국민권익위원회 1998-05114, 1998. 11. 13., 각하

【재결요지】 사 건 98-05114 의료보호진료비지급거부처분취소청구 청 구 인 한○○ 대전광역시 ○○구 ○○동 1-135 ○○내과의원 피청구인 의료보험연합회(대전지부장) 청구인이 1998. 9. 29. 제기한 심판청구에 대하여 1998년도 제32회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 각하한다. 【청구취지】 피청구인이 1998. 9. 23. 청구인에 대하여 한 의료보호진료비 지급거부처분은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 의료보호진료기관을 운영하는 청구인이 피청구인에게 의료보호진료비 14만 9,310원을 청구하자 피청구인은 이를 심사하여 1998.8.17. 청구인에게 통지하였고, 청구인이 이에 대하여 이의신청을 하자 피청구인은 1998.9.23. 이의신청을 기각하는 결정을 하고 이를 청구인에게 통지하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자들에게 빈혈치료제로 정제를 투입시 위장장애를 일으키므로 대체약제로 이 건 액제를 투입하고 있는 바, 헤모큐액제의 투약기간 또한 환자의 사정에 따라 6개월이상이 소요될 수 있고, 빈혈여부를 가리는 검사기준치인 Serum Ferritin 100㎎/ml 미만 또는 Transferrin saturation rate 20% 미만이라는 기준이 신뢰할 만한 지표이기는 하나 치료시에는 환자의 상태를 동기준보다 높게 유지하는 것이 바람직함에도 불구하고 치료과정에 있는 환자의 상태가 기준치보다 높다는 이유로 정상 판정을 하여 행한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부장관의 의료보호 급여기준 지침에 의하면, “이 건 액제가 기존 빈혈치료제보다 상대적으로 부작용이 적고 흡수율이 높은 점이 있으나, 고가인 점을 감안하여 철결핍성 빈혈의 경우에는 타경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 급여하되 투여기간은 통상 4～6개월 정도 인정(철결핍성 빈혈임을 입증할 수 있는 검사결과지를 첨부토록 할 것)하며, 만성신부전증환자의 철결핍성빈혈 인정 검사기준치는 Serum Ferritin 100㎎/ml미만 또는 Transferrin saturation rate 20%미만으로 한다”고 정한 바 있어 위 지침에 따르지 아니하고 검사지결과지상 철결핍성 빈혈임이 입증되지 아니한 수진자 안△△와 철결핍성빈혈임은 입증되나 이미 6개월이상 투여된 수진자 이△△, 천△△, 이□□에 대하여 투여한 잘못이 있으므로 피청구인이 행한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 가. 관계법령 행정심판법 제2조 의료보호법 제2조제1호, 제6조, 제8조제2항, 제11조, 제27조 동법시행령 제17조, 제25조제1항 나. 판 단 (1) 피청구인이 제출한 이 건 액제의 의료보호급여기준 지침, 이 건 환자들의 진료기록ㆍ검사결과조사서 및 청구인이 제출한 이의신청 이유서 등 각 사본의 기재에 의하면, 청구인은 1998. 7. 5. 의료보호비를 지급받기 위하여 피청구인에게 심사를 요청하였고, 피청구인은 1998. 8. 17. 이를 심사하여 청구인에게 통지하였으며, 청구인은 이에 대하여 1998. 8. 21. 이의신청을 하였고, 이 이의신청에 대하여 피청구인이 심사한 후 1998. 9. 23. 청구인에게 심사결과를 통지하였다. (2) 살피건대, 의료보호법 제6조에서는 의료보호는 보호대상자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ자치구청장이 행하도록 규정하고 있고, 동법 제27조, 동법시행령 제25조에서는 의료보호진료비청구명세서에 대한 심사ㆍ조정에 관한 업무는 의료보험연합회에 위탁한다고 규정되어 있으며, 동법시행령 제17조에서는 의료보호진료기관은 보호대상자의 진료를 마친 때에는 보호대상자를 관할하는 보호기관(시장ㆍ군수ㆍ자치구청장)에 의료보호진료비청구명세서를 제출하되 보호비용에 대한 심사가 필요한 경우에는 의료보호연합회에 이를 제출할 수 있도록 규정하고 있으며, 이 경우 의료보호연합회는 이를 심사하여 그 결과를 보호대상자를 관할하는 보호기관에 통보하도록 규정하고 있고, 보호기관은 의료보호연합회로부터 심사결과에 대한 통보를 받은 경우에는 지체없이 보호비용을 의료보호진료기관에 지급하도록 규정하고 있는 바, 위 관계법령 등에 의하면, 의료보호진료기관은 의료보호대상자에 대하여 진료를 마친 때에는 의료보호대상자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ자치구청장에게 보호비용을 청구하고 그 청구를 받은 시장ㆍ군수ㆍ자치구청장은 진료비청구명세서를 심사한 후 보호비용을 의료보호진료기관에 지급하거나 부지급처분을 하도록 하고 있고, 한편 의료보호진료기관에 피청구인에게 진료비 지급청구를 한 경우에는 의료보호진료비청구명세서에 대한 심사ㆍ조정업무를 위탁받은 피청구인의 심사결과통보에 의하여 시장ㆍ군수ㆍ자치구청장이 보호비용을 지급하거나 부지급하도록 하고 있는데, 이러한 피청구인의 청구인에 대한 심사결과통지 및 이의신청에 대한 통지는 시장ㆍ군수ㆍ자치구청장이 의료보호기관에 대하여 의료보호비용의 지급 또는 부지급처분을 하기 전에 피청구인이 심사결과를 알려주는 행위로서 그 자체는 사실의 통지행위에 해당한다고 할 것이고 청구인의 권리의무나 법률관계에 영향을 미치는 것이 아니므로 이를 행정처분이라고 볼 수는 없다 할 것이므로 이 건 청구는 행정심판의 대상이 아닌 사항에 대하여 제기한 부적법한 청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 1998-05114

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[ 참조조문 ]

의료보호법 제6조 제27조

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