서울행정법원 2020.12.31 2020구합76159

○ 고인은 의식 저하 및 우반신마비로 2019. 4. 18. 좌측 중간대뇌동맥 폐색에 따른 급성뇌경색 진단 하에 정맥 내 혈전용해술 및 혈관 내 재관류 치료를 시행받았습니다. 치료후 재관류에는 성공하였으나 뇌경색이 진행하였고 사멸한 조직의 악성 부종 및 이로 인한 뇌이탈이 진행하여 2019. 4. 26. 뇌간마비가 발생하여 사망하였습니다.

○ 응급실 내원한 당시 시행한 CT 혈관조영술상 경동맥 및 (좌측 중간대뇌동맥 부위가 아닌) 다른 두개강 내 동맥에 뚜렷한 병변은 관찰되지 않았으며 혈류가 회복된 후 시행한혈관조영술상 좌측 중간대뇌동맥에 기저 협착은 관찰되지 않았습니다.

○ 응급실에서 시행한 기저 검사상 심전도 포함하여 특이소견 관찰되지 않았으며, 2019. 4. 19. 시행한 검사상 이상지질혈증이나 당뇨의 소견 또한 관찰되지 않았습니다. 한편,급성기에 측정된 혈압이 정상 범위보다 높은 부분이 있으나 이는 동맥폐색 및 뇌부종에의한 뇌압 상승으로 인한 보상작용이라 봐야 하며 이것으로 환자가 고혈압 상태였음을판단할 수는 없다 생각합니다. 또한 환자 상태 악화로 여러 장기의 부전이 발생하기 전까지 환자 감시 장치에 기록된 심전도상 부정맥 소견 관찰되지 않았습니다. 따라서 진료기간 동안 소견상 고인은 뚜렷한 뇌경색 위험인자가 있었던 상태라고 보기 어려웠습니다.

○ 고인의 건강상태 및 생활습관 등에서 이 사건 상병을 특별히 유발시킬 만한 요인이 있는지.

-○○의료원 주치의 진료소견서의 내용 중 응급실 내원한 당시 시행한 CT혈관 조영술상경동맥 및 다른 두개강 내 동맥에 뚜렷한 병변은 관찰되지 않았으므로, (감정의로서는)고인의 좌측 중대뇌동맥 협폐색은 좌측 중대뇌동맥의 (기존 있던 기저병변인) 협착 소견이 있어서 생긴 것이 아니라, 상기일 사건 사고일 당시 일시적으로 뭔가에 의한 (주로 혈전에 의한) 막힘, 폐색에 의한 것으로 추정됩니다.

- 고인의 건강보험 요양급여내역, 2018년 건강검진 결과, 홍성의료원 주치의 진료소견서등을 종합하여 보면, 고인의 중대뇌동맥의 뇌경색증의 위험인자는 흡연, 이상지질혈증의증, 음주 등인 것으로 추정되고, 그에 반하여 고인은 혈관의 기형이나 이상소견은 없었고, 심장의 원인들, 고혈압, 당뇨 등 상병의 기왕력은 노출되지 않았고, 운동을 포함한신체활동은 왕성하였던 것으로 평가 추정됩니다.

○ 하루 종일 책상에 앉아 있는 자세를 취할 경우 다리 쪽에서 혈전이 발생할 가능성

-일반적으로 '하루 종일 책상에 앉아 있는 자세를 취할 경우 다리 쪽에서 혈전이 발생할가능성'이 없지는 않으나, 건강한 사람이고, 일시적으로 화장실을 가거나 식사를 하는 등의 활동은 기본적으로 존재하는바, 상기의 자세를 취한 것만으로 (심각한 뇌나 다리의 기저질환이 없는 상태에서) 다리에 혈관 혈전이 반드시 생긴다고 보기는 어렵다 추정됩니다. 특히 고인이 체육 계통 종사자로서, 2박 3일의 교육내용에 참석 중이었으며, 뇌경색발병 당일 오전 9시부터 수업 시작, 오후 2시에서 3시 사이에 증상이 발현되었으며, 오전에 받은 수업이 단순 강의형 수업만 있는 것이 아니고, 체험형 수업, 실습형 수업(경기지원 레크레이션, 다이나믹 스트레칭, 체형개선 스포츠 테이핑, 체형개선 운동 스포츠 마사지) 같은 것들이었다면, 이러한 수업에는 신체의 움직임이 동반되는 수업이라고 할 수있고, 이러한 수업 내용을 보았을 때, 다리 부위 혈전 또는 정맥혈전 발생가능성과 관련하여 일반적인 강의형 수업으로만 이루어진 수업에 비하여, 혈전 발생가능성이 상대적으로 낮은 수업이라는 평가가 가능하다고 추정됩니다.

○ 다리의 움직임이 둔해져 다리 쪽으로 형성된 혈전이 혈관 안을 떠돌아다니다가 뇌혈관을 막아 뇌경색을 일으킬 가능성

-일반적으로, 다리의 움직임이 둔해져 다리 쪽에서 형성된 혈전이 혈관 안을 떠돌아다니다가 뇌혈관을 막아 뇌경색을 일으킬 가능성이 없지는 않으나, (심각한 뇌나 다리의 기저질환이 없는 상태에서) 다리의 움직임이 둔해진다고 다리 쪽에서 혈전이 반드시 형성된다고보기는 어렵고, 그 혈전이 혈관 안을 떠돌아다니다가 반드시 뇌혈관을 막아 뇌경색을 일으킬 가능성이 높다고 보기도 어렵다 추정됩니다.

○ 스포츠 관련 종사자로서 매일 신체를 격렬하게 움직이는 업무를 주로 수행하던 사람이하루 종일 책상에 앉아 있는 자세를 취할 경우 혈류의 흐름이 약해질 가능성

-고인의 건 강검진 문진표에 기재된 개인생활습관 정도에 근거할 때, 일시적으로 책상에 앉아 있는 자세를 취한다고 평소에 비해 급격히 혈류의 흐름이 약해졌다는 것은 측정하기도 어렵고 고인이 그랬다고 확신하기도 어렵다 추정됩니다. 고인이 스포츠 관련 종사자로서 주 3일 정도 신체를 격렬하게 움직이는 업무를 수행하던 사람이 일시적으로 하루 종일 책상에 앉아 있는 자세를 취했다고 하여, 반드시 혈액이 다리에 정체되어 혈전이 발생하였다고 보기는 어렵다 추정됩니다.

○ 고인의 과중한 업무로 인한 장·단기 과로, 스트레스가 이 사건 상병을 발생 또는 촉진시키는 데 영향을 줄 가능성

-원고가 제 출한 업무 내용관련 자료들을 살펴보아도 (감정의로서는) 고인에게 업무상 과로, 스트레스 등이 심한 정황을 명확하게 밝히기는 어렵습니다. 그렇다면 업무상 사유에대한 피고의 의견에 '일부 동의'가 되는 한편,

-하지만, 그렇다고 고인의 뇌경색 발생시기가 연수 교육기간 중이었고, 고인의 개인력으로흡연, 음주 외에 특별한 위험요소가 확실하게 노출되지 않으며, 만 45세의 나이로 뇌경색증이 빈발하는 나이가 아닌 점, 평소 직업상 체육 관련 종사자로서 활동력이 왕성하였던 점 등을 근거로 볼 때, 감정의로서도 '어느 한 쪽의 원인으로 치우치기 쉽지 않다' 사료됩니다. 그러므로 감정의가 상기의 사실 등을 종합하여 보면, (개인적인 의견으로는)

-만일 고인 이 신체활동을 많이 하고, 고혈압이나 당뇨 등의 기저질환이나 심장의 질환이없고 뇌혈관의 이상이 없는 상태임이 받아들여지고 고인에게 업무나 연수교육에 긴장이나 직업적 위험요소가 있었다면 이와 관련하여 뇌경색증이 발생하였을 가능성(30%), 고인의 약간의 비만 단계, 흡연과 음주의 생활습관, 고지혈증 의심단계의 기저질환 및 생활습관이 원인이 되어 발생하였을 가능성(20%), (감정의가 찾더라도) '원인을 모르는 불가항력적인 상황에 의한' 뇌경색증이 왔을 가능성(50%)이 상당하다 추정됩니다.

[피고 감정의뢰사항]

○ 뇌졸중의 위험인자

-뇌경색 발 병에는 혈전증, 색전증, 전신혈류(관류)감소 등이 관여하는 것으로 추정됩니다.

-위험인자 : 고혈압, 흡연(흡연은 허혈뇌졸중의 위험을 2배 정도 올리며 흡연량과 뇌졸중위험도 사이에는 용량 의존성 관계가 있다. 담배를 끊었을 경우 위험도는 2년 후부터 감소하여 5년이 지나면 전혀 담배를 피운 적이 없는 사람과 위험도가 비슷해진다), 당뇨병,이상지질혈증, 심방세동, 기타 심장성 위험인자, 비만, 신체활동, 무증상 경동맥 협착, 음주, 대사증후군, 응고항진상태, 편두통, 고 호모시스테인 혈증, 폐쇄 수면무호흡 등

○ 고인에게 염증성 질환이 지속적으로 계속 발병하고 있고, 그 부위도 눈, 귀, 코, 입, 목등 머리와 멀지 않은 부위에 발병하고 있는데, 이러한 상병내역이 혈전 발생과 관련이있는지-전신의 비 특이적인 염증, 농, 농양 등이 심할 경우, 이들이 직접적인 원인이 되어 전신상태가 악화되어 전신혈류 감소로 발전하여 뇌의 허혈(뇌경색증)이 발생할 수는 있겠으나, 이런 요인들이 직접적으로 뇌에 혈전증을 만든다는 보고는 잘 알려져 있지 않다 추정됩니다.

-고인의 건 강보험 요양급여내역의 내용을 보면, 화농성 중이염, 만성 B형간염, 급성 상기도 감염, 급성 편도염, 기타 만성 부비동염 등의 염증성 상병들이 노출됩니다. 뇌졸중과관련성이 제기된 만성 감염의 병원체로 고인의 요양급여 내역에서는 상세불명의 헤르페스 바이러스 감염(2010. 12. 30.)임이 확인되는바, 2010. 12. 30.의 감염이 2019. 4.18.의 뇌졸중의 위험인자로 작용하였다고 보기에는 논리적으로 매우 미흡하다 추정됩니다.

○ 고인의 2018. 10. 25. 건강검진 결과에는 흡연 중이며 평균 하루 15개비를 20년째 흡연하고 있는 것으로 확인되고 이후 흡연 여부에 대해서는 객관적으로 확인되는 자료는없다. 이러한 흡연력이 뇌경색 발병 위험을 높일 수 있는 위험인자가 되는지.

-이러한 고인의 흡연력은 뇌경색 발병의 위험을 높일 수 있는 위험인자가 될 수 있다 추정됩니다.

○ 고인의 생활습관이 고인의 혈전 발생과 연관이 있을 수도 있는지.

-고인의 음 주 습관 '1주일에 2회, 한 번에 소주 1병'을 (감정의의 상식으로는) 일반적으로heavy drinking이라고 볼 정도는 아니다 추정됩니다. 고인의 뇌졸중 직전에 소주 3병만큼술을 많이 마신 정황도 확인되지 않는다 여겨집니다.

-2018년도 건강검진 결과에서의 총 콜레스테롤 수치는 고콜레스테롤 혈증으로 확진하기에의미 있다 보기 어렵고, 저밀도 콜레스테롤 수치도 비정상적인 수치로 보기에는 다소 무리가 있다 추정됩니다.

-추가하여 고인이 신체활동이 활발한 직업임을 감안한다면 생활습관에 소홀하여 혈전성뇌경색증이 발생하였을 연관성을 확신하기 어렵다 추정됩니다.〈2021. 9. 11.자 사실조회회신〉

[원고 사실조회사항]

○ 고인의 사망 전 수업이 강의식으로 이루어졌다면 혈전이 발생할 가능성이 상대적으로높아진다고 판단되는지

- 일반적으로 오랜 시간 바닥에 앉아 있는 자세를 취할 경우 다리 부위의 혈류 저류로 인하여 혈전 또는 정맥혈전 발생가능성과 관련하여 다리 쪽에서 혈전이 발생할 가능성이없지는 않다 추정됩니다.

○ 고인은 비정규직이었고 피구강습, 피구 심판, 티볼 심판 등의 업무를 처리하느라 전국으로 이동하였으며 피구 연습 등을 도맡아하였다. 고인의 업무로 인하여 이 사건 상병이발병 또는 악회되는데 영향을 미쳤을 가능성이 증가하는지

-상기의 내 용들 중 고인이 비정규직인 점, 하루에 근무지를 빈번하게 이동한 내용이 확인,업무의 과도함 등 진료기록 외적인 정황이 확인된다면, (감정의의 개인적인 의견으로는)고인의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하거나 자연경과 이상으로 악화되는데 영향을미쳤을 가능성이 '일부 증가'할 수 있다 추정됩니다.

○ 고인은 비정규직으로 상당한 스트레스를 받아왔다. 고용불안, 수강생 미달로 인한 스트레스 등이 이 사건 상병에 영향을 줄 가능성이 높아지는지

-고인의 경 우 비정규직으로서 고용불안, 수강생 미달로 인한 스트레스 등 상당한 정황이 발견된다면, (감정인의 개인적인 의견으로는) 긴장과 정신적인 압박감으로 인해 본 사건뇌경색 상병의 발병 혹은 자연경과 이상으로 악화되는데 영향을 줄 가능성이 '일부 있다'추정됩니다.

[피고 사실조회사항]

○ 피고 측 업무상질병판정위원회의 판정내용을 부당하다고 할 수 있는지

-업무상질 병판정위원회의 판정 내용상 '뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 초래할만한 업무상의 사유가 확인되지 않으므로 고인의 사망은 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 의견에 대해서, '감정의가 살펴볼 때' 고인의 뇌경색증 발생시기가 교육시간 중이었던 점이 부각이 되고, 고인의 개인력으로 흡연, 음주 외에 특별한 위험요소가확실하게 노출되지 않는 반면, 직업상 체육관련 종사자로서 활동력이 왕성하였을 가능성이 부각이 되며, 이러한 고인의 이 사건 상병 발병 시점이 고인의 나이 만 45세로 뇌경색증이 빈발하는 나이가 아닌 젊은 나이인 점이 부각이 된다면, 상기 업무상질병판정위원회의 판정 내용에 전적동의가 되지 않는다 여겨집니다.