서울행정법원 2018.12.31 2018구합87125

【사건명】 유족급여및장의비부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 보령시 미산면 이하생략 송달장소 서울 서초구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 10. 31 【판결선고】 2020. 01. 09 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2018. 9. 4. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고의 배우자인 망 소외1(생략생 남자, 이하 '망인'이라 한다)은 1985. 8. 10.부터 1989. 6. 1.까지 약 3년 9개월간 ○○○○에서 채탄부로 근무한 자이다[갑 제2, 4, 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 다른 서증에서도 가지번호를 특정하지 아니하는 한 같다)]. 나. 망인은 2004년 최초로 진폐증을 진단받았고, 2014년까지 진폐건강진단을 받았다. 그 결과는 다음 표 기재와 같다(갑 제3호증).

정밀진단기간	진폐병형	합병증	폐기능	장해등급
2004. 7. 19.~2004. 7. 24.	1/0	-	Fl/2(경미장해)	11급 9호
2009. 3. 16.~2009. 3. 20.	1/0	-	F0(정상)	13급 16호
2010. 7. 5.~2010. 7. 9.	1/0	tbi	F0(정상)	13급 16호
2011. 8. 8.~2011. 8. 12.	1/0	-	F1(경도장해)	7급 15호
2014. 7. 1.~2014. 7. 3.	1/0	-	검사 불가	7급 15호

다. 망인은 2015. 2. 7. 보령시 이하생략에 있는 ○○○○병원에서 만 79세의 나이로 사망하였다. 망인의 사망진단서에는 직접사인이 '호흡부전'으로, 직접사인의 원인이 '진폐증'으로 기재되어 있다(을 제4호증). 라. 원고는 2018. 1. 31. '망인이 진폐증과 관련된 호흡부전으로 사망하였다'고 주장하면서 피고에게 진폐유족연금 및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 다음 글상자 기재 취지의 이유로 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다(갑 제1호증).

폐질환연구소는 '망인이 사망하기 3년 6개월 전에 실시한 폐기능 검사에서 중등증의 만성 폐쇄성 폐질환이 있었고, 사망 당시 중증으로 악화되었을 수 있지만, 심근경색이 발병하였다가 한 달 후 갑작스럽게 사망상태로 발견된 임상 경과를 감안하면 사망 당시 재경색이 발생하여 그로 인한 부정맥으로 진폐와 무관하게 사망하였다고 판단됨'이라는 의견을 내었고, 피고 내과 자문 의사는 '진폐와 무관하게 급성 심근경색이 발생하고 그로 인한 부정맥으로 사망하였다고 판단됨'이라는 소견을 밝혔는바, 망인의 사망은 업무상 질병에 의한 사망으로 인정되지 아니한다.

[인정 근거] 갑 제1 내지 4, 6호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 망인의 사망 전날 간호기록을 보면 급성 심근경색과 관련된 어떠한 이상징후도 보이지 아니하는바(갑 제7호증), 망인의 사인을 '급성 심근경색의 재발로 인한 부정맥'으로 본 피고의 판단은 근거가 없다. 망인이 진폐증과 관련 없는 개인 질환으로 인하여 사망하였다는 증거가 없는 데 반하여, 망인의 주치의가 망인의 선행사인을 진폐증으로 판단한 점, 사망 3년 6개월 전 폐기능 검사에서 중등증의 만성 폐쇄성 폐질환 판정을 받은 점, 사망 직전 82일간 진폐증 및 합병증이 악화와 호전을 반복하던 상황이었던 점에 비추어 보면, 망인은 진폐증으로 인한 호흡부전으로 사망하였다고 보아야 한다. 이는 피고의 내부지침과도 부합하는 결론이다. 설사 망인의 사망이 심근경색의 재발에 의한 것이라고 하더라도, 망인의 진폐증 및 합병증은 급성 심근경색을 급속도로 악화시키거나 촉진하여 미처 응급조치를 받을 시간적 여유가 없게 하였을 가능성이 농후하다. 망인의 진폐증 및 합병증과 망인의 사망 사이의 상당인과관계는 인정되어야 한다. 그럼에도 망인의 사망을 업무상 질병에 의한 사망으로 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관련 법령 별지 관련 법령 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 망인의 과거 병력 가) 건강보험 요양급여 내역에 따르면, 망인은 2011. 12. 3.부터 상세 불명의 협심증으로, 2014. 3. 10.부터 상세 불명의 고혈압으로 진료받은 이력이 있다(을 제1호증). 나) 망인은 2010~2011년경 치매로 진단되었고, 2012년경부터 와상생활을 하였으며, 2014. 3.경 ○○요양원에 입소하였다(을 제2호증). 2) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과

(* 망인의 사망진단서를 작성한 의사 소외2이 답변 내용을 작성하였다)
[질의] 망인이 ○○○○병원에 내원한 시기, 경위, 입원 및 통원치료 기간?
[답변] 2004. 3. 2. 외래 최초 내원하였고, 이후 정기적으로 진해거담제를 복용하였다.
입원 기간 등은 다음과 같다.
① 2009. 1. 31.~2009. 2. 2. : 급성 기관지염 ② 2011. 4. 6~2011. 4. 9. : 급성 기관지염
③ 2014. 11. 18.~2014. 12. 12. : 폐렴 ④ 2014. 12. 19.~2015. 1. 7. : 폐렴
⑤ 2015. 1. 9.~2015. 2. 7. : 폐렴
[질의] 망인의 진폐증에 대한 검사 결과 및 진폐증의 대음영·소음영 밀도?
[답변] 2014. 7. 1. 본원 검사 결과는 '유형 p/q 밀도 1/1'이고, 이는 2011년과 동일하다.
[질의] 진폐증으로 인한 망인의 호흡기 증상?
[답변] 기침, 가래, 호흡곤란을 호소하였다.
I질의] 위 증상을 완화하기 위해 망인에게 시행한 처치?
[답변] 외래에서는 진해거담제와 기도확장제를 투여하였다. 2014. 11. 이후 세 번의 입원치료 기간에는 병발된 폐렴으로 호흡곤란이 매우 심해 산소치료를 시행하였다.
[질의] 망인에게 진폐 합병증이 있었는지 여부 및 사망 전 악화 정황
[답변] 폐렴은 2014. 11.부터 사망시까지 악화와 호전을 반복하였다.
[질의] 망인의 사망 전 산소포화도 변화, 산소투여량의 변화 등을 고려할 때, 사망 전까지 호흡곤란 증세가 악화되었다고 볼 수 있는지?
[답변] 폐렴이 심할 때 호흡곤란이 심해 산소가 많이 필요했다.
[질의] 2011. 8. 8.(사망 3년 6개월 전) 시행한 폐기능 검사 결과, 노력성 폐활량(FVC) 3.09L(정상치의 87%), 1초간 노력성 폐활량(FEV1) 1.52L(64%), 1초율(FEV1/FVC)은 49%이었다. 망인은 경도(F1) 심폐기능장해에 해당하는 중등증의 만성 폐쇄성 폐질환 상태였는지?
[답변] 그렇다.
[질의] 만성 폐쇄성 폐질환은 모든 병기에서 급성 악화가 발생할 수 있고, 그 급성 악화가 호흡부전을 유발할 수 있는지?
[답변] 그렇다.
[질의] 망인이 사망 전 심폐기능 저하에 따른 호흡곤란을 겪고 있었다고 볼 수 있는지?
[답변] 그렇다.
[질의] 급성 심근경색은 어떠한 질병인지?
[답변] 심장혈관이 막혀 심근이 괴사하는 질환이다.
[질의] 진폐증은 전신의 면역기능을 저하시키는 질병이라는 점에서, 진폐증에 이환된 자에게 급성 심근경색이 발병하였을 때에 진폐증 및 그 합병증이 급성 심근경색을 급속도로 악화시키거나, 급성 심근경색을 촉진시켜 미처 응급조치를 받을 시간적 여유가 없게 하였을 가능성이 있는지?
[답변] 가능은 하다.
망인은 2015. 1. 8. 응급실에서 시행한 심근경색 수치(Tn I)가 89.6(정상치는 34.2)으로 체크되었고, 이후 serial f/u에서 131(2015. 1. 9.), 73(2015. 1. 12.), 42(2015. 1. 14.)로 점차 감소한다(2015. 1. 8.은 응급실 내원 직전 산소포화도가 75% 정도였기 때문에 심근경색이 있었는지 명확하지 않다는 의미로 적시한 것이다).
이 때문에 시행한 심장 초음파 검사(2015. 1. 15.)에서 LAD terriotory의 RWMA가 의심되었지만 환자 전신상태가 poor하여 더 이상 검사를 진행하지는 못하였다.
[질의] 망인은 2015. 2. 7. 사망하였다. 사망 전날 및 당일의 검사 결과 및 간호기록 등 의무기록상 사망 무렵 망인에게 급성 심근경색이 발병할 징후가 관찰되었는지?
[답변] 사망 전후에 심근경색 수치나 심전도 등 심근경색에 직접적인 검사를 하지는 않았지만, 그런 징후는 없었던 것으로 사료된다.
[질의] 사망진단서에 '직접사인 호흡부전, 선행사인 진폐증'이라고 기재한 근거 및 망인의 사인과 진폐증 및 그 합병증 간의 인과관계에 관한 종합적인 소견?
[답변] 망인은 2014. 11.부터 3차례나 페렴이 발생하였고, 호흡곤란도 심해 중환자실 치료를 오랫동안 받을 정도로 상태가 좋지 아니하였다. 특히 마지막 재발은 2015. 1. 7. 퇴원 바로 다음 날이었다. 중환자실에서 일반 병실로 옮겨진 후 예상치 못하게 악화되어 갑작스럽게 사망하였는데, 이 역시 폐렴 재발이나 이에 준한 호흡곤란의 악화 때문이라고 생각했다. 또한 폐렴의 원인이 진폐증과 인과관계가 있다고 인정된다면, 사망과 진폐증과도 인과관계가 있을 것으로 사료된다.

3) 직업성 폐질환연구소 자문회신 요지(전문의 소외3)(갑 제5호증, 을 제3호증)1)

[사망 경위]
망인은 2014. 7.경 ○○○○병원에서 실시한 마지막 진폐 건강진단에서 1형(1/0) 진폐에 동반된 경도(F1) 심폐기능장해로 7급 판정을 받은 다음 진폐 합병증 등 예방관리 대상자로서 ○○○○병원에서 통원 및 입원치료를 하였다.
○○○○병원 의무기록에 의하면, 내원하기 3~4년 전 치매로 진단된 후 사망하기 1년 전인 2014. 3.부터 ○○요양원에 와상상태로 지내던 망인은 내원 당일부터 발열이 나타나면서 산소포화도가 85%로 저하되어 사망하기 3개월 전인 2014. 11. 18. 응급실을 방문하였다. (중략) 폐렴 진단 하에 산소 및 비경구항생제 투여, 증기 흡입 등의 치료를 실시하였다. 그 후 호흡곤란과 발열이 호전되어 2014. 12. 12. 퇴원하였는데, 7일 후인 2014. 12. 19. 내원 당일 오전부터 다시 발열이 나타나고 산소포화도가 86~88%로 확인되어 ○○○○병원 응급실을 재방문하였다. (중략) 폐렴 진단 하에 중환자실에 입원한 후 비경구항생제 투여 등의 치료를 실시하였다. (중략) 2014. 12. 24. 일반 병실로 전실한 후 기침, 가래는 지속되었으나 산소포화도가 90% 이상의 범위를 유지하여 사망하기 한 달 전인 2015. 1. 7. 요양원으로 퇴원하였다. 그러나 다음날인 2015. 1. 8. 22:00경 산소포화도가 75%로 저하되어 구급차를 통해 ○○○○병원 응급실에 다시 내원하였다. (중략) 2015. 1. 8. 23:00경 실시한 동맥혈 가스분석검사, 혈액검사 결과 (중략) 급성 심근경색이 의심되어 관상동맥조영술을 권유하였으나 보호자가 거부하였고, 2015. 1. 9. (중략) 심전도검사에서 우관상동맥 영역의 급성 심근경색 소견이 나타났으나 보호자가 관상동맥조영술을 재차 거부하여 헤파린 투여를 시작하였다. 흉부 단순 방사선영상(2015. 1. 8.)에서 좌측 폐의 혼탁 소견이 관찰되어 비경구항생제를 투여하였고, 2015. 1. 9. 오후부터 혈압은 정상범위로 회복되었다. (중략) 상태가 호전되어 2015. 1. 26. 일반 병실로 전실하였다.
사망하기 7일 전인 2015. 2. 2. (중략) 농축 적혈구를 수혈하였다. 그 후 특별한 변화 없이 지냈으며, 2015. 2. 6.과 2015. 2. 7. 05:00에 측정한 활력 징후는 각각 혈압 110/80mmHg, 맥박수 87회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36°C 및 혈압 96/66mmHg, 맥박수 89회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36°C이었는데, 2015. 2. 7. 20:00경 간병인에 의해 갑작스럽게 호흡이 정지된 채로 발견되었고, 20:10 사망을 선언하였다. (중략) 사망하기 이틀 전인 2015. 2. 5. (중략) 흉부 단순 방사선영상에서 뚜렷한 폐렴 소견은 관찰되지 않았다.
[검토의견]
2005년부터 검토한 건강보험 요양급여내역에서는 ○○○○병원에서 '상세 불명의 협심증'으로 외래 진료를 받은 것 외에 사망에 이를 만한 질병으로 진료받은 기록은 없다. 망인은 사망하기 3개월 전부터 ○○○○병원에서 폐렴으로 두 차례 입원치료를 받았고, 사망하기 한 달 전에 급성 심근경색이 발생하여 약물치료를 한 후 호전되어 일반 병실에 있다가 간병인에 의해 갑작스럽게 사망상태로 발견되었는데, 이러한 갑작스러운 사망 경과를 감안하면 사망 당시 재경색이 발생하여 그로 인한 부정맥으로 사망하였을 가능성이 가장 높다고 판단된다.
한편, 사망하기 3년 6개월 전인 2011: 8. 8. ○○○○병원에서 실시한 폐기능 검사에서 노력성 폐활량(FVC)은 3.09L(정상 예측치의 87%), 1초간 노력성 폐활량(FEV1)은 1.52L(64%), 1초율(FEV1/FVC)은 49%로 경도(F1) 심폐기능장해에 해당하는 중등증의 폐쇄성 폐환기능 장애(만성 폐쇄성 폐질환)가 있었는데, 사망 당시 만성 폐쇄성 폐질환이 중증으로 악화되었을 가능성도 있다. 그러나 급성 심근경색 발병 후 호전되어 일반 병실에서 고농도의 산소 투여 없이 지내다가 갑작스럽게 사망상태로 발견된 임상 경과를 감안하면, 만성 폐쇄성 폐질환이 사망의 원인으로 작용하였다고 보기는 어렵다.
결론적으로 망인은 진폐와 무관하게 급성 심근경색이 발생하고 그로 인한 부정맥으로 사망하였다고 판단된다.

4) 피고 자문 의사 소견(을 제5호증)

망인은 2014. 7. 1. 마지막으로 시행한 진폐정밀진단에서 병형 1형, 심폐기능 F1, 장해등급 7급으로 진단받았다. 망인은 2015. 2. 7. 사망하였다.
의무기록에 의하면, 망인은 2015. 1. 8. 저산소증이 발생하여 응급실에 내원하였고, 급성 심근경색이 의심되었으나, 보호자의 거부로 인해 보전적인 치료를 하면서 입원하게 되었다. 망인은 사망하기 불과 몇 시간 전까지 별다른 이상 없이 지내고 있었으나, 2015. 2. 7. 갑자기 호흡이 정지된 상태로 발견되었다.
망인이 사망하기 전 시행된 검사에서 저산소증 등 호흡부전은 관찰되지 않았고, 호흡기 증상의 악화도 없었다. 2015. 2. 5. 시행한 혈액검사에서도 이상이 없었고, 간호기록에서도 사망 직전까지 특별한 호흡곤란의 악화가 관찰되지 않았다.
현재의 자료만으로 망인의 사망원인을 정확하게 알 수는 없다. 그러나 심근경색이 발생한 후 한 달 만에 특별한 전조 징후 없이 갑자기 사망한 점, 진폐의 악화나 관련 질환의 발생으로 인한 호흡부전이 발생하여 사망한 임상 경과와 많은 차이를 보이는 점에 비추어, 망인의 사망은 심장 문제에 의한 사망일 가능성이 가장 높다.
결론적으로 망인의 사망원인은 심질환에 의한 급사일 가능성이 높고, 진폐가 망인의 사망에 직접적인 원인이 되었다고 볼 수는 없다고 판단된다.

5) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과의 요지

[* ○○○○병원 호흡기내과 소속 소외4(○○○의대 내과 교수)이 답변을 작성하였다]
[원고의 질의 및 이에 대한 답변]
[질의] 망인의 진폐증 상태는 어떠한지?
[답변] 2009. 1. 31.부터 2015. 2. 5.까지 50장의 흉부 사진이 있는데, 모두 진폐병형 제1형(소음영 1/0)에 해당된다.
[질의] 2011. 8. 8.자 폐기능 검사 결과, 망인의 노력성 폐활량(FVC)은 3.09L(정상 예측치의 87%), 1초간 노력성 폐활량(FEV1)은 1.52L(64%), 1초율(FEV1/FVC)은 49%로 나타났다. 망인의 ○○○○병원 주치의는 위 검사 결과에 따라 '망인의 심폐기능 상태는 중등증의 COPD에 해당한다'는 소견을 내었는데, 이에 대해 동의하는지?
[답변] 동의한다.
[질의] 진폐증 환자의 경우 폐섬유화와 조직손상 등의 변화로 인해 정상적인 면역세포 기능이 저하되고 정상적인 폐 및 기관지 구조가 바뀌고, 정상인보다 기관지 섬모 기능이 떨어지고 호흡기 감염에 대한 감수성도 증가한다고 한다. 그렇다면 진폐증 환자의 경우 폐렴 발병 가능성 및 폐렴에 이환되었을 때 예후가 불량할 가능성이 정상인에 비하여 높다고 볼 수 있는지?
[답변] 그렇다.
[질의] 망인의 ○○○○병원 주치의는 '망인에게 진폐로 동반된 합병증이 있었는지, 있었다면 그 합병증이 악화된 정황이 있었는지' 묻는 질의에 대하여, '망인은 폐렴으로 인하여 호흡곤란이 심하였고, 진폐증 등으로 인하여 호흡곤란, 기침, 가래 등을 호소하였고, 특히 2014. 11. 이후 3회의 입원치료 중에는 폐렴으로 인한 호흡곤란이 매우 심해 산소치료 등을 시행하였다'고 한다. 망인의 주치의는 '망인의 폐렴이 2014. 4. 11.부터 사망시까지 악화와 호전을 반복하였다'고 소견하였다. 이러한 주치의의 소견에 동의하는지.
[답변] 동의한다.
[질의] 망인의 진폐증과 그 합병증(중등증 이상의 COPD 등)이 위와 같은 망인의 빈번한 폐렴 발병에 영향을 주었다고 볼 수 있을지?
[답변] 폐렴 발병에는 영향을 주지 않고, 발병 후 회복 지연에는 영향을 준다.
[질의] COPD는 모든 병기에서 급성 악화가 발생할 수 있고, COPD의 급성악화는 호흡부전을 유발할 수 있다고 알려져 있다. 이에 동의하는지?
[답변] 동의한다.
[질의] 진폐증은 한 번 발병하면 완치할 수 없는 만성·소모성 질환으로, 진폐증에 의한 폐기능 장해는 신체의 면역력과 저항력을 지속적으로 감퇴시키는 것으로 알려져 있고, 결국 각종 합병증이 발병하여 사망하게 되는 비가역적 질병으로 알려져 있다. 이러한 진폐증의 비가역적 특성과 폐렴 등에의 빈번한 이환 내역 등을 종합한다면, 망인의 진폐증 및 그 합병증, 그에 따른 심폐기능은 망인의 사망시까지 지속적으로 악화되고 있었다고 볼 수 있는지?
[답변] 망인이 2014. 6. 23. ○○○○병원에서 시행한 폐기능 검사 결과가 F1(경도장해)이어서, 폐기능이 지속적으로 악화되지는 아니한 것으로 판단된다.
[질의] '진폐로 인한 호흡장애로 유발된 저산소증이 심장에 악영향을 미치고, 진폐증으로 인한 만성 저산소증 환자에서는 심근경색 등의 허혈성 질환이 동반될 경우 그 경과가 악화되며, 급성 심근경색증과 기존증인 진폐증에 의한 저산소증이 합병되었다면 적절한 치료가 되지 않을 경우 수일 내에 사망할 가능성이 크다'는 의학적 견해를 인정한 판례가 있는데, 이에 동의하는지?
[답변] 동의한다.
[질의] 망인의 주치의는 '진폐증은 전신의 면역기능을 저하시키는 질병이라는 점에서, 진폐증에 이환된 자에게 급성 심근경색이 발병하였을 때에 진폐증 및 그 합병증이 급성 심근경색을 급속도로 악화시키거나, 급성 심근경색을 촉진시켜 미처 응급조치를 받을 시간적 여유가 없게 하였을 가능성이 있다'는 의학적 견해에 동의하였는데, 이에 동의하는지?
[답변] 동의한다.
[질의] 급성 심근경색 발병 전에는 어떤 증상이 나타나는지?
[답변] 흉통과 호흡곤란이 나타난다.
[질의] 망인의 심근경색수치는 2015. 1. 8.에는 89.6, 2015. 1. 9.에는 131, 2015. 1. 12.에는 73, 2015. 1. 14.에는 42였다고 한다. 2015. 1. 8. 응급실 내원 직전 산소포화도가 75%였기에, 심근경색이 '의심'되는 상황이었으나 심근경색이 확실히 있었는지 명확하지 않다는 의미였다는 것이 망인 주치의의 회신이다.
망인에게 2015. 1. 8. 급성 심근경색이 발생하였다는 것이 확실한지?
[답변] 확실하다는 근거는 부족하나, 상당히 의심된다.
[질의] 망인의 심근경색 수치는 2015. 1. 8.에는 89.6, 2015. 1. 9.에는 131, 2015. 1. 12에는 73, 2015. 1. 14에는 42로 점차 호전되었다. 2015. 2. 6. 측정한 망인의 활력 징후는 혈압 110/80mmHg, 맥박수 87회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36°C였다. 2015. 2. 7. 05:00에 측정한 활력 징후는 혈압 96/66mmHg, 맥박수 89회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36°C였다. 망인은 이로부터 15시간 후인 2015. 2. 7. 20:00경 갑작스럽게 호흡이 정지된 채로 간병인에 의해 발견되었다. 망인 주치의의 사실조회 회신에 따르면, 망인의 사망 전까지 급성 심근경색이 발병할 징후는 없었다고 한다. 의무기록에 나타나는 망인의 사망 전 혈압 등 활력 징후, 심근경색 수치 등의 변화 등을 참고할 때, 망인이 사망하기 전 급성 심근경색이 발병한 것이 확실한지?
[답변] 고령 환자에게서의 심근경색은 관상동맥조영술과 같은 정밀검사를 하여야 확실히 알 수 있는데, 망인은 이러한 검사를 하지 아니하여 급성 심근경색의 발병 여부를 확실히 알수 없다.
[질의] 만일 망인이 급성 심근경색의 발병으로 사망한 것이 확실하다면, 망인의 진폐증 및 그 합병증이 망인의 심장 기능을 저하해 급성 심근경색 발병에 악영향을 주었거나, 급성 심근경색을 급속도로 악화시키거나, 급성 심근경색을 촉진시켜 미처 응급조치를 받을 시간적 여유가 없게 하였다고 볼 수 있는지?
[답변] 알 수 없다.
[질의] 망인의 주치의는 망인의 사인을 '직접사인은 호흡부전, 선행사인은 진폐증'이라고 판단하였고, '망인이 사망 전 심폐기능 저하에 따른 호흡곤란을 겪고 있었다'고 소견하였다. 구체적으로는 '망인의 흉부 X선 판독 검사 결과 2015. 1. 7. 일반 병실로 옮겨진 후 갑작스럽게 폐침윤이 발견되었고, 예상치 못하게 악화되어 사망에 이르렀다'는 점을 들어 '망인의 사망이 폐렴 재발이나 이에 준하는 호흡곤란 악화의 결과다'라고 판단하였다. 사정이 위와 같다면, 망인의 진폐증 및 그 합병증이 ▲ 심폐정지의 원인이 되었거나, ▲ 혹은 폐렴의 원인이 되었거나, ▲ 혹은 폐렴이나 심폐정지가 발생하였을 때 그 자연적인 경과 속도 이상으로 악화시켜 망인을 사망에 이르게 한 것으로 볼 수 있는지? 망인의 사망과 진폐증 사이의 상당인과관계(진폐와 관련한 사정으로 인한 생명 단축 등 포함)에 대한 감정의의 종합적인 의학적 소견은 어떠한지?
[답변] 진폐증이 경미하고, 고령에 치매에 의한 와상상태인 점을 감안하면, 망인의 사망과 진폐증 사이의 상당인과관계는 인정하기 어렵다.
[피고의 질의 및 이에 대한 답변]
[질의] 진폐정밀진단 결과에 따르면 망인은 2014. 6. 23.까지 진폐병형 제1형에 해당하였던 것으로 확인되는데, 망인의 가슴 촬영 사진을 검토한 결과는 어떠한지?
[답변] 2009. 1. 31.부터 2015. 2. 5.까지 촬영된 가슴 사진 47장 모두 진폐병형 제1형(1/0)에 해당한다.
[질의] 2011. 8. 8. 심폐기능 측정 결과에 따르면, 망인은 심폐기능 경도장해(F1)의 중등증의 만성 폐쇄성 폐질환만 있었다고 보는 것이 타당한지?
[답변] 타당하다.
[질의] 망인이 분진작업장을 떠난 지 25년을 지난 후까지 진폐병형 제1형이 유지되었고, 심폐기능의 경도장해(F1) 정도였다면, 진폐증을 원인으로 급격하게 사망할 가능성이 작다고 볼 수 있는지?
[답변] 그렇다.
[질의] 망인은 사망 당시 79세(1935년생)였고, 건강보험 수진내역에서 "상세 불명의 협심증, 고혈압, 흉통" 등으로 진료받은 내역이 확인되고, 2010~2011년경 치매로 진단되었고, 2012년경부터 치매로 인해 와상상태가 되었다. 고령에 치매가 있고, 3~4년 전부터 와상상태에 이른 정도라면 진폐증이 없더라도 폐렴에 취약한 상태로 볼 수 있는지?
[답변] 그렇다.
[질의] 망인의 폐렴은 호전과 악화를 반복하였던 것으로 보이는데, 폐렴에 이환된 기간은 언제이고, 치료는 어떻게 이루어졌으면 그 결과는 어떠하였는지?
[답변] 폐렴에 이환된 기간은 2014. 11. 18.부터 2015. 1. 7.까지이고, 치료는 항생제와 산소 투여를 하였으며, 결과는 호전되었다.
[질의] 사망 전 마지막으로 폐렴에 이환된 후 다른 기간과 달리 치료 방법이 달라지거나 급격히 사망에 이를 정도로 폐렴이 악화되었다고 보이는지?
[답변] 그렇지 않다.
[질의] 망인은 2015. 1. 8. 폐렴이 다시 확인(좌측 폐의 혼탁 소견)되어 비경구항생제를 투여하였고, 흉부 단순 방사선영상(2015. 2. 5)에서 뚜렷한 폐렴 소견은 관찰되지 않았다고 판단하였는데, 타당한지?
[답변] 타댱하다.
[질의] 직업성 폐질환연구소가 진료기록을 요약한 내용을 보면, 망인은 급성 심근경색의 소견을 보였다고 볼 수 있는지?
[답변] 그렇다.
[질의] 진폐증 제1형의 정도로 급성 심근경색을 발병시킬 가능성이 큰지?
I답변] 크지 않다.
[질의] 일반적으로 진폐로 인해 사망하게 될 경우 어떠한 임상 경과를 보이는지?
[답변] 호흡수가 증가하여 24회/분 이상 되고, 동맥혈 가스분석검사 결과, 산성도(pH)가 7.35 이하, 이산화탄소분압이 40mmHg 이상 나타난다.
[질의] 망인은 급성 심근경색 발병 후 호전되어 일반 병실에서 고농도의 산소 투여 없이 지내다가 갑작스럽게 사망상태로 발견되었는데, 이러한 임상 경과는 진폐로 인한 사망의 경과와 다르다고 보는 것이 타당한지?
[답변] 진폐로 인한 사망의 경과와 다르다고 보는 것이 타당하다.
[질의] 직업성폐질환연구소는, 망인의 정확한 사망원인을 알 수는 없지만 임상 경과를 감안 하였을 때 급성 심근경색이 재발하였고 부정맥으로 사망하였다고 판단하였다. 이에 대하여 동의하는지 여부 및 그 판단에 대한 의학적 근거는 무엇인지?
[답변] Troponin-I가 119.9 및 131.6ng/ml로 증가하고, 심전도검사에서 우관상동맥영역의 급성 심근경색 소견이 나타난 점으로 보아, 급성 심근경색이 재발하고 부정맥으로 사망하였다고 판단된다.

[인정 근거] 갑 제5호증, 을 제1 내지 3, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 관련 법리 및 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제91조의10은 "분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 '진폐, 합병증 등'이라 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다."고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 "법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다."고 규정하고 있다. 그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조). 2) 판단 앞서 인정한 사실, 앞서 든 각 증거, 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음 사정을 위 관련 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 진폐, 합병증 등과 망인의 사망 사이의 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다. ① 불분명한 사인(死因) 원고는 망인이 진폐증으로 인한 호흡부전으로 사망하였다고 주장하고, 망인의 사망진단서를 작성한 ○○○○병원 소속 의사 소외2은 '망인이 중환자실에서 일반 병실로 옮겨진 후 폐렴 재발이나 이에 준하는 호흡곤란의 악화 때문에 갑자기 사망하였다고 생각한다,' '진폐증이 폐렴의 원인이라면, 진폐증이 사망과 인과관계가 있을 것이다'라는 취지로 소견을 낸 바 있기는 하다. 그러나 ㉮ 직업성폐질환연구소 전문의 소외3는 '급성 심근경색 발병 후 호전되어 일반 병실에서 고농도의 산소 투여 없이 지내다가 갑작스럽게 사망상태로 발견된 임상 경과를 감안하면, 만성 폐쇄성 폐질환이 사망의 원인으로 작용하였다고 보기는 어려우므로, 망인은 진폐와 무관하게 발생한 급성 심근경색으로 인해 부정맥이 발생하여 사망하였다고 판단된다'는 소견을 내었고, ㉯ 피고 자문 의사도 '망인의 사망원인을 정확하게 알 수는 없지만, 심근경색이 발생한 후 한 달 만에 특별한 전조 징후 없이 갑자기 사망한 점, 진폐의 악화나 관련 질환의 발생으로 인한 호흡부전이 발생하여 사망한 임상 경과와 많은 차이를 보이는 점에 비추어, 망인은 심질환에 의하여 급사하였을 가능성이 높고, 진폐가 망인의 사망에 직접적인 원인이 되었다고 볼 수는 없다고 판단된다'는 소견을 내었으며, ㉰ ○○○○병원 호흡기내과 의사 소외4도 '망인의 사망 경과는 진폐로 인한 사망의 경과와 다르다', '망인은 급성 심근경색이 재발하고 부정맥으로 사망하였다고 판단된다'는 소견을 밝혔다. 앞서 본 의사들의 소견을 종합하여 보면, 망인이 '진폐증으로 인한 호흡부전'으로 사망하였다고 단정하기 어려운바, 이를 전제로 한 원고의 주장은 받아들일 수 없다. ② 망인의 진폐, 합병증 등과 급성 심근경색 사이의 인과관계 부정 앞서 본 의사들의 소견에 의하면, 추측되는 망인의 사인들 중 가장 가능성이 높아 보이는 것은 '급성 심근경색의 재발로 인한 부정맥' 이라고 보인다. 이에 대하여 원고는, '망인의 진폐, 합병증 등이 급성 심근경색을 급속도로 악화시키거나 촉진하여 미처 응급조치를 받을 시간적 여유가 없게 하였을 가능성이 농후하므로, 망인의 사망과 진폐, 합병증 등 사이의 상당인과관계는 인정되어야 한다'는 취지로 주장한다. 앞서 본 의사들의 소견을 종합하여 보면, 진폐증에 이환된 자에게 급성 심근경색이 발병하였을 때 진폐, 합병증 등이 급성 심근경색을 급속도로 악화시키거나 촉진하여 미처 응급조치를 받을 시간적 여유가 없게 할 가능성이 있기는 하다. 그러나 2009. 1. 31.부터 2015. 2. 5.까지 촬영된 망인의 흉부 사진에 따른 진폐병형은 모두 제1형에 해당하는 등 망인의 진폐증은 경미한 수준이었고, 사망 당시 망인은 만 79세의 고령이었던데다 수년간 치매로 인해 와상상태를 유지한 상태이기까지 하였다. 제출된 증거들만으로는 '망인의 진폐, 합병증 등이 급성 심근경색의 악화 및 촉진에 영향을 미쳤을 수 있다'는 단순한 가능성만을 인정할 수 있을 뿐이고, 이를 넘어 상당인과관계를 인정할 수 있을 정도의 영향력을 미쳤다고 인정하기에는 부족하며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이와 다른 전제에 서 있는 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관련 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. 7. "진폐"(塵肺)란 분진을 흡입하여 폐에 생기는 섬유증식성(織維增殖性) 변화를 주된 증상으로 하는 질병을 말한다. 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 업무상 질병 가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 제91조의10(진폐에 따른 사망의 인정 등) 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다. 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3(진폐에 따른 사망 여부 판단 시 고려사항) 법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐 병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다. 끝. 각주내용 1) 이해를 돕기 위하여 일부 표현을 수정하였다. 이는 이하에서 인용하는 모든 소견에서 동일하다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제91조의10 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3 제91조의10 【참조판례】 대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구합87125 (2018구합87125_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령

산업재해보상보험법 제5조 제37조

[ 참조판례 ]

대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결

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