서울행정법원 2018.12.31 2018구합68254

【사건명】 유족급여등부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 강원 정선군 남면 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1, 변호사2 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 11. 14 【판결선고】 2019. 11. 28 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 4. 3. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 소외 소외1(생략생)은 1991. 10. 1.부터 1993. 11. 1.까지 2년 1개월 동안 ○○○○○○ 주식회사 ○○광업소에서 광원 및 채석 종사자로 근무하면서 분진작업에 종사하였다. 나. 소외1은 진폐정밀진단을 받은 결과 1994. 12. 29. 진폐장해등급 제11급[진폐병형 제2형(2/1)]으로 판정받은 후 2002. 11. 22. 제11급[진폐병형 제2형(2/3), 합병증 기관지염(br)]으로 요양대상 판정을 받아 ○○○○병원 등에서 요양하였다. 다. 소외1은 2016. 12. 6. 09:50경 제천시 이하생략에 있는 ○○○○병원에서 '다기능 장기부전'으로 사망하였다(망인은 사망 당시 만 68세였고, 이하 소외1을 '망인'이라 한다). 라. 망인의 배우자인 원고는 2016. 12. 20. 피고에게 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 2017. 4. 3. '망인의 직접사인은 상부 위장관 출혈 또는 다발성 장기부전으로 보이는데, 이는 망인의 지병인 간암 등의 악화에 의한 것으로 보이므로, 망인의 사망과 진폐증 및 그 합병증 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다'는 이유로 이를 지급하지 아니하기로 하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구·재심사청구를 하였으나 2017. 9. 11. 및 2018. 3. 2. 위 라.항과 같은 이유로 각 기각결정을 받았다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인의 경우 진폐증이 호흡부전을 악화시켜 폐렴이 발생하였고, 그로 인한 패혈증 및 장기부전으로 사망하였다. 즉, 망인은 진폐증과 그로 인한 폐렴으로 사망하였거나 진폐증 등으로 인하여 면역력이 약화된 상태에서 폐렴이나 간질환이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 것이다. 따라서 망인은 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유로 사망하였다고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 망인의 치료 및 사망 경위 가) 망인은 2013. 2. 6.부터 강원도 ○○의료원에서 진폐증으로 치료를 받던 중 복통을 호소하였고, 2016. 10. 6.자 복부 CT상 간에 종괴가 확인되었다. 이에 망인은 2016. 10. 17.부터 같은 달 21.까지 ○○○○병원에서 추가검사를 통해 간암이 확인되었으나 퇴원을 원하여 강원도 ○○의료원으로 전원하였다. 망인은 2016. 10. 25. 전신상태가 악화되고 급격한 호흡곤란 악화를 보이면서 패혈증으로 인한 다기능 기능부전으로 진행됨에 따라 ○○○○병원으로 전원하기로 하였다. 망인은 같은 날 119 구급차를 통해 ○○○○병원으로 이동하다가 갑자기 심정지가 발생하여 ○○대학교 ○○○○○○○○병원 응급실로 이송되었다. 나) 망인은 2016. 10. 25.부터 같은 해 11. 4.까지 ○○대학교 ○○○○○○○○병원에서 한 달간 치료를 받았으나 의식 변화가 없었고, 보호자들의 심폐소생술 금지동의에 따라 보존적 치료를 위한 기관절개술이 시행되었으며, 연고지 관계로 2016. 11. 14. 퇴원한 후 반혼수 상태로 ○○○○병원에 전원하였다가 폐렴 및 패혈증이 발생하여 2016. 12. 6. 사망하였다. 2) 망인의 진폐정밀진단이력은 다음과 같다.

정밀진단기간	병형	합병증	심폐기능	심의결과
정밀진단기간	병형	합병증	심폐기능	판정 결과	장해 등급
1994-12-19 ~ 1994-12-24	2/1				장해11급
1997-11-17 ~ 1997-11-22	2/2		F0(정상)		장해11급
2000-05-05 ~ 2000-05-10	2/2		F0(정상)		장해11급
2001-11-19 ~ 2001-11-24	2/2	tbi(비활동성폐결핵)	F0(정상)		장해11급
2002-11-25 ~ 2002-11-30	2/3	br(기관지염) tbi(비활동성폐결핵)		요양	장해11급

3) 사망진단서상 사인(○○○○병원)

사망의 원인
(가)	직접 사인	다기능 장기부전
(나)	(가)의 원인	패혈증
(다)	(나)의 원인	폐렴

4) 망인의 병력 망인은 2016.경 '요통(상세불명의 부위), 출혈 또는 천공(인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양), 어지럼증 및 어지럼, 대상포진 후 신경통, 식도염을 동반하지 않은 위·식도역류병, 기타 합병증을 동반한 대상포진, 출혈이 있는 만성 또는 상세불명의 위궤양, 간세포암종의 악성신생물' 등으로 치료를 받았다. 5) 망인의 사망원인에 대한 의학적 소견 가) ○○대학교 ○○○○○○○○병원 진단서

○ 2017. 6. 27.자
- 임상적 추정 : 진폐증, 폐렴, 호흡부전
- 소견 : 망인은 위장출혈 이후에 발생한 심정지로 내원 후 기도삽관 및 기계환기 치료를 시행하였고 폐렴과 기타장기부전이 발생함. 기저 진폐증이 호흡부전 악화에 기여하였을 것으로 사료됨
○ 2017. 6. 28.
- 최종진단 : 다발성 장기부전, 출혈이 있는 위궤양, 간경병증, 간세포암종
- 소견 : 망인은 기저 간경변과 간암을 진단받았고, 토혈 및 흑색변이 있어 ○○대학교 ○○○○○○○○병원에 이송 중 심정지가 발생함. 위궤양의 출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 인한 심정지로 생각되었고, 입원 치료 중 다발성 장기부전으로 상태가 악화되었으며, 더 이상의 적극적 치료를 원하지 않아 추가적인 심폐소생술은 시행하지 않기로 한 상태로 타 병원으로 전원하였음. 위궤양의 출혈의 원인을 직접적으로 알기는 어려움. 기저 간경변 및 간암과의 관련성을 배제할 수 없으나, 기저 질환만으로 위궤양 발생을 모두 설명할 수도 없음

나) ○○○○병원 진단서

○ 2016. 12. 12.자
- 병명 : 기타 세균성 폐렴, 탄광부 진폐증, 인공 소생에 성공한 심장정지, 기타 명시된 패혈증
- 치료의견 : 망인은 진폐증으로 강원도 ○○의료원에서 입원치료 중 상태 악화로 ○○대학교 ○○○○○○○○병원에 전원한 후 심폐소생술을 시행 받았고, 호흡부전 소견에 따라 인공호흡기 치료와 신기능 감소 상태로 치료 중 연고지 관계로 ○○○○병원에 전원되었다. 망인은 ○○○○병원에서 치료 중 점점 흉부사진의 악화 등 폐렴이 진행되고, 산소량을 증량하여도 산소포화도 감소와 신기능 회복이 되지 않고 계속 악화되며 혈압감소 등 폐렴에 의한 패혈증을 보이다가 다기능 장기부전으로 사망함

다) 피고 자문의사 소견

○ 의사 1
망인은 진폐증으로 요양 중이었음. 직접사인은 상부 위장관 출혈 또는 다발성 장기부전으로 보이고, 이것은 지병인 간암, 간경화, 위장관 암 등의 악화에 의한 것으로 보이며, 진폐증과 사망 사이에 연관성은 낮은 것으로 보임
○ 의사 2
망인은 간암 및 그 합병증으로 사망하였고, 진폐증과 관련한 사항은 없음
○ 의사 3
- 망인은 요양하고 있던 ○○의료원에서 호흡곤란, 객담 등 호흡기 증상을 지속적으로 호소하였으나, 폐기능 검사에서 일초간 강제 호기량 정상예측치의 60% 정도의 중등도의 폐쇄성 장애가 있었고, 저산소증 등 호흡부전의 증거는 없음
- 망인은 사망하기 한 달 전 간암으로 진단받아 혈관치료 예정 중에 혈변이 수일간 지속되다가 상태가 악화되어 춘천으로 이송 중 구급차에서 심정지가 발생하여 ○○대학교 ○○○○○○○○병원에서 치료를 받았고, 이후 급성신부전 등 다발성 장기부전이 발생하여 사망함
- 망인은 진폐로 인하여 상당한 정도의 호흡기 이상이 있음이 확인되지만, 망인이 사망한 것은 간암으로 인한 소화기 출혈로 인해 심한 빈혈과 저용량성 쇼크가 발생하면서 심정지가 발생하였고, 이로 인해 급격히 상태가 악화되면서 신부전 등 다발성 장기부전으로 인해 사망한 것으로 보임
- 결론적으로 망인은 진폐로 인한 호흡기 이상은 있으나, 사망에 직접적인 영향을 미친 것은 소화기 출혈이므로, 진폐와 사망은 직접적인 관련이 없다고 보임

라) ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 전문의

○ 진폐증 자체가 폐렴의 원인이 된다는 연구는 현재까지 없음. 그러나 진폐증 환자 중 폐렴으로 인한 사망과의 관련 요인을 밝힌 연구에 따르면, 망인의 경우 최근 폐기능 검사 결과 1초노력호기량 또는 노력폐활량이 70% 미만으로 폐렴으로 인한 사망 위험이 높은 진폐환자에 속함
○ 진폐환자 중 패혈증 발병 및 약화에 대한 연구는 확인되지 않음. 다만 일반적으로 폐렴이 조절되지 않을 경우 패혈증으로 진행하여 사망에 이름
○ 진폐환자에서 폐가 아닌 다른 부위 암에 대한 연구는 제한적임. 면역기능의 이상이라는 기전으로 특정 질병이 진폐환자에서 발병위험이 높다는 충분한 역학적 근거가 있어야 하나, 간암에 대한 명확한 연구는 제시되고 있지 않음
○ 망인은 ○○○○병원에서 간암 진단을 받은 후 항암제 치료 등을 권유받았으나 강원도 ○○의료원으로 가겠다며 자의퇴원하여 간암 치료를 받지 못하였으므로, 간암 치료과정에서의 합병증, 간손상, 전신상태 악화의 발생이라는 전제가 성립하지 않음. 다만 망인은 3일간의 흑색변 이후 생체징후가 불안정해지면서 심정지가 왔던 2016. 10. 25. 간수치가 이전과 비교하여 상당히 증가하였고, 출혈이 정상적으로 응고될 수 있도록 작용하는 응고장애 관련 수치에서 이상 소견이 증가하는 양상을 보이므로, 망인의 당시 간기능 악화와 이로 인한 응고장애 이상으로 인한 출혈 위험이 증가되었을 것으로 추정됨
○ ○○○○병원에서 간암병기 및 전이소견 확인을 위해 시행한 2016. 10. 19.자 흉부 CT상 폐전이 가능성 소견이 있음. 양측 폐하엽에 진폐 결절 소견과 별개로 폐전이 가능성이 존재함을 확인함. 그러나 결절병변이 폐기능에 영향을 줄 정도로는 보이지 않음
○ 망인의 경우 폐암전이 소견 및 골전이 의심이 있으므로, 4기에 해당함. 망인과 같이 고식적(임시방편) 치료만 받은 무치료군 환자에 대한 연구에서 4기 환자의 중앙생존기간은 2개월로서 망인이 2016. 10.경 간암을 진단받고 2016. 12. 6. 사망하였다고 하여 그 기간이 짧다고 보기 어려움
○ 말기 간암 환자에게서 기대여명은 길지 않기 때문에 망인의 경우 간암으로 인한 다른 합병증으로 사망하였을 개연성이 존재함
○ 간암과 진폐에 대한 연관성에 대한 보고는 없고 현재까지의 의학 지식으로 간암과 진폐는 별도의 질환으로 생각됨. 다만 망인의 기존 질환인 간암, 그리고 흑색변 이후 위장관계 출혈로 인한 심정지 및 이후 의식변화는 진폐증과 관련이 없을지라도, 이후 ○○○○병원에서 보존적 치료만 받던 중 발생한 폐렴과 그로 인한 사망과 진폐의 관계는 없다고 단정할 수 없음. 망인은 진폐증 환자 중 폐렴으로 인한 사망 위험이 높은 군이었음. 추가로 간암의 폐전이로 인한 호흡기계 영향이 있을 수 있고, 2016. 10. 19.자 흉부 CT상 간암의 폐전이 소견도 있으나, 결절병변이 폐기능에 영향을 줄 정도로는 보이지 않음
○ 망인이 기존에 진단받은 간암 및 위장관계 출혈로 인한 심정지는 진폐증과 연관성이 낮을지라도, ○○○○병원에서 폐렴으로 인한 사망은 진폐환자에서 폐기능이 저하된 군에서 폐렴으로 인한 사망의 위험성이 크다고 알려져 있으므로, 망인의 사망에는 진폐의 영향이 있다고 볼 수 있고, 망인의 사망과 진폐증 사이에 상당인과관계가 인정됨

마) ○○○○대학교병원 호흡기내과 전문의

○ 망인 사망 전 폐침윤이 발생한 것으로 보이나, 망인은 말기 간암 환자로 그에 동반된 대량 출혈로 전신상태가 쇠약하여 그에 따라 폐렴이 발병한 것으로 보임. 진폐증과 폐렴의 발병 및 악화와의 관련성은 낮아 보임.
○ 망인의 패혈증의 발병 및 악화에는 간암이 주요역할을 하였음. 진폐증이 차지하는 부분은 미약함
○ ○○○○병원에서 시행한 2016. 10. 19.자 흉부 CT상 간암 및 폐전이로 진단되어 간동맥 색전술 및 약물 치료를 권유받았으나, 망인은 치료를 거부하고 퇴원함. 따라서 간암 치료과정에서의 합병증, 간손상 전신상태 악화는 있을 수 없음
○ 망인의 진폐증과 간암이 복합적으로 작용하여 전신상태 악화 및 면역력 저하를 유발할 가능성은 있으나, 간암 단독으로도 가능함
○ 기존 진폐결절과 간전이의 구분은 어려움. 다만 망인의 간암이 폐로 전이되었을 가능성은 있음
○ 망언이 2016. 10.경 간암을 진단받고 2016. 12. 6. 사망하였는데, 이는 일반적인 평균치보다 짧으나 망인의 간기능 저하가 심하고 간암치료를 받지 않은 점을 고려하면, 특이한 사항은 아님
○ 진폐증이 없더라도 간암만으로 급작스럽게 사망할 수 있음
○ 망인의 정밀진단과거병력에 의하면, 망인은 2002년까지 사망에 이를 정도의 중증이 아니었으나 이후 악화되었을 가능성이 있음. 그러나 망인의 진폐증 및 진폐합병증은 그 자체로 사망에 이를 정도는 아님
○ 망인의 병력을 보면 심한 음주력과 흡역력이 확인됨. 음주력은 간암의 발생에 요인이 되었다고 보이고, 간암에 의한 전신쇠약과 장출혈이 폐렴을 유발하였다고 보임. 흡연, 진폐증은 보조 역할을 할 수 있으나 그 기여도는 미미해 보임
○ 망인의 사망에는 간암 및 음주력이 제일 중요한 역할을 하였다고 보이고, 망인의 사망과 관련하여 일어난 모든 증상은 간암의 악화로 설명할 수 있음
○ 결국 망인은 간암 및 그에 따른 위장출혈, 다기관 장기부전으로 사망하였고, 폐렴은 다기관 장기부전의 한 현상으로 볼 수 있음

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 11호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장, ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감 정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법 제91조의10은 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 '진폐, 합병증 등'이라고 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐 기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다고 규정하고 있다. 그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 참조). 2) 이 사건으로 돌아와 보건대, 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 망인의 사망과 진폐, 합병증 등 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. ① 망인은 1994. 12. 19. 진폐병형 제2형(2/1)으로 진단받고, 2002. 11. 22. 진폐병형 제2형(2/3), 합병증 기관지염으로 진단받았으나, 그로부터 사망 시까지 '진폐병형'이 별다른 변화 없이 유지된 것으로 보이고, 달리 진폐증이 악화되었다거나 그 합병증이 악화된 것으로 보이지는 아니한다. ② 특히 망인은 1997.경부터 2001.경까지 그 심폐기능이 정상(F0)이었고, 이후 망인의 심폐기능이 악화되었다는 증거도 없다. ③ 망인은 2016. 10.경 말기 간암으로 진단받았음에도 치료를 거부하였는데, 이후 간암으로 발생한 위장출혈로 인해 전신상태가 쇠약해짐에 따라 순차적 또는 동시다발적으로 발생한 폐렴, 패혈증에 따른 '다기능 장기부전'으로 단기간 내에 사망한 것으로 보인다. 이에 대하여 원고는, 망인의 진폐증이 폐의 방어기제를 약화시킴에 따라 폐렴이 발생하였고, 이것이 패혈증, 다기능 장기부전에 영향을 미쳤다고 주장한다. 그러나 i) 망인은 당시 만 68세의 말기 간암 환자로서 출혈이 정상적으로 응고될 수 없는 상태에 있었는데, 이후 간암에 동반된 대량 출혈이 발생하였고 이것이 정상적으로 응고가 되지 않아 전신상태가 쇠약해졌으며, 그에 따라 폐렴이 발병한 것으로 보이는 점, ii) 특히 망인은 간암에 대한 치료를 전혀 받지 않아 간암과 연관된 증상들이 급속도로 진행된 것으로 보이는 점, iii) 망인의 패혈증 또한 간암이 주요역할을 한 것으로 보이는 점, iv) 망인의 진폐증 및 그 합병증이 폐기능에 영향을 줄 정도로 중한 것으로 보이지 아니하고, 그 심폐기능이 악화되었다는 증거도 없는 점, v) 직업환경의학과 및 호흡기내과 전문의들도 망인의 간암 및 위장관계 출혈과 진폐증 사이에 인과관계가 미약하다는 공통된 의견인 점 등에 비추어 보면, 망인에게 발생한 폐렴의 주된 원인은 간암 및 그 합병증(위장관계 출혈 등)으로 보이고, 망인의 진폐증 및 그 합병증이 폐렴과 상당인과관계에 있다고 단정하기 어렵다(따라서 이에 반하는 직업환경의학과 전문의의 의견은 받아들이지 아니한다). 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【참조조문】 산업재해보상보험법 제91조의10 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3 제91조의10 【참조판례】 대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구합68254 (2018구합68254_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령

산업재해보상보험법

[ 참조판례 ]

대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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