국민권익위원회 1999-07392, 2000. 1. 7., 각하

【재결요지】 사 건 99-07392 자동차보험환자의통상진료판단에대한지도감독불이행확인청구 청 구 인 김 ○ ○ 서울특별시 ○○구 ○○동 1270-203 37/2 피청구인 경기도지사 청구인이 1999. 11. 4. 제기한 심판청구에 대하여 2000년도 제1회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 모두 각하한다. 【청구취지】 1. 피청구인이 자동차보험환자의 보험청구자료인 의사의 통상진료판단에 따른 지정진료업무에 대한 지도감독을 하지 않았음을 확인한다. 2. 피청구인이 자동차보험환자에게 통상진료판단없이 지정진료비를 청구하는 부당청구행위를 지도감독하지 않았음을 확인한다. 3. 피청구인이 통상진료판단에 따라 보험금을 청구할 수 있음을 일반인ㆍ환자 또는 보호자에게 알리지 않았고, 병원ㆍ의사에게 지도감독을 하지 않았음을 확인한다. 【이유】 1. 사건개요 청구인은 1999. 2. 1. 보건복지부장관에 대하여 보험관련기관에게 지정진료의 판단절차 등에 관하여 알려줄 것과 병원의 일선 지도ㆍ감독기관에게 지정진료를 시행하는 모든 병원에서 조기에 지정진료가 통상진료인지를 판단하여 진단절차를 받을 수 있도록 관련절차를 안내할 것 등을 요구하는 민원을 제기하여 보건복지부장관은 1999. 2. 9. “지정진료”는 환자 또는 보호자가 특정 의사를 지정하여 그로부터 진료를 받는 것을 말하며, 지정진료비는 환자 또는 보호자가 전액부담하도록 되어 있고, 자동차보험환자의 경우 관련법령에 의하여 자동차보험회사ㆍ피해자ㆍ당사자간의 합의 또는 협약에 의하여 그 비용부담자가 결정되어야 할 사항이라는 것과 청구인이 질의한 지정진료에 대한 회신내용을 특별시장ㆍ광역시장 및 도지사(이하 “시ㆍ도지사”라 한다)에게 통보하였다는 내용의 회신을 하였고, 보건복지부장관은 1999. 5. 14. 청구인의 요청에 의하여 시ㆍ도지사에게 지정진료에 대한 민원회신내용을 재통보하여 지정진료 관련업무를 철저히 할 것을 지시하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 특별시ㆍ광역시 및 도(이하 “시ㆍ도”라 한다)의 의약관련부서는 교통사고환자를 의료기관에서 지정진료로 치료하는 것이 필요타당한 진료인지 여부에 관한 의사의 통상진료판단에 대하여 보건복지부가 통상진료판단에 따른 지정진료업무를 철저히 할 것을 행정지시함에 따라 관내의 보건소ㆍ병원 등에 세부지침, 관련법상 근거 등을 자세히 안내하고 지도ㆍ감독을 하여 환자가 지정진료가 필요한 경우 통상진료판단을 하여 보험처리할 수 있도록 하여야 하는데도 관련사항을 충분히 알리지 않았고, 의사의 판단 없이 지정진료를 환자가 신청한 경우 통상진료가 아닌 것으로 하여 지정진료비를 보험처리하지 않고 환자에게 부당청구하고 있는 것을 방치하는 등 통상진료판단에 따른 지정진료업무에 대한 지도감독을 하지 않았다. 나. 이로 인하여 지정진료에 대하여 의사의 통상진료판단을 받지 못한 환자 또는 보호자는 보험처리가 되지않아 지정진료가 필요하여도 직접 지정진료비를 납부할 수 없어 적정진료를 받지 못하는 피해가 발생하였고, 교통사고처리특례법ㆍ자동차손해배상보장법 등에 행정처분의 근거조항이 없어 병원의 위법ㆍ부당행위를 시정요구할 수 없게 되었고, 보험금청구 기타 피해보상권을 행사하지 못하게 되었다. 또한 보험사가 의사의 통상진료판단이 있는데도 보험금처리를 하지 않는다면 교통사고처리특례법 제5조의 규정에 의하여 증명서허위작성으로 처벌할 수 있는데도 이를 감독기관에 통지하지 않고 방치하여 왔다. 다. 교통사고처리특례법과 자동차손해배상보장법상 지정진료의 보험청구의 근거는 의사가 환자를 진단하여 환자상태와 의사경험 등에 의해 일반진료 또는 지정진료가 적정진료인가를 판단하여야 하고, 교통사고환자의 경우에는 응급성 환자로서 지정진료가 환자의 치료상 필요한 것인지는 진료후에 판단될 수 있으므로 환자상태가 일반진료로 적정치료할 수 있는 경우 의사는 환자 또는 보호자에게 이를 알려주어야 하고, 지정진료가 필요하다는 판단이 있다면 판단근거를 제시하여 지정진료를 실시하고 지정진료비를 보험처리해 주어야 한다. 라. 지정진료비에 관한 자동차손해배상보장법과 교통사고처리특례법 등을 검토해 보면, 자동차손해배상보장법상 자동차보험진료수가기준을 고시하도록 되어 있고, 지정진료비는 “정하지 않은 의료항목으로서 의료기관과 보험사가 협의하도록” 되어 있으며, 자동차종합보험은 교통사고처리특례법 제4조제2항의 규정에 의한 보험으로서 통상치료비의 전액을 지급할 수 있는 보험이므로 의료기관에서 교통사고환자를 지정진료하는 것이 환자를 치료하기 위한 필요타당한 진료로 판단된다면 지정진료비를 보험청구할 수 있고, 보험금청구시효기간은 2년으로 되어 있으며, 보건복지부의 92년도 유권해석을 근거로 한 보험감독원의 유권해석에 의해 종합보험과 책임보험의 경우 지정진료비의 보험청구를 위법부당하게 적용하여 지정진료비의 보험청구를 인정하지 않았던 것은 국가배상법에 의한 손해배상소송을 통하여 보상받을 수 있다. 3. 피청구인 주장 가. 지정진료는 본인이 희망하는 특정한 의사를 지정하여 그로부터 진료를 받는 것을 말하며, 이 경우 환자측은 의료보험수가 이외에 추가로 전액부담하도록 되어 있고, 지정진료가 통상진료에 해당하는 지 여부는 의료인 등 관련 전문가가 사례별로 그 진료행위의 내용을 검토하여 판단할 사항이며, 자동차보험환자의 진료비부담에 관한 사항은 자동차보험 관련법령에 의하여 결정되어야 할 것인 바, 지정진료비에 대하여 자동차보험의 적용을 받기 위해서는 그 진료가 통상의 진료에 해당한다는 의사의 판단을 구할 필요가 있고, 이것은 자동차보험회사측과 협의해야 할 사항이므로 피청구인과 관계가 없다. 나. 진료비 청구사항은 의료보험조합연합회 또는 국민의료보험관리공단측에서 부당청구 및 과다청구여부 등을 심사하여 진료비를 지급하고 있으며, 그 비율이 일정비율 이상인 경우에는 의료보험법에 의하여 진료비청구사항 실사를 실시하여 의료기관에 대하여 업무정지나 과징금을 부과하고 의료인에 대해서는 자격정지 등의 행정처분을 하고 있다. 다. 보건복지부장관의 의정 65507-508(1999. 5. 24.) 지정진료에 대한 민원회신재통보는 보건복지부에서 청구인에게 회신한 공문사본을 첨부하여 각 시ㆍ도에서 지정진료에 관한 업무를 철저히 기하도록 지시한 것으로 이에 따라 피청구인이 각 시ㆍ군에 이를 통보하였는 바, 민원회신은 청구인의 권익에 직접 영향을 미치는 처분에 해당되지 아니함이 명백하므로 이 건 청구는 행정심판법상 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이다. 따라서 이 건 심판청구는 각하되어야 한다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 가. 관계법령 행정심판법 제2조제1항제1호, 제3조제1항, 제4조제2호 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 민원서, 민원에 대한 회신서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 1998. 12. 9. 보건복지부장관에 대하여 자동차보험환자의 지정진료판단절차ㆍ판단사항 및 지정진료제도의 개선취지 등에 관한 민원을 제출하였고, 보건복지부장관은 1998. 12. 17. 지정진료는 의료보험수가 이외에 추가되는 비용으로서 그 추가비용은 환자 또는 보호자가 전액부담하도록 되어 있고, 통상진료에 관한 여부는 질병치료와 관련하여 해당 의사가 판단해야 할 사항이며, 자동차보험환자의 지정진료비 부담에 관한 사항은 관련법령에 의하여 자동차보험회사ㆍ피해자ㆍ당사자간의 합의 또는 협약에 의하여 결정되어야 할 사항이라는 내용의 회신을 하였다. (나) 청구인은 1999. 2. 1. 보건복지부장관에 대하여 ①보험관련기관에게 지정진료의 판단절차 등에 관하여 알려줄 것, ②자동차보험환자에게 지정진료가 통상진료인지를 판단하기 위하여 의사로부터 소견서 또는 진단서를 요청할 수 있고, 일반진료로 충분한 진료를 받을 수 없는 경우에는 보험사에 지정진료비를 청구할 수 있음을 알려줄 것, ③병원의 일선 지도ㆍ감독기관에게 지정진료를 시행하는 모든 병원에서 조기에 지정진료가 통상진료인지를 판단하여 진단절차를 받을 수 있도록 관련절차를 안내할 것, ④병원이 환자직불을 원하는 경우 보험약관에 따라 치료비를 보험사에 우선지급 또는 가지급금을 청구할 수 있도록 필요한 조치를 마련해 줄 것을 요구하는 민원을 제출하였다. (다) 보건복지부장관은 1999. 2. 9. 지정진료에관한규칙에 의하여 지정진료기관에서 실시중인 “지정진료”는 환자 또는 보호자가 특정 의사를 지정하여 그로부터 진료를 받는 것을 말하며, 지정진료비는 환자 또는 보호자가 전액부담하도록 되어 있고, 자동차보험환자의 경우 관련법령에 의하여 자동차보험회사ㆍ피해자ㆍ당사자간의 합의 또는 협약에 의하여 그 비용부담자가 결정되어야 할 사항이라는 것과 청구인이 질의한 지정진료에 대한 회신내용을 각 시ㆍ도에 통보하였다는 내용의 회신을 하였고, 보건복지부장관은 1999. 5. 14. 청구인의 요청에 의하여 각 시ㆍ도에 지정진료에 대한 민원회신내용을 재통보하여 지정진료 관련업무를 철저히 할 것을 지시하였다. (2) 살피건대, 행정심판법 제3조제1항의 규정에 의하면, 행정심판은 행정청의 처분이나 부작위에 대하여 제기할 수 있다고 되어 있고, 동법 제2조제1항제1호의 규정에 의하면, “처분”이라 함은 행정청이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 그 거부와 그밖에 이에 준하는 행정작용이라고 되어 있으며, 동법 제4조제2호의 규정에 의하면, “무효등확인심판”이라 함은 행정청의 처분의 효력유무 또는 존재 여부에 대한 확인을 하는 심판을 말한다고 되어 있는 바, 피청구인이 자동차보험환자의 보험청구자료인 의사의 통상진료판단에 따른 지정진료업무에 대한 지도감독을 하지 않았고, 자동차보험환자에게 통상진료판단 없이 지정진료비를 청구하는 부당청구행위를 지도감독하지 않았으며, 통상진료판단에 따라 보험금을 청구할 수 있음을 일반인ㆍ환자 또는 보호자에게 알리지 않았고, 병원ㆍ의사에게 지도감독을 하지 않았음을 확인한다는 이 건 청구는 행정청의 처분을 전제로 한 것이 아니라 할 것이므로 행정심판대상이 아닌 사항에 대하여 제기한 부적법한 심판청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 심판청구라 할 것이므로 이를 모두 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 1999-07392

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[ 참조조문 ]

교통사고처리특례법 제4조 제5조

의료보험법

행정심판법 제2조 제3조 제4조

지정진료에관한규칙

국가배상법

자동차손해배상보장법

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