서울행정법원 2019.12.31 2019구단67107

【사건명】 진료계획불승인처분취소 청구의소 【원 고】 원고 원고1 의정부시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 소송복대리인 변호사 변호사2, 변호사3 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2020. 07. 22 【판결선고】 2020. 09. 02 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2019. 4. 23. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 서울 노원구 이하생략 소재 ○○○○ 주식회사에서 버스운전기사로 근무하던 중 2016. 9. 30. 두통 및 시야장애 등(이하 '이 사건 재해'라 한다)이 발생하여 '뇌경색증, 얼굴헤르페스, 안면마비' 진단을 받고 피고에게 요양급여 신청을 하였으나, 2017. 2. 23. 피고로부터 요양불승인처분을 받았다. 원고는 이에 불복하여 ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사청구를 하였으나 기각되었다. 나. 원고는 서울행정법원 2017구단64047호로 '뇌경색증, 안면마비'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 위 요양불승인처분에 관하여 취소를 구하는 소를 제기하여 2018. 3. 9. 위 제1심 법원으로부터 '위 요양불승인처분 중 안면마비 부분을 취소한다.'는 일부 승소판결을 선고받았고, 이에 항소(서울고등법원 2018누41091호)하여 2018. 7. 3. 위 항소심 법원으로부터 '제1심 판결 중 원고 패소부분인 뇌경색증에 대한 위 요양불승인처분을 취소한다.'는 내용의 판결을 선고받았으며, 이에 피고가 상고(대법원 2018두52617호)하였으나 대법원은 2018. 11. 16. 상고기각판결을 하여 위 판결은 그 무렵 확정되었다. 다. 원고는 위 확정판결에 따라 2016. 9. 30.부터 2019. 1. 29.까지 이 사건 상병에 관하여 피고로부터 요양승인을 받아서 요양(입원 30일, 통원 822일)을 하였다. 라. 원고는 2019. 4. 17. 피고에게 2019. 1. 30.부터 2019. 4. 30.까지 요양기간을 연장하는 내용의 추가 진료계획을 신청하였으나, 피고는 2019. 4. 23. 원고에 대하여 '2019. 1. 29. 이후 치료 종결함이 타당하고, 이후 상태 변화나 특이소견이 없다.'는 이유로 진료계획불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2019. 6. 19. 기각되었다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 9, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2016. 9. 30. 내지 2019. 1.경보다 이 사건 상병의 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요한 상태이고, 특히 뇌경색으로 인하여 발현된 두통과 시야장애는 적극적인 치료를 통해 호전될 가능성이 있음에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 2) 살피건대, 위 각 증거 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2019. 1. 30.부터 2019. 4. 30.까지 치료를 할 필요가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 가) 이 법원 진료기록 감정의는 원고가 호소하고 있는 시야장애는 원고에 대한 MRI 소견과 뚜렷이 일치하지 않고, 두통도 뇌경색으로 인한 것인지 알 수 없으며 현재 원고의 상태도 더 악화된 것은 아니라는 소견이며, 이 사건 상병의 증상 발현일로부터 3년 8개월이 지난 상태로 해당 증상이 고정되었다는 소견을 밝히고 있다. 나) 이 사건 상병 중 뇌경색은 항상 악화 및 재발이 가능하다고 할 것이나, 악화가 된 경우 등에 재요양신청을 하는 것은 별론으로 하더라도 그와 같은 일반적인 가능성 내지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우에도 요양이 필요하다고 보기는 어렵다. 다) 원고는 특히 시야장애 등을 호소하고 있으나, 원고에 대한 건강보험 수진내역에 의하면. 원고는 이 사건 재해가 발생하기 이전에 '굴절의 기타 장애' 등으로 진단 받은 사실을 확인할 수 있고, 위와 같은 원고의 기존 질병이 원고가 호소하는 시야장애에 영향을 미칠 수 있는 점을 배제할 수 없다. 또한 이 사건 상병으로 승인받지 못한 '얼굴헤르페스'와 관련하여 시신경이 침범되는 경우에도 시야장애를 유발할 수 있어서, 원고가 호소하는 시야장애 등이 이 사건 상병에 의한 것이라고 단정하기 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 제4호 산업재해보상보험법 제40조 제51조 제57조 제77조 【참조판례】 서울행정법원 2017구단64047호 서울고등법원 2018누41091호 대법원 2018두52617호 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2019구단67107 (2019구단67107_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제51조 제57조 제77조

[ 참조판례 ]

대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결
서울고등법원 2018누41091호
대법원 2018두52617호
서울행정법원 2017구단64047호

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