000년 1월부터 2002년 2월까지 허위 기타 부정한 방법으로 진료비 448만1,510원을 청구하였고, 청구인이 2002년 2월 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 진료비가 101만3,320원으로서 진료비 1회 청구액 중 100만원 이상 200만원 미만 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 경우에 해당한다는 이유로 피청구인이 2002. 8. 8. 청구인에 대하여 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제53조 및 요양업무처리규정 제46조제2항에 근거하여 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 진료비 448만1,510원의 2배에 해당하는 886만3,140원(청구인이 청구외 ○○○의 산업재해보상보험 요양기간의 연기가 미승인된 상태에서 위 ○○○에 대한 진료비를 청구하여 피청구인으로부터 지급불능 처리된 진료비 4만9,940원은 허위․부당징수금액에서 제외)의 진료비부당이득징수처분을 하였고, 요양업무처리규정 제8조 및 [별표] 의료기관제한처분기준 제12호에 근거하여 3월(2002. 8. 20. ～ 2002. 11. 19.)의 의료기관진료제한처분을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 피청구인으로부터 산업재해보상보험(이하 “산재보험”이라 한다) 의료기관으로 지정된 자로서, 피청구인은 청구인이 2000년 1월부터 2002년 2월까지 명절(신정, 구정, 추석)에 산재보험법상의 업무상 재해를 입은 근로자들(이하 “산재 근로자들”이라 한다)에게 물리치료를 실시하지 아니하였음에도 불구하고 실시한 것으로 하여 진료비 298만9,940원(이하 “명절 진료비”라 한다)을 허위 기타 부정한 방법으로 청구하였고, 청구인이 산재 근로자들에게 등속성운동 물리치료를 실시하지 아니하였음에도 불구하고 이를 실시한 것으로 하여 등속성운동 물리치료에 대한 진료비 122만9,260원(이하 “등속성운동 진료비”라 한다)을 허위 기타 부정한 방법으로 청구하였으며, 청구인이 통원치료를 받는 산재 근로자들(이하 “외래 산재 근로자들”이라 한다)에게 물리치료를 실시하지 아니하였음에도 불구하고 이를 실시한 것으로 하여 진료비 26만2,310원(이하 “외래 물리치료 진료비”라 한다)을 허위 기타 부정한 방법으로 청구하였다는 이유로 이 건 진료비부당이득징수처분을 하였고, 청구인이 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 2002년도 2월분 진료비 청구금액(2002년 2월분 명절 진료비 83만6,670원과 외래 물리치료 진료비 17만6,650원) 101만3,320원이 진료비 1회 청구액 중 100만원 이상 200만원 미만 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 경우에 해당한다는 이유로 3월의 의료기관진료제한처분을 하였다. 나. 청구인이 명절(신정, 구정, 추석)에 산재 근로자들에게 물리치료를 실시하지 아니하였음에도 불구하고 실시한 것으로 하여 진료비 298만9,940원을 청구한 사실은 인정하나, 위 진료비를 고의로 청구한 것이 아니라 직원들의 업무미숙에 따른 착오로 청구된 것이다. 진료비를 청구하는 담당직원은 의사의 처방전과 물리치료 실시대장을 엄밀히 대조해 보고 진료비를 청구하였어야 함에도 불구하고 1주일 단위로 발행되는 의사의 처방전만을 보고 진료비를 청구한 것이다. 다. 재해 근로자인 청구외 ○○○과 ○○○에 대한 의사의 처방은 특수운동요법으로 되어 있고 청구인이 위 ○○○과 ○○○에 대하여 특수운동요법의 하위단계인 복합운동을 시켰으나, 청구인이 위 ○○○과 ○○○에 대하여 등속성운동요법을 실시한 것으로 하여 진료비를 청구한 것은 등속성운동요법과 복합운동요법의 의료수가가 모두 4,770원으로 같고, 코드번호(등속성운동요법의 코드번호 : S116G, 복합운동요법의 코드번호 : S116N)가 유사하여 진료비를 청구하는 담당직원의 착오로 발생된 것이다. 청구인이 등속성운동요법으로 청구한 달 이외에는 모두 복합운동요법으로 하여 진료비를 청구하였고, 등속성운동요법으로 하여 청구한 달에는 복합운동요법으로 진료비를 청구한 사실이 없으므로 이중청구한 사실이 없으며, 복합운동요법으로 하여 청구해야 할 것을 등속성운동요법으로 하여 착오로 청구한 것이므로 허위 기타 부정한 방법으로 진료비를 청구한 것이 아니다. 라. 피청구인은 물리치료 접수일지(피청구인이 붙인 이름이고, 청구인은 “메모지”라고 부름)에 외래 산재 근로자들의 이름이 빠져있다는 이유로 청구인이 물리치료를 실시하지 아니한 외래 산재 근로자들을 물리치료를 받은 것처럼 하여 허위 기타 부당한 방법으로 진료비를 청구하였다고 주장하나, 산재 근로자들이 물리치료를 받았는지의 여부를 확인하려면 담당의사가 작성하는 진료기록부와 처방전 및 물리치료사가 작성하는 물리치료 실시대장을 근거로 확인을 하여야 할 것이고, 청구인 병원에서 단지 업무편의를 위하여 작성하는 서류일 뿐인 메모지[청구인 병원에서 산재 근로자들이 한꺼번에 많이 몰릴 경우 치료받을 순서를 정할 목적으로 산재 근로자들의 이름을 기재하기도 하고, 온찜질(HOT PACK)을 시작하는 시간을 기재하기도 하며(온찜질을 오래할 경우 화상입을 우려가 있으므로 종료시점을 확인하기 위함), 혹 빠뜨릴 수 있는 견인술(TRACTION)을 기재하기도 하고, 성질이 까다로운 산재 근로자들을 관리하기 위하여 기재하기도 하는 일시적으로 작성하였다가 2～3개월 후에는 폐기하는 단순한 기록지에 불과함]를 근거로 확인할 것은 아니다. 메모지의 위 특성으로 인하여 실제 물리치료를 받은 산재 근로자들의 수와 위 메모지에 적힌 산재 근로자들의 수가 일치하지 않고 실제 물리치료를 받은 산재 근로자들의 이름이 메모지에 빠져 있는 경우도 많으므로 피청구인이 위 메모지를 근거로 청구외 ○○○ 등 15명이 물리치료를 받지 아니하였다고 판단한 것은 잘못이다. 마. 요양업무처리규정에 의하면, 진료비 1회 청구액 중 100만원 이상 200만원 미만 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 경우에 3월의 의료기관진료제한조치를 취하도록 되어 있는데, 피청구인의 주장에 의하더라도 청구인이 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 2002년 2월분 진료비가 101만3,320원으로서 불과 13,320원이 초과되었을 뿐이고, 청구인의 주장이 인정될 경우 외래 산재 근로자들에 대한 진료비 청구금액 17만6,650원이 감액되어 3월의 진료제한조치에 해당하지 않게 되며, 또한 청구인이 청구외 ○○○의 산재보험 요양기간의 연기가 미승인된 상태에서 위 ○○○에 대한 진료비를 청구하였다는 이유로 피청구인으로부터 지급불능 처리된 진료비 4만9,940원을 명절 진료비 청구금액에서 제하면 3월의 진료제한조치에 해당하지 않게 된다. 바. 청구인이 이 건 3월의 의료기관진료제한처분을 받게 될 경우 청구인은 3개월간 새로운 산재 근로자들을 진료할 수 없게 되고 이로 인하여 기존 거래업체와의 단절, 병원의 이미지 손상으로 인한 신용훼손 등 회복할 수 없는 막대한 손해를 입게된다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 2000년 1월부터 2002년 2월까지 명절(신정, 구정, 추석)기간 중 청구인 병원 소속의 물리치료사들이 출근하지 않아 산재 근로자들에게 물리치료를 실시하지 아니하였음에도 불구하고 하루에 2회씩 실시한 것으로 하여 7회에 걸쳐 진료비 합계 298만9,940원을 청구하였는데 이는 진료비 청구 담당자의 착오로 청구된 것이 아니고 허위 기타 부정한 방법으로 진료비를 청구한 경우에 해당한다. 의사의 처방전과 그 처방전을 시행하였는지에 대하여 엄밀히 대조한 후 진료비 청구가 이루어져야 하나 청구인은 의사의 처방전과 그 처방이 시행되었는지에 대해 대조를 하지 않았음은 물론 처방이 시행된 것과 상관없이 일률적으로 물리치료실시기록부를 작성하였으므로 피청구인 병원의 물리치료 실시기록부를 신뢰할 수 없다. 나. 청구인은 재해 근로자인 청구외 ○○○과 ○○○에 대한 의사의 처방은 특수운동요법으로 되어 있고 청구인이 위 ○○○과 ○○○에 대하여 특수운동요법의 하위단계인 복합운동을 시켰으나, 청구인이 위 ○○○과 ○○○에 대하여 등속성운동요법을 실시한 것으로 하여 진료비를 청구한 것은 코드번호(등속성운동요법의 코드번호 : S116G, 복합운동요법의 코드번호 : S116N)가 유사하여 진료비를 청구하는 담당직원의 착오로 발생된 것이라고 주장하나, 의사의 처방전과 그 처방이 실제로 행하여졌는지 엄밀히 확인한 후에 진료비 청구가 이루어져야 함에도 불구하고 청구인은 의사의 처방전은 물론 그 처방이 행하여졌는지 조차 확인이 없었고 더구나 청구인 병원에는 등속성운동 물리치료 장비가 없으며 단지 1회에 그친 것이 아닌 5회에 걸쳐 등속성운동요법을 실시한 것으로 하여 진료비를 청구한 점 등을 고려해 볼 때, 담당직원의 단순한 착오에 의하여 등속성운동 진료비를 청구한 것으로 볼 수 없고 청구인이 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 것으로 밖에 볼 수 없으므로 청구인의 주장은 이유 없다. 다. 청구인은 법령에 의하여 반드시 작성하여야 하는 서류가 아닌 청구인 병원에서 단지 업무편의를 위하여 작성하는 서류일 뿐인 물리치료접수일지(메모지)를 근거로 외래 산재근로자들이 물리치료를 받았는 지의 여부를 확인해서는 아니되므로, 피청구인이 물리치료 접수일지를 근거로 청구외 ○○○ 등 15명이 물리치료를 받지 아니하였다고 판단하고 외래 물리치료 진료비 26만2,310을 부당이득으로 산정한 것은 부당하다고 주장하나, 청구인이 외래 산재근로자 위 ○○○ 등 15명에게 물리치료를 실시하였다는 근거로 제시한 물리치료 실시기록부는 물리치료사가 명절에 출근하지 아니한 날도 환자들에게 물리치료를 실시한 것으로 작성되어 있고 일요일에 물리치료사 한 명만이 근무를 하는데도 주중에 여러명(2～3명)이 근무한 것과 동일하게 물리치료를 실시한 것으로 기록되어 있으므로 위 실시기록부는 타당성이 결여된 자료이고 산재 근로자들이 물리치료를 받았는 지의 여부를 확인하려면 물리치료실에서 작성한 접수일지(또는 메모지)를 근거로 확인을 하여야 하는 점, 청구인 병원의 물리치료사인 청구외 정은숙은 외래환자의 경우 물리치료 접수일지(메모지)의 환자 명단을 보고 환자수를 산출하였고 10명 단위로 세기 때문에 물리치료 접수일지(메모지) 우측에 기재되어 있는 환자수와 물리치료 접수일지(메모지) 좌측에 기재되어 있는 환자의 명단간에 차이가 없다고 진술하였던 점 등을 고려해 볼 때, 피청구인이 물리치료 접수일지(메모지)를 근거로 외래 물리치료 진료비 26만2,310원을 부당이득으로 산정한 것은 타당하다. 라. 요양업무처리규정에 의하면, 진료비 1회 청구액 중 100만원 이상 200만원 미만 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 경우에 3월의 의료기관진료제한조치를 취하도록 되어 있는데, 청구인은 청구외 ○○○의 산재보험 요양기간의 연기가 미승인된 상태에서 위 ○○○에 대한 진료비를 청구하였다는 이유로 피청구인으로부터 지급불능 처리된 진료비 4만9,940원을 명절 진료비 청구금액에서 제하면 2002년 2월 명절 진료비 청구금액은 96만3,380원이 되므로 3월의 진료제한조치에 해당하지 않게 된다고 주장하나, 청구인이 위 ○○○의 요양기간의 연기가 미승인된 상태에서 2002년 2월 명절(구정)에 위 ○○○에게 물리치료를 실시한 것으로 하여 2002년 2월 진료비청구를 하였다면 위 ○○○에 대한 지급불능 처리된 진료비 4만9,940원도 청구인이 주관적으로 부정한 수단임을 인식하면서 허위 기타 부정한 방법으로 진료비를 청구한 금액에 해당하므로 청구인의 주장은 이유 없다. 마. 위의 사실들을 종합하여 볼 때, 피청구인의 이 건 진료비부당이득징수처분 및 3월의 의료기관진료제한처분은 적법․타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 산업재해보상보험법 제40조, 제53조 동법시행령 제28조, 제47조 요양업무처리규정 제8조, 별표 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 산재보험 요양담당의료기관지정서, 사유서, 2002년 특별감사 결과 통보서, 진료비부당이득징수 및 진료제한 3월 행정처분 통보서, 2002년 특별감사 결과에 대한 의견 제출문 등 각종 자료를 종합하면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인 병원은 1995. 6. 24. 설립되었고, 산재보험법의 규정에 의하여 피청구인 공단으로부터 1995. 7. 31. 요양담당 의료기관으로 지정되었으며, 등급은 “병원”급이다. (나) 청구인 병원의 2002년 2월분 물리치료사 출퇴근카드에 의하면, 청구인 병원 소속의 물리치료사인 청구외 ○○○, ○○○ 및 ○○○은 2002. 2. 11. 및 2002. 2. 12.(구정)에 출근하지 않은 것으로 되어 있다. (다) 청구인 병원의 입원환자인 청구외 ○○○에 대하여 1주일 단위로 발행된 2002년 2월자 처방전에 의하면, 적외선치료 및 간섭파전류치료를 매일 2회 실시하는 것으로 되어 있고, 위 ○○○에 대한 물리치료실시기록부(2002. 1. 2.부터 2002. 3. 31.까지)에 의하면, 구정연휴인 2002. 2. 11. 및 2002. 2. 12.을 포함한 2002년 2월 한달동안 적외선치료 및 간섭파치료를 매일 2회 실시한 것으로 되어 있으며, 청구인이 진료비를 청구하면서 피청구인에게 제출한 위 ○○○의 2002년 2월분 진료비내역서 및 진료비명세서에 의하면, 청구인은 2002년 2월 한달동안 매일 2회에 걸쳐 위 ○○○에게 재활 및 물리치료를 실시한 것으로 하여 피청구인에게 위 ○○○의 재활 및 물리치료에 대한 2002년 2월 진료비 22만80원을 청구한 것으로 되어 있다. (라) 대한병원협회에서 발간한 건강보험요양급여비용 책자에 의하면, 복합운동치료(complex)의 진료수가와 등속성운동치료(isokinetic)의 진료수가는 4,770원으로 동일하고, 특수운동치료(special)의 진료수가는 7,800원으로 되어 있으며, 청구인 병원의 수가관리 전산코드에 의하면, 복합운동치료의 수가관리코드는 “S116G”로 되어 있고, 등속성운동치료의 수가관리코드는 “S116N”으로 되어 있다. (마) 청구인 병원의 입원환자인 청구외 ○○○에 대하여 1주일 단위로 발행된 2000년 11월자 처방전에 의하면, 적외선치료 및 간섭파전류치료를 매일 2회, 심층열치료 및 특수운동치료(special)를 매일 1회 실시하는 것으로 되어 있으며, 위 ○○○에 대한 물리치료실시기록부(2000. 11. 1.부터 2001. 10. 31.까지)에 의하면, 2000년 11월의 경우 매일 2회의 물리치료를 실시한 것으로 되어 있고(위 ○○○의 처방전에 의하면 특수운동치료를 매일 1회 실시하는 것으로 되어 있으나, 청구인은 특수운동치료 대신 복합운동치료를 매일 1회 실시하였다고 주장함), 위 ○○○에 대한 2000년 11월 진료비내역서 및 진료비명세서에 의하면, 청구인이 위 ○○○에게 2000년 11월 30일동안 매일 1회 등속성운동치료(Isokinetic)를 실시한 것으로 하여 피청구인에게 위 ○○○에 대한 2000년 11월 등속성운동치료 진료비 14만3,100원을 청구한 것으로 되어 있다. (바) 청구인 병원에서 원무과장으로 재직하던 청구외 ○○○이 2002. 3. 28. 작성한 사유서에 의하면, 피청구인이 조사자료로 채택한 일일기록지(위에서 물리치료 접수일지 또는 메모지를 가리키는 것으로 보임)에는 실제로 치료받은 환자의 누락이 너무 많아 사유서를 제출한다는 내용과 물리치료실에 비치되어 있는 White Board에 산재 입원환자의 명단이 기재되어 있고 일주일 단위로 내려오는 처방전도 함께 있으며 환자가 몰리는 시간대에는 너무 바빠서 일일이 환자의 명단을 메모지에 모두 기재하지 않아 실제로 치료받은 환자와 메모지에 기재되어 있는 명단의 수가 크게 차이나는 관계로 피청구인이 확인 요청한 자료에 대하여 확인할 수 없어 사유서를 제출한다는 내용이 기재되어 있다. (사) 피청구인 공단 본부 소속의 청구외 ○○○이 청구인 병원에서 물리치료사로 근무하고 있던 청구외 ○○○에게 문답하고 작성한 2002. 5. 10.자 문답서에 의하면, 위 ○○○은 청구인 병원의 물리치료사는 실장을 포함하여 현재 3명이고, 물리치료사의 근로시간은 평일은 08:30 ～ 19:00, 토요일은 08:30 ～ 16:00, 일요일은 09:00 ～ 16:00인데 일요일은 1명씩 순환근무를 하고 있으며, 물리치료실에서 작성하고 있는 서식은 개인별 물리치료실시기록부(PHYSICAL THERAPY), 물리치료 접수일지(메모지) 등이고, 개인별 물리치료실시기록부는 환자가 치료를 받으러 오는 경우 그 때 기록하고 있으며, 물리치료 메모지는 환자가 몰려 왔을 때, 핫백시간을 기록해야 할 때에 환자가 오는 순서대로 기록하고 있고, 물리치료 메모지 우측에 있는 환자(입원환자를 가리키는 것으로 보임) 수와 좌측에 기록되어 있는 환자의 성명 및 환자수가 차이나는 이유는 메모지 우측의 환자 수는 실제로 치료한 환자 수이며 성명은 물리치료사들이 필요에 따라 그때 그때 적었기 때문에 차이가 나고 메모지 우측의 환자 수는 매일 개인별 물리치료실시기록부를 보고 산출하였으나, 외래환자의 경우에는 메모지의 좌측의 환자의 명단을 보고 환자수를 산출하였고 10명 단위로 세기 때문에 우측의 외래 환자수와 좌측의 환자수간에 차이가 없으며, 환자가 올 때마다 개인별 물리치료실시기록부를 작성하고 있는데 병원이 쉬는 날(신정, 설날, 추석)에도 위 기록부에 환자들이 치료를 받았다고 기록되어 있는 이유는 모르겠으며, 청구인 병원의 경우 등속성운동치료 장비는 없고, 4대의 ICT 장비가 있으며, 물리치료사 1명만이 근무하는 일요일에도 평일과 동일한 수의 환자에게 평일과 동일한 방식으로 물리치료를 실시해주고 있다라는 내용 등을 진술한 것으로 되어 있다. (아) 청구인 병원의 물리치료 접수일지(메모지)에 의하면, 청구인 병원에서 물리치료를 받은 입원 및 외래환자의 성명이 구분되어 기재되어 있고, 우측 하단에 총환자수, 보험별 환자수, 외래 및 입원환자수가 구분되어 기재되어 있으며, 좌측의 환자의 명단과 우측의 총환자수가 차이나나(통상 우측의 환자수가 더 많음), 외래환자의 경우 좌측의 환자의 명단과 우측의 외래환자수가 같은 것으로 되어 있다. (자) 외래 산재근로자인 청구외 ○○○의 2002. 2. 20. 및 2002. 2. 27.자 물리치료처방전에 의하면, 위 ○○○에게 표층열치료, 심층열치료 및 간섭파전류치료를 각각 1회 실시하는 것으로 되어 있고, 위 ○○○의 물리치료실시기록부에 의하면, 위 ○○○은 2002. 2. 20. 및 2002. 2. 27.에 각각 물리치료를 1회 받은 것으로 되어 있으나, 청구인 병원의 물리치료 접수일지(메모지)에 의하면, 위 ○○○은 2002. 2. 20. 및 2002. 2. 27.자 청구인의 물리치료 접수일지(메모지)에 각각 위 ○○○의 성명이 빠져 있는 것으로 되어 있다. (차) 피청구인 공단 본부에서 청구인 병원에 대하여 특별감사(2002. 3. 25. ～ 2002. 4. 3.)를 실시한 결과 지적된 사항에 대하여 청구인의 허위 기타 부정한 진료비 청구 부분은 그 배액을 징수하고 청구인이 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 2002년도 2월분 진료비 청구금액이 진료비 1회 청구액 중 100만원 이상 200만원 미만 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 부분은 3월의 의료기관제한조치를 취할 예정이라는 내용의 2002년 특별감사 결과를 2002. 6. 26. 청구인에게 통보하면서 위 처분에 대하여 이의가 있을 때에는 의견을 제출하라고 하였고, 위 통보서에 첨부되어 있는 진료비 허위․부당청구내역은 다음의 표와 같다.

(카) 청구인이 피청구인에게 2002. 7. 4. 제출한 2002년 특별감사 결과에 대한 의견 제출문에 의하면, 명절 진료비청구는 허위청구가 아니고 착오청구이고 청구인이 2002. 2. 11. 및 2002. 2. 12.에 청구한 금액이 피청구인이 통보한 89만6,682원이 아니라 82만8,729원이라는 내용, 등속성운동 진료비 청구도 담당직원의 착오로 청구되었다는 내용, 청구인이 허위 기타 부정한 방법으로 외래 물리치료 진료비청구를 하지 않았으며 이를 입증하는 자료로서 청구인 병원에서 2002년 1월 및 2월에 외래 물리치료를 받은 환자의 개인별 확인서를 첨부한다는 내용 등이 기재되어 있다. (타) 청구외 ○○○ 등 12인이 2002년 7월경에 작성한 확인서에 의하면, 위 ○○○ 등 12인은 외래 산재환자로서 2002년 1월 및 2월에 청구인 병원에서 작성한 진료기록부대로 물리치료를 받은 사실이 있음을 확인한다는 내용이 기재되어 있다. (파) 청구인이 피청구인에게 2002. 7. 11. 제출한 2002년 특별감사 결과에 대한 의견제출의 보완 제출문에 의하면, 청구인이 관련자료를 재확인한 결과 2002. 2. 11. 및 2002. 2. 12.에 명절 진료비로 청구한 금액이 77만8,780원으로 확인되었고, 청구인이 2002년 2월에 외래 물리치료 진료비로 청구한 금액이 피청구인이 통보한 22만5,484원이 아니라 17만9,750원으로 확인되어 보완을 한다라는 내용이 기재되어 있다. (하) 청구인이 청구인 병원의 입원환자인 청구외 ○○○에게 2002. 1. 6.부터 2002. 2. 28.까지 물리치료 등을 실시하였다는 이유로 2002년 3월 위 ○○○에 대한 진료비 428만840원(동 금액에는 청구인이 구정연휴인 2002. 2. 11. 및 2002. 2. 12.에 위 ○○○에게 진료를 실시하지 아니하였음에도 불구하고 물리치료를 실시한 것으로 하여 청구한 진료비 4만9,940원이 포함되어 있음)을 피청구인에게 청구하였고, 진료비사정내역서에 의하면, 피청구인은 2002년 3월 위 맹용수가 피청구인으로부터 승인받은 산재보험 요양기간이 2002. 1. 5.부터 2002. 2. 1.까지(요양승인일 2002. 2. 25.)라는 이유로 위 ○○○에 대한 진료비 428만840원을 청구인에게 지급하지 아니한 것으로 되어 있다. (거) 피청구인은 2002. 3. 15. 위 맹○○의 요양기간을 2002. 2. 2.부터 2002. 3. 31.까지로 연장승인하였다. (너) 피청구인 공단 포항지사장이 2002. 7. 15. 요양업무처리규정에 의하면, 진료비 1회 청구액 중 100만원 이상 200만원 미만 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 경우에 3월의 의료기관진료제한조치를 취하도록 되어 있는데, 산재보험 요양기간의 연기가 미승인 된 상태에서 지급불능처리된 진료비를 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 경우에 지급불능처리된 진료비도 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 금액에 포함시키는 지에 대하여 질의를 하자, 피청구인 공단 이사장은 2002. 8. 6. 의료기관에서 청구한 금액 중 일부가 요양승인을 받지 않은 근로자의 진료비일 경우 주관적으로 부정한 수단임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 진료비를 청구한 경우에 해당하면 포함시키는 것이 타당하고 허위 기타 부정한 방법이 아닌 착오로 청구한 경우에 해당한다면 포함시키지 않는 것이 타당하다고 질의회신을 하였다. (더) 진료비부당이득징수 및 진료제한 3월 행정처분 통보서에 의하면, 청구인의 의견제출문 내용 중 물리치료 청구부분(명절 진료비청구, 2002년 2월 외래 물리치료 진료비청구)의 금액의 일부 상이한 부분이 확인되어 수정조치하였다는 내용이 기재되어 있고, 청구인이 2000년 1월부터 2002년 2월까지 허위 기타 부정한 방법으로 진료비 448만1,510원을 청구하였다는 이유로 피청구인이 2002. 8. 8. 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 진료비 448만1,510원의 2배에 해당하는 886만3,140원(청구인이 위 ○○○의 산재보험 요양기간의 연기가 미승인된 상태에서 위 ○○○에 대한 진료비를 청구하여 피청구인으로부터 지급불능 처리된 진료비 4만9,940원은 허위․부당징수금액에서 제외)의 진료비부당이득징수처분을 하였으며, 청구인이 2002년 2월 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 진료비가 101만3,320원으로서 진료비 1회 청구액 중 100만원 이상 200만원 미만 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 경우에 해당한다는 이유로 피청구인이 2002. 8. 8. 청구인에 대하여 3월(2002. 8. 20. ～ 2002. 11. 19.)의 의료기관진료제한처분을 한 것으로 되어 있으며, 위 통보서에 첨부되어 있는 진료비 허위․부정청구내역은 다음의 표와 같다.

(러) 청구인이 산재보험급여를 편취하였다는 이유로 피청구인이 청구인을 사기죄로 고발하였으나, 공소부제기이유고지서에 의하면, 대구지방검찰청 포항지청은 2002. 11. 29. 혐의없음 처분을 한 것으로 되어 있고, 사실과 이유란에 “○○병원에서 물리치료사들이 명절기간동안 출근하지 않았고 물리치료를 실시한 사실이 없음에도 산재보험급여가 청구된 사실을 확인하였으나 이는 ○○병원에서 산재보험급여 청구업무 담당직원인 ○○○가 컴퓨터로 출력된 청구서의 물리치료내역을 처방전과 비교확인하고 진료비를 청구하여야 함에도 이를 누락하여 발생한 사고일 뿐 보험급여를 편취하려는 의도는 없었다고 주장하고, 보험급여 청구 담당자 ○○○은 2001년 구정연휴 1. 24.～ 25. 이틀은 보험급여를 청구하지 않았고 위 ○○○ 또한 자신이 진료차트를 확인하지 못하여 발생한 것이라고 진술하며 ○○병원에서는 2002년 5월경 피청구인에게 착오청구사유서를 제출하고 산재보험급여 298만9,940원을 전액 반납하는 등 위 금액을 편취하였다고 볼 증거 없어 편취혐의를 인정하기 어려우며, ○○병원의 물리치료사들이 작성한 메모지는 환자가 한꺼번에 몰리는 경우 진료순서를 적거나 환자에게 핫백치료를 실시하는 경우 치료 시작시간을 알 수 있도록 업무편의상 작성하는 것으로 물리치료실에서 이를 작성비치토록 규정되어 있지 않은 서류이고, 위 메모지 해당일에 환자명이 기재되어 있지 않음에도 산재보험급여가 청구된 참고인 ○○○, ○○○ 등은 당청에서 위 일자에 ○○병원에서 실제로 물리치료를 받았다고 진술하여 보험급여를 편취하였다는 혐의를 인정하기 어렵고, 산재환자인 ○○○과 ○○○에게 등속성운동치료가 아닌 복합운동치료를 실시하였음에도 전산입력을 담당하는 직원이 위 두가지 물리치료의 1회 수가가 4,770원으로 동일하고 전산코드 또한 S116G와 S116N으로 비슷하여 오입력 하였을 뿐이며, 산재보험급여를 편취할 목적으로 등속성운동치료를 청구하였다면 등속성요법 이외 실제로 치료를 실시한 복합운동요법치료금액을 이중으로 청구하였을 것이나 보험급여를 2중으로 청구한 사실이 없다고 변소하고 피의자의 변소와 참고인들의 주장이 부합하여 혐의를 인정하기 어려우므로 혐의없음처분이 상당하다”는 내용이 기재되어 있다. (머) 착오청구 진료비 환불 통보서 및 무통장입금표에 의하면, 청구인은 2002. 8. 22. 청구인이 착오로 청구하여 지급받은 명절 진료비 294만원(명절 진료비 청구금액 298만9,940원 중 피청구인으로부터 지급불능 처리된 위 ○○○에 대한 진료비 4만9,940원은 제외)을 피청구인에게 송금한 것으로 되어 있다. (버) 청구인 병원의 경과기록부, 처방전, 물리치료실시기록부, 2002년 2월 물리치료 접수일지(메모지), 진료비 내역서 및 진료비 명세서에 의하면, 외래 산재환자 근로자인 위 ○○○ 등 15인이 2002년 2월 물리치료실시기록부에는 물리치료를 받은 것으로 되어 있으나, 물리치료 접수일지(메모지)에는 누락되어 있는 일자, 위 누락일자에 해당하는 처방전 및 경과기록부에 기록이 되어 있는지 여부 등을 정리하면 다음의 표와 같다.

(2) 이 사건 부당이득징수처분이 위법․부당한지에 대하여 살펴본다. (가) 먼저 관련법령의 내용에 대해 보면 산업재해보상보험법 제40조, 동법시행령 제28조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급하고, 요양급여는 요양비 전액으로 하되, 공단이 지정한 요양기관에서 요양을 하게하며 의료기관의 지정요건, 지정절차, 지정의 취소 등에 관하여 필요한 사항은 공단규정으로 정하도록 되어 있고, 요양업무처리규정 제46조의 규정에 의하면, 공단 지사장은 요양담당의료기관이 허위 기타 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 사실을 발견한 때에는 동법 제53조의 규정에 따라 그 진료비의 2배를 징수한다고 되어 있다. (나) 명절 진료비에 대하여 살펴보면, 청구인은 2000년 1월부터 2002년 2월까지 명절(신정, 구정, 추석)기간 중 청구인 병원 소속의 물리치료사들이 출근하지 않아 위 ○○○ 등 산재 근로자들에게 물리치료를 실시하지 아니하였음에도 불구하고 실시한 것으로 하여 명절 진료비 합계 298만9,940원을 청구하여 294만원을 지급받았고, 그 청구가 1회에 그친 것이 아니고 총 7회에 걸쳐 청구되었다는 점, 처방의 시행과 상관없이 물리치료실시기록부를 작성하여 이를 신뢰할 수 없는 점 등을 고려해볼 때, 청구인 병원의 진료비 청구 담당직원의 업무미숙에 따른 단순한 착오로 보기 어렵다 할 것이고, 따라서 청구인은 명절 진료비 294만을 허위 기타 부정한 방법으로 청구하여 피청구인으로부터 지급받은 것이라고 할 수 있다. (다) 다음으로 등속성운동 진료비에 대하여 살펴보면, 위 ○○○과 ○○○에 대한 의사의 처방은 특수운동요법으로 되어 있으나 청구인 병원에서 위 ○○○과 ○○○에 대하여 복합운동을 시킨 사실은 인정되고 위 사실에 대하여 청구인과 피청구인 간에 다툼이 없으며, 청구인 병원에서 위 ○○○과 ○○○에 대하여 복합운동을 시켰으나 등속성운동을 실시한 것으로 하여 진료비를 청구한 것은 복합운동치료의 진료수가와 등속성운동치료의 진료수가가 4,770원으로 동일하고, 청구인 병원의 수가관리 전산코드에 의하면, 복합운동치료의 수가관리코드가 “S116G”로, 등속성운동치료의 수가관리코드가 “S116N”으로 각각 되어 있는 점을 고려해 볼 때 청구인 병원의 진료비 청구 담당직원이 복합운동요법으로 하여 청구해야 할 것을 등속성운동요법으로 하여 착오로 청구하였던 것으로 보이는 점, 청구인이 위 ○○○과 ○○○에게 복합운동을 시키고 등속성운동요법으로 하여 진료비를 청구함에 있어 이중으로 진료비를 청구한 사실이 없었던 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 등속성운동 진료비 122만9,260원을 허위 기타 부정한 방법으로 청구하여 피청구인으로부터 지급받은 것이라고 할 수 없다 할 것이다. (라) 마지막으로 외래 물리치료 진료비에 대하여 살펴보면, 청구인 병원에서 원무과장으로 재직하던 위 ○○○의 사유서에 의하면, 환자가 몰리는 시간에는 너무 바빠서 물리치료사들이 일일이 환자의 성명을 물리치료 접수일지(메모지)에 기재할 수 없어 실제로 물리치료를 받은 환자와 물리치료 접수일지(메모지)에 기재되어 있는 환자의 명단 및 환자수가 크게 차이가 난다고 진술한 것으로 되어 있고, 메모지는 관계법령상 그 작성이 의무화되어 있는 서류가 아니라 물리치료사들이 임의로 이를 작성한 서류인 점, 위 ○○○ 등 12인이 작성한 확인서(청구인은, 외래 산재환자 15명 중 3인의 확인서가 빠진 이유는 연락이 안되어 확인서를 받을 수 없었다고 진술하고 있다)에 의하면, 위 ○○○ 등 12인은 외래 산재환자로서 2002년 1월 및 2월에 청구인 병원에서 작성한 진료기록부대로 물리치료를 받은 사실이 있음을 확인하고 있는 점, 위 ○○○ 등 15명에 대하여 외래 물리치료 진료비 26만 2,310원을 청구하여 지급받은 것이 허위 기타 부정한 방법으로 청구한 경우에 해당하는 지에 대한 입증책임은 피청구인에게 있다고 할 것이나 이를 입증할 만한 증거가 부족한 점 등에 비추어 볼 때, 담당의사의 처방전 및 물리치료실시기록부에 외래 환자인 위 ○○○ 등 15명이 2002년 1월 및 2월에 청구인 병원에서 물리치료를 받은 것으로 기재되어 있는 이상 메모지에 그에 대한 기재가 빠져있다는 이유만으로 청구인이 위 ○○○ 등 15명에 대한 외래 물리치료 진료비 26만2,310원을 허위 기타 부정한 방법으로 청구하여 피청구인으로부터 지급받은 것이라고 할 수 없다 할 것이다. (마) 따라서 청구인이 명절진료비를 허위 기타 부정한 방법으로 청구하였다는 이유로 한 부당이득징수처분은 적법․타당하다고 할 것이나, 청구인이 등속성운동진료비와 외래물리치료진료비를 허위 기타 부정한 방법으로 청구하였다는 이유로 한 부당이득징수처분은 위법․부당하다고 할 것이다. (3) 이 건 3월의 의료기관진료제한처분이 위법․부당한지에 대하여 살펴본다. (가) 먼저 관련법령의 내용에 대해 보면 산업재해보상보험법 제40조, 동법시행령 제28조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급하고, 요양급여는 요양비 전액으로 하되, 공단이 지정한 요양기관에서 요양을 하게하며 의료기관의 지정요건, 지정절차, 지정의 취소등에 관하여 필요한 사항은 공단규정으로 정하도록 되어 있고, 요양업무처리규정 제8조 및 별표 제12호에 의하면, 공단 지사장은 의료기관이 진료비 1회 청구액 중 100만원 이상 200만원 미만 허위․부정한 방법으로 청구한 경우에 3월의 진료제한 조치를 취한다고 되어 있다. (나) 그런데 앞에서 살펴본 바와 같이 청구인의 2002년 2월의 명절진료비 83만6,670원(위 ○○○에 대한 2002. 2월의 명절진료비 4만9,940원이 포함되어 있음)은 허위․부정청구에 해당하나, 2002년 2월의 외래물리치료 진료비 17만6,650원은 이에 해당한다고 볼 증거가 없으므로, 결국, 청구인이 2002년 2월에 허위․부정한 방법으로 청구한 금액은 83만6,670원에 불과하여 진료비 1회 청구액 중 100만원 이상 200만원 미만의 금액을 허위․부정한 방법으로 청구한 때에 해당하지 아니한다 할 것이므로 피청구인의 이 사건 3월의 의료기관진료제한처분은 위법․부당하다 할 것이다. (다) 한편 청구인은 2002년 2월 명절 진료비 청구금액 중 위 ○○○의 산재보험 요양기간의 연기가 미승인된 상태에서 위 ○○○에 대한 진료비를 청구하였다는 이유로 지급불능 처리된 진료비 4만9,940원을 허위․부정한 방법으로 청구한 금액에서 제하여야 한다고 주장하나, 청구인이 위 ○○○의 요양기간의 연기가 승인되지 아니한 상태에서 구정연휴인 2002. 2. 11. 및 2002. 2. 12.에 위 ○○○에게 물리치료를 실시하지 아니하였음에도 불구하고 물리치료를 실시한 것으로 하여 진료비를 청구하였다면, 이는 청구인이 허위․부정한 수단임을 인식하면서 진료비를 청구한 것으로 볼 수 있어 위 4만9,940원도 허위․부정한 방법으로 청구한 경우에 해당한다 할 것이므로 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 5. 결 론 가. 그렇다면, 피청구인이 2002. 8. 8. 청구인에 대하여 한 886만3,140원의 진료비부당이득징수처분 중 298만3,140원의 진료비(등속성운동진료비 및 외래 물리치료진료비)부당이득징수처분에 대한 청구인의 청구는 이유있다 인정되므로 이를 인용하기로 하고, 588만원의 진료비(명절 진료비)부당이득징수처분에 대한 청구인의 청구는 이유없다 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다. 나. 피청구인이 2002. 8. 8. 청구인에 대하여 한 3월의 의료기관진료제한처분에 대한 청구인의 청구는 이유있다 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2002-08164

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법시행령 제28조 제53조

산업재해보상보험법 제40조

[ 사건명 태그]

진료비부당이득징수처분및진료제한처분취소청구

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법시행령 제28조 산업재해보상보험법시행령 제53조

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