국민권익위원회 행심 2014-64, 2014. 3. 31., 기각

【재결요지】 노인장기요양보험법 제37조, 같은 법 시행규칙 제29조에 의하면 장기요양기관은 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여서는 아니되고 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우 2차 위반인 경우 부당청구액의 비율이 5퍼센트 미만인 경우 영업정지 60일, 5퍼센트 이상인 경우에는 초과 1퍼센트마다 영업정지기간을 3일씩 가산하되 소수점 이하의 부당비율은 1퍼센트로 하도록 규정하고 있고, 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용하도록 하고 있는 바, 청구인의 청구이유서와 ○○○○보험공단 ○○지사장의 현지조사 지원결과서 등 피청구인이 제출한 자료에 의하면 청구인이 장기요양기관을 운영하면서 보호사와 수급자가 계모, 계자 관계인 경우 동거가족수가로 급여비용을 청구하여야 함에도 계모, 계자 관계인 수급자 배OO와 요양보호사 황OO에 대하여 비동거가족수가를 청구하는 등 급여비용을 부당청구한 사실이 인정되며 부당청구금액의 비율은 방문요양 4.8%, 방문목욕 11.7%로 인정되는 바, 이는 청구인이 2011. 3. 11. 요양급여 부당청구를 이유로 방문요양 및 방문목욕에 대하여 행정처분을 받은 이후 5년 내에 발생한 2차 위반에 해당하는 것으로 방문목욕 영업정지 60일, 방문요양 영업정지 81일의 행정처분 사유에 해당하는 것이어서 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분에 위법･부당함은 있어 보이지 아니한다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 청구인에 대하여 2014. 2. 5.자로 한 장기요양기관 방문요양 영업정지 60일 및 방문목욕 영업정지 81일 처분은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 가. 청구인은 2009. 1. 9. 장기요양기관으로 지정되어 방문요양서비스와 방문목욕서비스를 제공하는 자로 방문요양급여 10,862,290원, 방문목욕급여 3,020,670원을 부당 청구하였다는 이유로 국민건강보험공단 대구동부지사에 적발되어 2013. 11. 15. 피청구인에게 통보되었다. 나. 이에 피청구인은 2014. 2. 5. 노인장기요양보험법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) 등 위반을 이유로 청구인에 대하여 방문요양 영업정지 60일(’14. 2. 24. ~ 4. 24) 및 방문목욕 영업정지 81일(’14. 2. 24. ~ 5. 15.)의 처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다.)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. ○○○○보험공단은 2013. 12. 14.자로 요양수급자 배OO을 요양한 황OO이 가족관계에 있기 때문에 일반요양수급자가 아닌 가족요양수급자이므로 청구인이 기 수급한 급여13,237,670원을 환급해야한다는 결정을 하였다. 나. 2011. 12. 1.에 배OO 요양급여가 정지되었으며 그 후 사실확인서 등을 국민건강보험공단에 보냈으며 지금도 사실과 다른 것이 없고, 2012. 2.월 이후에 청구한 일반요양으로 해당급여가 지급되어 왔다. 그럼에도 불구하고 환급결정을 한 것은 부당한 것이고 이를 기초로 피청구인이 이 사건 처분을 한 것이므로 이는 취소되어야 하는 처분이다. 3. 피청구인 주장 가. 2011. 7. 28. ○○○○보험공단 ○○지사에서 청구인에게 보낸 공문에 의하면 2011. 8. 1.부터 수급자와 가족관계에 있는 요양보호사가 방문요양 방문목욕을 제공하는 경우 급여제공계획서를 변경하도록 안내하였으며 변경된 가족요양의 범위에는 양부모가 포함되어 있고 청구인도 계모, 계부도 부모에 포함된다는 상황을 알고 있었음을 2013. 11. 현지조사시 확인하였다. 나. 노인장기요양보험법 제37조의 행정처분 대상에는 장기요양급여를 받기 위해 허위자료를 제출하거나, 적극적으로 사실을 은폐하는 것 뿐만 아니라, 관련 법령에 의하여 장기요양비용을 지급받을 수 없음에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 포함하는 것이다. 4. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 ㆍ노인장기요양보험법 제37조, 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 문서와 제반 관련 자료에 의하면 다음 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2009. 1. 9. 장기요양기관으로 지정되어 방문요양서비스와 방문목욕서비스를 제공하고 있다. (나) ○○○○보험공단 ○○지사장은 2013. 11. 15. 청구인이 방문요양급여 10,862,290원, 방문목욕급여 3,020,670원을 부당 청구하였다는 이유로 이를 적발하여 피청구인에게 통보하였다. (다) 피청구인은 2014. 2. 5. 청구인에 대하여 노인장기요양보험법 제37조 등 위반을 이유로 이 사건 처분을 하였다. (라) 한편, 청구인은 2011. 3. 11. 요양급여 부당청구를 이유로 방문요양 및 방문목욕에 대하여 행정처분을 받은 전력이 있다. (2) 살피건대, 노인장기요양보험법 제37조, 같은 법 시행규칙 제29조에 의하면 장기요양기관은 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여서는 아니되고 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우 2차 위반인 경우 부당청구액의 비율이 5퍼센트 미만인 경우 영업정지 60일, 5퍼센트 이상인 경우에는 초과 1퍼센트마다 영업정지기간을 3일씩 가산하되 소수점 이하의 부당비율은 1퍼센트로 하도록 규정하고 있고, 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용하도록 하고 있는 바, 청구인의 청구이유서와 국민건강보험공단 ○○지사장의 현지조사 지원결과서 등 피청구인이 제출한 자료에 의하면 청구인이 장기요양기관을 운영하면서 보호사와 수급자가 계모, 계자 관계인 경우 동거가족수가로 급여비용을 청구하여야 함에도 계모, 계자 관계인 수급자 배OO와 요양보호사 황OO에 대하여 비동거가족수가를 청구하는 등 급여비용을 부당청구한 사실이 인정되며 부당청구금액의 비율은 방문요양 4.8%, 방문목욕 11.7%로 인정되는 바, 이는 청구인이 2011. 3. 11. 요양급여 부당청구를 이유로 방문요양 및 방문목욕에 대하여 행정처분을 받은 이후 5년 내에 발생한 2차 위반에 해당하는 것으로 방문목욕 영업정지 60일, 방문요양 영업정지 81일의 행정처분 사유에 해당하는 것이어서 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분에 위법･부당함은 있어 보이지 아니한다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유 없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 재결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 행심 2014-64

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[ 참조조문 ]

노인장기요양보험법 제37조

노인장기요양보험법시행규칙 제29조

공공기관의정보공개에관한법률시행규칙 제29조

[ 사건명 태그]

장기요양기관영업정지처분취소심판청구

[ 참조조문 태그 ]

공공기관의정보공개에관한법률시행규칙 제29조 노인장기요양보험법 제37조 노인장기요양보험법시행규칙 제29조

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