서울고등법원 2022.12.31 2022누40446

【사건명】 진료계획일부불승인처분취소 【원 고】 원고, 항소인 원고1 태백시 상세주소생략 소송대리인 변호사 변호사 【피 고】 근로복지공단 【전심판결】 1심 2021구단59123 서울행정법원 【변론종결】 2022. 10. 20 【판결선고】 2022. 12. 15 【주문】 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심판결을 취소한다. 피고가 2021. 2. 9. 원고에 대하여 한 진료계획일부불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 이 법원이 이 부분에 적을 이유는, 제1심판결문 2면 3행의 “퇴직 후”를 “2018. 12. 31. 퇴직 후”로 고치는 외에는 제1심판결의 이유 부분 1.항 기재(제1심판결문 2면 3행부터 3면 1행까지)와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항,민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다. 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고를 직접 진료한 근로복지공단 OO병원(이하 ‘OO병원’이라 한다) 주치의와 의료법인 OOOOOOOOOO병원(이하 ‘OOO병원’이라 한다) 주치의는 모두 이사건 상병에 대한 수술적 치료가 필요하다는 소견을 제시하였는데, 환자를 직접 진료한 의사의 임상적 소견은 존중되어야 하는 점, 업무관련성이 인정되는 이 사건 상병에 대하여 치료의 효과를 기대할 수 있는 요양이 필요하다면 그 치료기간을 인정해 주어야 하는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병에 대하여 뚜렷한 악화 소견이 없고 수술타당성이 부족하다는 이유로 2021. 2. 16. 이후 치료를 종결한 이 사건 처분은 위법하다(이하 ‘제1주장’이라 한다). 2)피고는 원고가 요양 중이던 이 사건 상병 외에 ‘좌주관절 내측 상과염, 우측 주관절 외측 상과염, 좌측 무릎 관절염, 우측 무릎 관절염, 좌측 무릎 내측 반달연골 파열, 우측 무릎 내측 반달연골 파열’(이하 위 상병들을 통틀어 ‘이 사건 상병 외 쟁점 상병’이라 한다)에 대한 진료계획에 대해서도 추가적으로 판단하여야 함에도 이 사건 상병의 수술이나 치료 필요성 여부만 판단하고, 이 사건 상병 외 쟁점 상병에 대하여는자문의사회의 심의를 거치는 등의 추가 요양 필요성 여부를 판단하지 아니한 채 요양을 종결한 절차적 위법이 있다(이하 ‘제2주장’이라 한다). 나.관계 법령 별지 기재와 같다. 다.인정 사실 실앞서 든 증거들과 갑 제3, 5, 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 제1심법원의 OOOOOOOOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실들이 인정된다. 1)원고 의 기승인 상병 및 진료계획 승인 내역 등 가)원고는 아래 [표 1] 기재와 같이 2019. 3. 4.경 이 사건 상병 및 이 사건 상병 외 쟁점 상병, 회전근개 증후군 우측 어깨와 극상건염 우측 어깨에 대하여 최초 요양승인을 받은 후 2020. 10. 28.경 요추 제4-5간 추간판 탈출증에 대하여 추가상병 승인을 받았다. [표 1] 나)원고가 이 사건 처분 전까지 진료계획을 제출하여 승인받은 내역은 아래 [표2] 기재와 같다. [표 2] 다) 원고는 2021. 1. 28. OOO병원을 통해 이 사건 진료계획을 제출하면서 상병명과 상병코드의 치료중인 상병으로 이 사건 상병([표 1]의 순번 1, 9)에만 체크하였고,나머지 상병([표 1]의 순번 2 내지 8, 10, 11)에 대하여는 따로 체크하지 않았다. 2)이 사 건 진료계획에 대한 의학적 소견 가) OO 병원 주치의(정형외과)는 2019. 3. 4. 이 사건 상병에 관하여 ‘양견관절관절경적 수술 와순 봉합술 등이 필요할 것으로 판단된다’는 취지의 소견을 제시하였다. 또한 OOO병원 주치의(정형외과)는 이 사건 상병에 관하여 2021. 1. 28. ‘관절 구동술 및 관절낭 유리술, 회전근개 변연 절제술 및 이두박근 장두 절제술이 필요하다’는소견을 제시하였고, 2021. 4. 27. ‘관절경하 힘줄 봉합술(견갑하건) 및 이두장건 절단술이 필요할 것으로 판단된다’는 소견을 제시하였다. 나)피고는 2021. 2. 8. 이 사건 진료계획에 대한 OO지사 자문의사회의를 개최하였는데, 자문의들이 제시한 의견은 다음과 같다.

자문의1: 상태 악화 없고 증세 고정 상태로 수술은 불필요하며 2021. 2. 16. 이후 치료종결 가능합니다.

자문의2: 2019년 사진과 비교하여 특별한 악화 소견 없음. 2021. 2. 16.까지 통원치료후 종결. 수술 타당성 부족함.

자문의3: 영상 비교 시 뚜렷한 악화소견 없으며 해당 수술 타당성 부족하다고 사료됨. 2021. 2. 16. 이후 종결 요합니다.

자문의4: 좌측 견관절 뚜렷한 악화 소견 보이지 않아 수술 타당하지 않음. 2021. 2. 16.이후 종결 타당.

자문의5: 2019. 1. 30. MRI 및 2021. 1. 22. MRI 비교 시 유의미한 악화 소견 발견되지않음. 수술 타당성이 부족하고 2021. 2. 16. 이후 종결.

자문의6: 2021. 1. 22. 좌측 견관절 MRI에서 수술을 요하는 뚜렷한 악화 소견 보이지 않음. 2021. 2. 16.까지 치료 후 종결.

다)제1심 법원의 감정의(정형외과)는 이 사건 진료계획에 대하여 다음과 같은 의견을 제시하였다.

- 수술적 치료는 3∼6개월 정도의 적극적인 비수술 치료에도 증상이 호전되지 않거나 파열의 크기가 증가할 경우에 고려될 수 있으나, 원고의 경우는 회전근개, 상부관절순 등의 병변 악화가 크지 않아 수술적 치료를 우선적으로 고려할 사항이 아니라고 판단됨.

- 2021. 1. 22. 촬영된 MRI와 2019. 1. 30. 촬영된 MRI를 비교할 때 회전근개 파열의정도, 상부관절순의 파열 정도가 증가하지 않았음.

- MRI로 판단할 시 비수술적 치료로 증상의 호전이 예상되어 수술적 치료의 당위성이 떨어진다고 판단됨.

라. 판단 1)제1주 장에 대한 판단 가)관련 규정과 법리 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 그리고 산재보험법 제47조 및 구 「산업재해보상보험법 시행령」(2021. 6. 8. 대통령령 제31750호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘산재보험법 시행령’이라 한다) 제41조는‘산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있는데, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를기대할 수 없게 된 경우 피고는 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수있다. 나) 구체적 판단 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 관련 규정과 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 수술적 치료가 필요하다거나 2021. 2. 17.부터 2021. 5. 25.까지 입원 및 통원치료를 할 필요가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 제1주장은 받아들일 수 없다. ⑴ 피고 OO지사 자문의사회의에서 자문의들은 일치하여 ‘이 사건 상병에 대한수술은 불필요하고, 2021. 2. 16. 이후 치료 종결하는 것이 타당하다’는 취지의 의견을제시하였다. 또한 제1심법원의 감정의도 2021. 1. 22. 촬영된 MRI를 2019. 1. 30. 촬영된 MRI와 비교할 때 회전근개 파열의 정도, 상부관절순의 파열 정도가 증가하지 않아수술적 치료가 필요하다고 보기 어렵다는 이유로 결론적으로 피고의 의견에 동의한다는 견해를 밝혔다. ⑵ 비록 원고의 주치의는 이 사건 상병에 관하여 관절 구동술 및 관절낭 유리술, 회전근개 변연 절제술 및 이두박근 장두 절제술이 필요하다는 소견을 제시하였으나, ① 대한견주관절의학회의 교과서에 따르면 3∼6개월 정도 수술에 의하지 않은 치료를 적극적으로 하였음에도 증상이 호전되지 않거나 파열의 크기가 증가하면 수술적치료를 고려할 수 있는데, 원고의 경우 회전근개, 상부관절순 등의 병변 악화가 크지않아 수술적 치료를 우선적으로 고려할 상태라고 보기 어려운 점, ② 감정인의 감정결과는 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 없는 한 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결, 대법원 2015. 7. 23.선고 2015다19025 판결 등 참조), 제1심법원 감정의의감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다고 볼 만한 자료가 없는 점등에 비추어 보 면, 제1심법원 감정의의감정결과를 존중함이 타당하고, 원고 주치의의 의학적 소견에 따른 증명력이 제1심법원 감정의의 의학적 소견보다 높다고 볼 수 없다. 따라서 원고 주치의의 의학적 소견만으로 원고의 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 수술적 치료가 필요하다고 보기 어렵다. ⑶ 피고는 이미 이 사건 상병을 비롯하여 위 [표 1]의 순번 1 내지 10 상병에대하여 원고에게 약 24개월(2019. 1. 28.부터 2021. 2. 16.까지)의 요양기간을 인정해주었는데, 앞서 본 여러 사정들을 고려할 때 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 원고에게 수술적 치료가 필요하다거나 2021. 2. 17.부터 2021. 5. 25.까지 입원 및 통원치료가 필요하다고 단정하기 어렵다. 2) 제2주장에 대한 판단 가)관련 규정 산재보험법 제47조에 따르면, 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 피고에게 제출하여야 하고, 피고는 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다. 그 위임에 따른 산재보험법 시행령 제40조 제1항은 산재보험 의료기관이 진료계획에 적어야 할 사항으로해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭, 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태, 요양기간을 연장할 의학적 필요성, 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간, 그 밖에 해당 근로자의진료에 필요한 사항을 들고 있고, 같은 조 제2항은 산재보험 의료기관이 진료계획을 3개월 단위로 하여 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 피고에게 제출하여야 한다고정하고 있다. 나) 구체적 판단 ⑴ 앞서 본 것처럼 원고는 산재보험 의료기관인 OOO병원을 통해 이 사건 진료계획을 제출하면서 치료중인 상병으로 이 사건 상병만 체크하였고, 이 사건 상병 외쟁점 상병에 대하여는 따로 체크하지 않았는데, 위 인정사실에 의하면 원고의 주치의는 이 사건 진료계획에서 이 사건 상병 외 쟁점 상병을 치료중인 상병에서 제외함으로써 그에 대하여는 치료기간 연장의 진료계획을 신청하지 않았다고 봄이 타당하다. 따라서 피고가 이 사건 진료계획상 치료중인 상병에 포함되지 않은 이 사건 상병 외 쟁점 상병에 대하여 더 이상 치료를 요하지 않는 것으로 판단하여 그 상병의 종결 여부에 관하여 자문의사에게 자문을 구하거나 자문의사회의의 심의를 거치는 등의 절차를진행하지 아니한 채 이 사건 상병에 대하여만 위와 같은 절차를 거쳐 치료종결 및 치료예정기간 단축의 조치를 취하였다고 하더라도, 피고의 이러한 조치에 절차상 하자가있다고 볼 수 없으므로, 원고의 제2주장도 받아들이지 아니한다. ⑵ 이에 대하여 원고는 이 사건 상병에 대한 요양이 불승인될 경우 이 사건 상병 외 쟁점 상병에 대하여 진료계획서를 제출할 예정이었는데, 피고가 2021. 2. 9. 이사건 처분을 하면서 이 사건 상병 외 쟁점 상병에 대하여도 2021. 2. 16. 요양종결을하면서 그에 대한 진료계획서를 제출할 시간적 여유를 주지 아니한 절차적 위법이 있다고도 주장한다. 그러나 이 사건 상병과 이 사건 상병 외 쟁점 상병은 모두 2021. 1. 31. 요양기간이 종결되고, 원고의 이 사건 진료계획 신청에 따라 피고가 2021. 2. 1.부터 2021. 2. 16.까지 이 사건 상병에 대한 통원 치료에 대하여만 일부 요양승인을 한 사실은 앞서 본 바와 같고, 산재보험법 시행령 제40조 제2항에 따르면 산재보험 의료기관이 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 피고에게 진료계획을 제출하여야 함에도 원고가 OOO병원을 통해 2021. 1. 28. 이 사건 상병에 대하여만 이 사건 진료계획을 제출하였을 뿐, 이 사건 상병 외 쟁점 상병에 대하여는 따로 진료계획서를 제출하지 아니함으로써 2021. 1. 31. 이 사건 상병 외 쟁점 상병에 대한 요양기간이 끝났다고 봄이타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 원고의 위 주장도 받아들일 수 없다. 3.결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인데, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. ■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2021. 6. 8. 대통령령 제31750호로 개정되기 전의 것) 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 제43조(자문의사회의) ① 공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여ㆍ진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 공단소속 기관에 자문의사회의를 둔다. ② 자문의사회의는 자문의사 5명 이상으로 구성한다. ③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에해당하는 사항을 심의한다. 1. 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이서로 다른 경우에만 해당된다) 2. 법 제48조제1항제4호에 따른 전원 요양 사유의 타당성 3. 제72조에 따른 보험급여의 일시지급 금액의 산정과 관련된 의학적 소견 4. 제118조제4항 단서에 따른 판정 또는 판단과 관련된 의학적 소견 5. 그 밖에 보험급여ㆍ진료비 및 약제비에 관한 사항으로서 공단 소속 기관의 장이 자문의사회의의 심의가 필요하다고 인정하는 사항 ④ 자문의사회의의 구성 및 운영에 필요한 사항은 공단이 정한다. 끝. 【참조조문】 행정소송법 제8조 제2항 민사소송법 제420조 제51조(재요양) 제57조(장해급여) 제77조(합병증 등 예방관리) 【참조판례】 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602 67619 판결 대법원 2015. 7. 23.선고 2015다19025 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2022누40446 (2022누40446_서울고등법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법

민사소송법 제420조

행정소송법 제8조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602
대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결
67619 판결
대법원 2015. 7. 23.선고 2015다19025 판결

[ 참조판례 체계도 ]