국민권익위원회 2018-13793, 2019. 2. 22., 기각

【재결요지】 청구인은 이 사건 의원을 운영하고 있는 의사로서, 비급여대상 진료 후 수진자에게 그 비용을 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 이중청구하고 원외처방전을 요양급여대상으로 발행하여 약국약제비를 청구하였다는 이유로, 피청구인은 청구인에게 81일의 요양기관 업무정지처분을 하였다. 청구인은 ①미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료만이 비급여대상임에도 피청구인은 예방 목적의 항생제 처방 등에 대해 이를 비급여대상으로 판단하였는바, 명확한 법적 근거 없는 불이익처분에 해당하며, ②원외처방 부분은 청구인이 직접 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 것이 아니므로 부당청구금액을 산정함에 있어 제외되어야 하고, ③감경사유가 존재함에도 감경을 전혀 하지 않은 점 등을 고려할 때 이 사건 처분은 재량권을 일탈ㆍ남용하여 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 살피건대, ①청구인의 항생제 처방은 비록 예방을 목적으로 하더라도 ‘미용목적의 성형수술’ 또는 ‘그로 인한 후유증 치료’에 포함된다고 봄이 타당하고, ②또한 청구인이 비급여대상인 원외처방전을 발행함으로써 약국에서 요양급여를 청구하게 된 것은「국민건강보험법」상 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 포함되며, ③한편 이 사건의 경우 관련 제재 규정에 따라 오류 없이 업무정지 기간이 산정되었고, 피청구인이 사전통지 및 의견제출 안내를 할 때 과징금 신청여부를 안내하였음에도 불구하고 청구인이 의견을 제출하면서 업무정지처분을 과징금 부과 처분으로 변경할 것을 신청하였음을 확인할 수 없으며, 청구인이 입게 될 불이익보다 요양급여비용 부당청구를 방지하여야 할 공익상 필요성이 매우 크다고 할 것이므로, 피청구인의 이 사건 처분이 재량권을 일탈ㆍ남용하였다고 할 수 없다. 따라서 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2018. 5. 9. 청구인에게 한 81일(2018. 12. 31.∼2019. 3. 21.)의 요양기관 업무정지처분을 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 청구인이 비급여대상 진료 후 요양급여비용을 이중청구하고 약제비를 부당청구(비급여대상인 피부관리 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(이하 ‘이중청구 부분’이라 한다), 원외처방전을 요양급여대상으로 발행하여 약국약제비를 청구(이하 ‘원외처방 부분’이라 한다))하였다는 이유로 피청구인은 2018. 5. 9. 신청인에게 81일(2018. 12. 31. ∼ 2019. 3. 21.)의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(보건복지부령, 이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다)에서는 ‘비급여대상’에 관하여 ‘가. 쌍거풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대ㆍ축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료’만을 비급여대상으로 규정하고 있을 뿐, 미용목적의 성형수술 이후 여러 원인과 기전에 따라 발생될 수 있는 염증 등을 예방하기 위한 약물처방(항생제 처방)에 대해서는 비급여대상으로 정하고 있지 않다. 특히, 문언적으로나 의학적으로나 ‘예방’과 ‘치료’는 구별되므로 ‘예방’을 위한 약물처방은 ‘후유증 치료’에 포함된다고 할 수 없다. 그럼에도 피청구인은 청구인의 항생제 처방 등에 대해 비급여대상으로 판단하였는바, 이는 명확한 법적 근거 없는 불이익처분에 해당하므로 위법ㆍ부당하다. 나. 원외처방 부분은 현행법에 위반되는지 여부가 불분명할 뿐 아니라, 청구인이 직접 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 것도 아니므로 월 평균 부당금액 및 부당비율을 산정함에 있어 해당 부분은 제외되어야 한다. 다. 피청구인이 과징금처분을 하지 않고 곧바로 업무정지처분을 한 점, 산부인과는 그 과목 특성상 환자와 의사의 신뢰관계가 매우 중요하여 한 번 병원을 선택하면 쉽게 다른 병원으로 대체하기도 어려운 점 등 감경사유가 존재함에도 감경을 전혀 하지 않은 점 등을 고려할 때 이 사건 처분은 유형 선택 및 양정과 관련하여 재량권을 일탈ㆍ남용하여 위법ㆍ부당하다. 3. 관계법령 구 국민건강보험법(2017. 2. 8. 법률 제14557호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제41조, 제98조, 제99조 구 국민건강보험법 시행령(2018. 9. 28. 대통령령 제29196호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제70조, 별표 5 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조, 별표 2 4. 인정사실 다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 청구인과 피청구인이 제출한 사실확인서, 사건통지서, 의견제출서, 행정처분서 등 각 사본에 의하여 이를 인정할 수 있다. 가. 청구인은 2001. 1. 10.부터 ○○남도 ○○시 소재 ○○○여성의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하고 있는 의사이다. 나. 피청구인은 2016. 11. 17. ~ 2016. 11. 19 및 2016. 11. 21. 총 4일간 청구인이 운영하는 이 사건 의원의 2013년 10월부터 2016년 9월까지의 총 36개월에 대한 진료내역에 대하여 현지조사(이하 ‘이 사건 조사’라 한다)를 실시하였다. 다. 청구인은 2016. 11. 18. 사실확인서를 작성ㆍ서명하여 피청구인에게 제출하였는데, 그 주요 기재내용은 다음과 같다. - 다 음 -

라. 피청구인은 2017. 3. 28. 청구인에게 이 사건 처분을 위한 사전통지 및 의견제출 안내를 하였는데, 의견 제출서 양식 하단에는 ‘업무정지에 갈음한 과징금 처분의 사유가 있는 경우에는 그 내역을 기재하여 우리 부로 제출하여 주시기 바랍니다.’라고 기재되어 있고, 이와 동시에 ‘과징금 (분할)납부 신청서’ 양식도 함께 통보되었다. 마. 청구인은 2017년 4월경 라.항의 사전통지 및 의견제출 안내에 대한 의견을 제출하였는데 그 주요 기재내용은 다음과 같다. - 다 음 -

바. 피청구인은 2018. 5. 9. 이 사건 처분을 하였는데 주요내용은 다음과 같다. - 다 음 -

사. 청구인은 ○○남도 ○○시 ○○구 ○○면 ○○리에 살고 있는 청구 외 고○경 등 약 420여 명의 탄원인이 서명한 이 사건 처분이 과도하다는 취지의 탄원서를 제출하였는데, 그 중 고○경이 제출한 탄원서의 주요 기재내용은 다음과 같다. - 다 음 -

아. 보건복지부 고시 ‘업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준’ 제2조제2호나목에서는 ‘업무정지기간이 100일 이하인 요양기관’에 대해서 업무정지처분에 갈음하여 과징금을 부과ㆍ징수할 수 있다고 규정하고 있다. 5. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령의 내용 등 1) 구「국민건강보험법」 제41조에 따르면, 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰ㆍ검사, 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료, 예방ㆍ재활 등의 요양급여를 실시하도록 하면서도, 보건복지부장관은 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(비급여 대상)으로 정할 수 있다고 규정하고 있고, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조, 별표 2에 따르면, 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대ㆍ축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시ㆍ사용되는 행위ㆍ약제 및 치료재료 및 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방ㆍ투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우는 비급여대상에 해당한다고 규정하고 있다. 2) 구「국민건강보험법」제98조제1항 및 제5항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 하면서, 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류ㆍ위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다고 하고 있는데, 여기에서 「국민건강보험법」제98조제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959판결 참고)고 할 것이다. 또한 같은 법 시행령 제70조제1항 및 별표 5에 따르면, 같은 법 제98조제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분기준은 월평균 부당금액이 80만 원 이상 320만 원 미만이고 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우 업무정지 처분기간은 60일로 되어있고, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 1%로 본다고 되어있다. 3) 한편, 「국민건강보험법」제99조제1항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다고 되어 있다. 나. 판단 1) 청구인은 요양급여기준규칙에서 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 ‘치료’만을 비급여대상으로 규정하고 있는데, 미용목적의 성형수술로 인한 염증을 예방하기 위한 약물처방(항생제 처방)은 ‘치료’가 아닌 ‘예방’을 목적으로 하는바, 이는 ‘치료’와는 구별됨에도 불구하고, 위와 같이 ‘예방’ 목적의 항생제 처방을 비급여대상에 포함시키는 것은 명확한 법적 근거가 없어 위법ㆍ부당하다는 취지로 주장한다. 살피건대, 요양급여기준규칙 제9조제1항 별표 2에서 비급여대상으로 정하는 ‘미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시ㆍ사용되는 행위ㆍ약제’에는 ‘미용목적의 성형수술’ 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 수술 전후의 진찰ㆍ검사ㆍ처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다. 그리고 그 필요성 여부는 요양기관이 가입자 등의 내원 동기, 객관적인 상태 등을 고려하여 합리적으로 판단한 진료의 목적, 진료의 내용, 성형수술을 시행할 당시 요양기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것이다(대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345판결 참조). 위 인정사실 및 청구인의 주장에서도 확인할 수 있는 바와 같이 이 사건 처분사유 중 항생제 처방은 미용목적의 성형수술에 필수적으로 수반되는 처치에 해당한다고 보이는데, 비급여 대상 질환에 대한 치료과정에서 예상할 수 없었던 새로운 합병증의 예방, 발생 및 그러한 치료는 요양급여대상이 된다고 봄이 상당하지만, 비급여 대상 수술과 이에 필수적으로 요구되는 항생제 처방은 비록 예방을 목적으로 하더라도 ‘미용목적의 성형수술’ 또는 ‘그로 인한 후유증 치료’에 포함된다고 봄이 타당하고, 이러한 해석이 수범자의 예측가능성을 훼손할 정도로 불명확하다고 할 수 없다. 따라서 이와 관련된 청구인의 주장은 받아들일 수 없다. 2) 청구인은 다시 원외처방 부분은 청구인이 직접 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 것이 아니므로 부당청구금액 산정에서 제외되어야 한다는 취지로 주장한다. 살피건대, 이 사건 처분의 근거법령인 「국민건강보험법」제98조제1항제1호는 ‘요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다’고 규정하고 있는바, 위 규정에서 요양기관이 직접 요양급여를 건강보험공단 등에 청구하거나, 요양급여를 직접 수령하는 것을 업무정지 등의 처분을 위한 요건으로 하고 있지 않고 있다. 그리고 위 인정사실의 처분서에서 확인할 수 있는 바와 같이 청구인이 비급여대상인 원외처방전을 발행함으로써 약국에서 요양급여를 청구하게 된 것이고, 이는 「국민건강보험법」제98조제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 포함된다고 판단되므로, 청구인의 주장은 받아들일 수 없다. 3) 청구인은 피청구인이 과징금 처분을 하지 않고 곧바로 업무정지처분을 하고, 감경사유가 존재함에도 감경하지 않은 점 등을 고려할 때 이 사건 처분이 재량권을 일탈ㆍ남용하였다는 취지로 주장한다. 살피건대, 제재적 행정처분에 있어서 행정청 내부의 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 되고, 또한 행정법규 위반자에 대해 가해지는 제재처분으로 업무정지와 그에 갈음한 과징금 부과가 선택적으로 가능한 경우 위반자에게 어떠한 제재처분을 가할지에 대해서는 관련법령의 규정에 따라 원칙적으로 처분권자에게 선택의 재량이 부여된다고 할 것인바, 위 인정사실에 따르면, 이 사건의 경우 관련 제재 규정에 따라 오류 없이 업무정지 기간이 산정된 점, 피청구인이 2017. 3. 28. 이 사건 처분에 대한 사전통지 및 의견제출 안내를 할 때 과징금 신청여부를 안내하여 업무정지에 갈음한 과징금 부과처분의 기회를 준 것으로 보이는데, 청구인이 이에 대한 의견을 제출하면서 업무정지처분을 과징금 부과 처분으로 변경할 것을 신청하였음을 확인할 수 없는 점, 업무정지 처분을 과징금으로 변경할 것인지 여부는 피청구인의 고유 권한이라는 점, 요양급여비용을 부당하게 청구하는 행위는 결국 국가의 보건 재정 부담을 가중시켜 국민 보건에 막대한 악영향을 미치는 점을 고려하면 청구인이 주장하는 모든 사유를 고려하더라도, 청구인이 입게 될 불이익보다 요양급여비용 부당청구를 방지하여야 할 공익상 필요성이 매우 크다고 할 것이므로, 피청구인의 이 사건 처분이 재량권을 일탈ㆍ남용하였다고 할 수 없다. 4) 따라서 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 6. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2018-13793

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[ 참조조문 ]

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조

국민건강보험법시행령 제70조 제98조

대한민국헌법

국민건강보험법 제98조 제99조

[ 참조판례 ]

대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959판결
대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345판결

[ 참조판례 체계도 ]