서울행정법원 2018.12.31 2018구합61581

【사건명】 요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 강동구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 06. 05 【판결선고】 2019. 07. 12 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 3. 15. 소외1에게 한 요양불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 망 소외1(생략생, 이하 '망인'이라 한다)은 2016. 5. 1. ○○○○○○ 여의도점(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에 입사하여 조리업무를 수행해왔다. 나. 망인은 2016. 8. 10. 15:00경 이 사건 사업장에서 근무하던 중 의식불명 상태로 동료직원에게 발견되어 인근 ○○○○○병원으로 후송되었다. 다. 망인은 위 병원에서 뇌출혈 진단을 받고 2016. 9. 13. 관련 수술을 받는 등 2016. 9. 30.까지 위 병원에 입원하여 뇌출혈 치료를 받았다(망인의 위 뇌출혈을 이하 '이 사건 상병'이라 한다). 라. 망인은 2016. 11.경 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 요양급여 신청을 하였다. 피고는 2017. 3. 15. '망인이 고온다습한 업무여건에 있었단 점을 일부 인정할 수 있더라도, 망인이 근무한 기간이 길지 않고 주방의 작업환경도 비교적 양호한 상태였던 것으로 보여진다. 특히 이 사건 상병 발병 이전 3개월간의 업무시간이 과도한 업무상 과로로 인정하기에는 미흡하고, 매출이나 작업량에 있어서도 큰 변동이 없었으므로 이 부분이 업무상 과로 요인으로 작용하였을 것으로 판단되지 않는다. 오히려 망인의 고혈압 등 개인적인 발병요인이 존재하였고 신장질환으로 신장 투석을 받고 있는 상태였던 점을 고려하면, 망인의 업무가 기존질환의 자연경과 수준을 넘어서는 악화요인으로 작용하였을 것으로 판단되지 않으므로, 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되지 않는다.'라는 서울업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 요양불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 마. 망인은 위 처분에 불복하여 심사 청구를 하였으나, 피고는 산업재해보상보험심사위원회의 심사를 거쳐 2017. 7. 28. 심사 청구 기각 결정을 하였다. 망인은 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나, 위 위원회 역시 2017. 12. 21. 재심사 청구 기각 결정을 하고, 2018. 1. 12. 망인에게 이를 통보하였다. 바. 망인은 위와 같이 재심사 청구 기각 결정을 통보받은 이후인 2018. 4. 2. 사망하였고, 사망잔단서상 사망 원인은 패혈성 쇼크 의증이다. 망인의 모인 원고는 망인의 사망 이후인 2018. 4. 11. 이 사건 처분의 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제2, 3, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 본안 전 항변에 관한 판단 가. 피고의 본안 전 항변 취소소송의 경우에는 처분 등의 취소를 구할 법률상 이익이 있는 경우에만 원고적격이 인정된다. 그런데 관계 법령상 요양급여를 받을 수 있는 권리는 근로자에게만 있고, 업무상 재해를 입은 근로자가 사망하는 경우 그 유족이 요양급여 수급권을 승계할 수 있는 근거규정이 없을 뿐만 아니라 유족급여를 별도로 청구할 수 있다. 그렇다면 이 사건 처분을 취소한다 하더라도 망인의 유족인 원고는 요양급여를 받을 수 없으므로, 이 사건 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 없다. 따라서 이 사건 소는 부적법하여 각하되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제81조 제1항은 "보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다."라고 규정하고, 산업재해보상보험법 시행령 제77조는 "법 제81조에 따른 미지급 보험급여 수급권자의 결정에 관하여는 법 제65조 제1항·제2항 및 제4항을 준용한다."라고 규정하고 있다. 그리고 산업재해보상보험법 제65조 제1항은 "제57조 제5항·제62조 제2항(유족보상일시금에 한한다) 및 제4항에 따른 유족 간의 수급권의 순위는 다음 각 호의 순서로 하되, 각 호의 자 사이에서는 각각 그 적힌 순서에 따른다. 이 경우 같은 순위의 수급권자가 2명 이상이면 그 유족에게 똑같이 나누어 지급한다."라고 규정한 다음, 그 제1호에서 "근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모"를, 제2호에서 "근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있지 아니하던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모 또는 근로자가 사망할 당시 근로자와 생계를 같이 하고 있던 형제자매"를 그 수급권자로 규정하고 있다. 이와 같이 산업재해보상보험법의 규정에 의한 보험급여의 수급권자가 사망한 경우 그에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여의 수급권은 산업재해보상보험법에 정한 순위에 따라 우선순위에 있는 유족이 이를 승계할 수 있는 것이 원칙이다1). 2) 한편 산업재해보상보험법 제40조 제2항 본문에 의하면 요양급여는 산업재해보상 보험 의료기관에서 요양하는 방식을 원칙으로 하고 있어, 망인이 이미 사망하여 더 이상 의료기관에서의 요양이 불가능한 당해 사안에서 이 사건 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 있는지 여부가 문제될 수도 있다. 그런데 산업재해보상보험법 제40조 제2항 단서에서 '부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.'라고 규정하고, 산업재해보상보험법 시행령 제38조 제1항 제1호는 '산업재해보상보험 의료기관이 아닌 의료기관'에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우, 수급권자가 그 요양비를 지급받을 수 있는 것으로 규정하고 있다. 한편 '산업재해보상보험 의료기관'에서 진료를 받은 이후 요양급여 수급권자로 결정된 경우, 그 수급권자는 산업재해보상보험 의료기관에 기납부한 비용을 피고에게 청구할 수 있다(산업재해보상보험법 제42조 제2항). 그렇다면 망인이 이 사건 상병 발병 직후 ○○○○○병원으로 긴급하게 후송되어 그 진료를 받았으므로, 이 사건 상병이 업무상 재해로 인정되는 경우 산업재해보상보험법 제40조 제2항 단서 또는 제42조 제2항에 따라 ○○○○○병원에 납부한 진료비를 요양급여(요양비)로서 지급받을 수 있다. 따라서 비록 망인이 사망하였더라도, 이 사건 상병이 업무상 재해로 인정되고 그 요양급여 수급권이 원고에게 승계되는 경우, 원고는 ○○○○○병원 진료비를 피고로부터 지급받을 수 있게 되므로, 이 사건 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 여전히 존재한다. 3) 갑 제5호증의 1, 2의 각 기재에 의하면 사망 당시 망인에게 배우자나 자녀가 없고, 망인과 원고가 생계를 같이 한다는 점에 관하여는 당사자 사이에 별다른 다툼이 없으므로2), 원고는 망인의 요양급여 수급권의 최우선순위 승계권자로서 요양불승인결정인 이 사건 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 있다(또한 유족급여는 근로자가 업무상 사유로 인하여 사망한 경우 그 유족들을 당장 생계의 위협으로부터 보호하기 위한 사회보장적 보험급여로서3), 근로자의 노동력 회복 및 그 비용의 보전을 주목적으로 하는 요양급여와 성격을 달리하므로, 원고가 유족급여를 받을 수 있는지 여부와 무관하게 망인의 요양급여 수급권을 승계할 수 있다고 봄이 타당하다). 다. 소결론 따라서 피고의 본안 전 항변은 이유 없다. 3. 본안에 관한 판단 가. 원고의 주장 망인은 이 사건 사업장의 주방에서 주로 근무를 하였는테, 위 주방의 온도가 50°C를 상회하여 주변보다 높은 온도에서 근무하여야 하는 상황이었던 점, 망인은 주 5일 근무를 하면서 매일 10시간 30분 내지 12시간 가량 근무하였던 점, 위와 같은 업무 환경은 망인의 개인질환인 고혈압에 악영향을 미쳤을 것으로 보이고 반면 망인은 금연과 지속적인 약 복용 등을 통해 고혈압 관리를 해오고 있었던 점 등을 고려하면, 망인의 업무상 과로로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 및 규정 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 재해조사서상 망인의 근무 내용 등 가) 피고 담당직원이 작성한 망인에 대한 재해조사서(이하 '이 사건 재해조사서'라 한다)에 의하면, 망인은 이 사건 사업장에서 주 5일 근무를 하였고, 기본 근무시간은 10:30부터 22:30까지이며, 휴게시간은 14:00부터 16:00으로 해당 시간 동안 매출 내역이 없는 것으로 기재되어 있다. 또한 이 사건 상병 발병 당일인 2016. 8. 10.자 ○○○○○병원 응급실기록지에 의하면, '망인이 14:00경에는 손님이 없어 보통 휴식을 취한다고 하며, 내원일(2016. 8. 10.) 당일에도 14:00쯤 휴식을 취하러 갔다가 이 사건 사업장의 지배인이 15:00경 의식을 잃은 망인을 발견하였다.'라고 기재되어 있다. 나) 이 사건 재해조사서에 의하면, 망인의 발병 전 1주 동안의 근무시간은 총 50시간이고, 발병 전 4주 동안의 주당 평균 근무시간은 50시간이며, 발병 전 12주 동안의 주당 평균 근무시간은 49시간이다. 2) 망인의 기존 진료내역 및 생활습관 등 가) 망인에 대한 건강보험 요양급여내역을 살펴보면, 망인은 2012. 6. 18.부터 2016. 8. 3.까지 만성신장병(5기)으로 여러 차례에 걸쳐 지속적으로 진료를 받아왔고, 그 밖에 2012. 5. 23. 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압으로, 2012. 6. 18. (울혈성) 심부전이 없는 고혈압성 심장병으로, 2013. 10. 21. 신부전을 동반한 고혈압성 신장병으로 각 진료를 받은 바 있다. 또한 망인은 2016. 12. 6. 피고 담당직원에게 '신장 문제로 투석을 받고 있고, 고혈압 약을 복용하면서 고혈압 관리를 받고 있다.'라는 취지의 진술을 하였다. 나) 망인이 2011. 11.경 작성한 일반건강검진 문진표에 의하면, 망인은 10년 간 하루 열 개비의 흡연을 하다가 현재는 금연을 하고 있으며, 주 3회 각 5잔의 음주를 해온 것으로 기재되어 있다. 또한 망인은 2016. 12. 6. 피고 담당직원에게 '음주는 거의 하지 않고 마시면 맥주 1잔 정도이며, 이 사건 상병 발병 당일이나 전날 음주한 사실은 없다. 현재 금연 중이다.'라는 취지의 진술을 하였다. 3) 망인의 사망 관련 의학적 소견 등 가) 피고 자문의사의 소견 (1) 자문의사1 소견 망인은 주방 조리원으로 근무하던 중 2016. 8. 10. 쓰러져서 자발성 뇌출혈 진단을 받았다. 망인은 고혈압, 만성신부전으로 치료받고 있었으며 이 사건 상병의 발병 전 객관적으로 명백한 작업시간의 증가나 업무상 뚜렷한 스트레스는 확인되지 않는다. 상기 내용을 종합할 때, 이 사건 상병(뇌출혈)은 뚜렷한 업무환경의 변화나 업무상 스트레스 등의 업무상 요인에 의하여 초래되었다고 판단되지 않고, 망인이 주장하는 주방과 홀 사이의 온도 차이가 심해 이 사건 상병이 발생하였다는 부분은 의학적 근거가 부족하여 인정하기 어렵다. 따라서 망인의 고혈압, 만성신부전의 기왕증으로 인해 업무와 무관하게 자연발생적으로 이 사건 상병이 발생한 것으로 판단된다. (2) 자문의사2 소견 망인은 2016. 5.부터 식당에서 조리업무에 종사한 자로 2016. 8. 10. 15:00경 증상이 발생하였으며, 자발성 뇌출혈로 진단받고 요양급여 신청을 하였다. 통상적인 근무를 수행하였고, 발병 전 1주간의 근무시간은 약 50시간이며, 발병 전 4주간 및 12주 간의 주당 평균 근무시간은 각각 50시간, 49시간으로 업무상 과로를 초래할 정도의 장시간 근로를 수행하였다고 보기 어렵다. 또한 급격한 근무환경의 변화(주방과 홀의 온도차 등)가 이 사건 상병에 영향을 미쳤다고 볼 의학적 근거가 미약하고, 발병 전 돌발상황, 현저한 업무강도의 증가 또한 관찰되지 않는다. 직업적인 요인이 발병에 영향을 미쳤다고 보기 어렵고, 고혈압, 만성신장병, 고혈압성 심장병 등 개인적 요인이 발병의 주된 요인으로 작용하였을 가능성이 높아 업무와 이 사건 상병 간의 관련성을 불인정함이 타당하다. 나) ○○○대학교 ○○병원장(신경외과 소외2)에 대한 진료기록감정촉탁 결과 ○ 제시된 기록으로는 만성신장병에 관한 기록이 미비하여 정확히 판단하기 어려우나, 고혈압 및 만성신장병이 있는 상태로 이는 이 사건 상병의 원인이 될 수 있다고 사료된다. 망인의 만성고혈압과 만성신장병이 적절히 치료되지 않은 경우 뇌혈관질환의 발병 위험이 증가될 수 있다. 만성신장병의 흔한 원인이 고혈압이고, 만성신장병으로 인해 출혈성 경향이 증가하는 것으로 알려져 있다. ○ 제시된 기록에서 작업 환경에 의한 요인보다는 고혈압 및 만성신장병이 이 사건 상병의 주요 원인이라고 사료된다. ○ (뇌혈관질환의 발생과 기온 간의 상관관계) 혹서는 뇌심혈관계에 영향을 미쳐 간접적인 피해를 일으킨다. 반면 외부기온이 낮아지면 혈관이 수축되어 혈압은 높아지고 체내 혈액의 점성은 증가하여 혈액의 흐름이 둔화되어 혈전이 생성될 위험이 높아진다. 이는 혈관이 막히거나 터지는 원인이 되어 고혈압과 함께 뇌졸중을 일으키는 원인으로 작용하는 것으로 알려져 있다. [인정근거] 갑 제9, 11, 12호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관련법리 산업재해보상보험법상 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 증명 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조). 2) 판단 위 법리를 토대로 살펴본다. 앞서 인정한 사실, 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 종합하면, 망인의 업무상 과로와 스트레스가 이 사건 상병을 유발하였다거나 개인질환인 고혈압 등을 자연적 경과 이상으로 악화시켜 이 사건 상병에 이르게 하였다고 보기 어려우므로, 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 할 수 없다. 가) 구 산업재해보상보험법(2017. 10. 24. 법률 제14933호로 개정되기 전의 것) 제37조 제3항, 구 산업재해보상보험법 시행령(2017. 12. 26. 대통령령 제28506호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제34조 제3항 및 [별표 3] 제1호 다목의 위임에 근거하여 고용노동부장관이 고시한 '뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항(고용노동부 고시 제2013-32호, 2017. 12. 29. 고용노동부 고시 2017-117호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다), 에서 '발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간을 초과하는 경우, 또는 '발병 전 4주 동안 업무시간이 1주 평균 64시간을 초과하는 경우'를 '만성적인 과중한 업무'의 일차적인 기준으로 정하고 있는데, 발병 전 12주 동안의 주당 평균 근무시간은 49시간이며, 발병 전 4주 동안의 주당 평균 근무시간은 50시간에 불과하여 위 기준에 미치지 못한다. 한편, 원고는 '망인이 09:00경 출근하였고, 휴게시간이 14:30부터 16:00까지에 불과하며, 손님이 이 사건 사업장에 방문하는 경우 휴게시간에도 업무를 수행하여야 하는 등 1일 평균 근무시간이 10시간을 초과하여 10시간 30분에서 12시간에 이른다.'라고 주장하나, ① 2016. 8. 10.자 ○○○○○병원 응급실기록지에도 14:00경부터 휴식을 취한다고 기재되어 있어 14:30경부터 휴게시간이라는 망인의 문답서(갑 제9호증)를 온전히 믿기 어려운 점, ② 해당 휴게 시간(14:00경부터 16:00경) 동안의 매출 내역이 없고 이 사건 상병 발병 당일인 2016. 8. 10.자 ○○○○○병원 응급실기록지에서도 14:00경부터는 보통 이 사건 사업장에 손님이 없는 것으로 기재되어 있는 점, ③ 그 밖에 이 사건 재해조사서의 내용을 뒤집고 원고의 위 주장을 인정할만한 구체적·객관적 증거도 없는 점 등을 고려하면, 원고의 위 주장을 받아들이기 어렵다. 그렇다면 망인의 개인질환인 만성신장병과 고혈압 등을 감안하더라도, 발병 전 4주 또는 12주 동안의 주당 평균 근무시간, 그 근무형태 및 내용 등을 종합하여 볼 때, 망인이 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 미칠만한 만성적인 과중한 업무를 수행하였다고 평가하기는 어렵다. 나) 망인의 발병 전 1주 동안의 근무시간은 50시간으로 발병 전 12주 동안의 주당 평균 근무시간(49시간) 또는 발병 전 4주 동안의 주당 평균 근무시간(50시간)과 비교하면, 이 사건 고시에서 '단기간 동안 업무상 부담 증가'의 일차적인 기준으로 정하고 있는 '발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 일상 업무보다 30퍼센트 이상 증가한 경우'에 해당하지도 않는다. 한편 구 산업재해보상보험법 시행령 별표3 제1호 가목 1)항에서 '업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우'에는 '돌발상황에 따른 과중부하'로 인해 뇌혈관 질병 또는 심장 질병이 발생한 것으로 인정하고 있고, 이 사건 고시 제1호 가목에서는 '구 산업재해보상보험법 시행령 별표3 제1호 가목 1)항의 경우란 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화로 뇌혈관 또는 심장혈관의 병변 등이 그 자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화된 경우를 말한다.'라고 규정하고 있다. 당해 사안의 경우 '망인의 뇌혈관 병변 등이 그 자연 경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화될 정도'의 돌발적이고 예측 곤란한 사건이 발생하였다고 볼만한 사정은 보이지 않는다. 다) 망인의 주근무장소인 이 사건 사업장의 주방 온도가 50℃를 상회하여 이 사건 사업장의 다른 장소와 그 온도 차이가 크다 하더라도, 이러한 요인이 이 사건 상병 발생에 영향을 끼친다고 볼만한 의학적 근거도 없다(이 법원의 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 혹서가 아닌 혹한이 이 사건 상병 등 뇌혈관질환의 원인으로 작용할 수 있을 뿐이다). 라) 망인은 뇌혈관질환 발병의 원인이 되는 만성신장병과 만성고혈압 질환을 가지고 있었고, 특히 오랜 기간 동안 가장 중한 만성신장병 5기 상태에 있었으므로, 망인이 건강관리를 위해 어느 정도 노력해왔다 하더라도, 이러한 개인적 소인에 의해 뇌혈관 질환인 이 사건 상병이 발생하였을 가능성이 상당하다. 위와 같은 사정들을 모두 고려하여, 망인의 진료기록을 감정한 ○○○대학교 ○○병원의 신경외과 의사 소외2, 피고의 각 자문의사 모두 '망인의 업무와 이 사건 발병 간의 관련성을 인정하기 어렵다.'라는 취지의 의학적 소견을 밝힌 것으로 판단된다. 마. 소결론 따라서 망인의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어려우므로, 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 법령 및 규정】 ▣ 산업재해보상보험법 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등) ① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 다만, 진폐에 따른 보험급여의 종류는 제1호의 요양급여, 제4호의 간병급여, 제7호의 장의비, 제8호의 직업재활급여, 제91조의3에 따른 진폐보상연금 및 제91조의4에 따른 진폐유족연금으로 한다. 1. 요양급여 2. 휴업급여 3. 장해급여 4. 간병급여 5. 유족급여 6. 상병(상병)보상연금 7. 장의비(장의비) 8. 직업재활급여 ② 제1항에 따른 보험급여는 제40조, 제52조부터 제57조까지, 제60조부터 제62조까지, 제66조부터 제69조까지, 제71조, 제72조, 제91조의3 및 제91조의4에 따른 보험급여를 받을 수 있는 자(이하 "수급권자"라 한다)의 청구에 따라 지급한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. ⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료거관이 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원인 경우에는 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다. 제42조(건강보험의 우선 적용) ① 제41조제1항에 따라 요양급여의 신청을 한 자는 공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 "건강보험 요양급여등"이라 한다)를 받을 수 있다. 〈개정 2011.12.31〉 ② 제1항에 따라 건강보험 요양급여등을 받은 자가 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 제40조 제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다. 제65조(수급권자인 유족의 순위) ① 제57조제5항·제62조제2항(유족보상임시금에 한한다) 및 제4항에 따른 유족 간의 수급권의 순위는 다음 각 호의 순서로 하되, 각 호의 자 사이에서는 각각 그 적힌 순서에 따른다. 이 경우 같은 순위의 수급권자가 2명 이상이면 그 유족에게 똑같이 나누어 지급한다. 1. 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모 2. 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있지 아니하던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모 또는 근로자가 사망할 당시 근로자와 생계를 같이 하고 있던 형제 자매 3. 형제자매 ② 제1항의 경우 부모는 양부모(양부모)를 선순위로, 실부모(실부모)를 후순위로 하고, 조부모는 양부모의 부모를 선순위로, 실부모의 부모를 후순위로, 부모의 양부모를 선순위로, 부모의 실부모를 후순위로 한다. ③ 수급권자인 유족이 사망한 경우 그 보험급여는 같은 순위자가 있으면 같은 순위자에게, 같은 순위자가 없으면 다음 순위자에게 지급한다. ④ 제1항부터 제3항까지의 규정에도 불구하고 근로자가 유언으로 보험급여를 받을 유족을 지정하면 그 지정에 따른다. 제81조(미지급의 보험급여) ① 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다. ② 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다. ▣ 구 산업재해보상보험법(2017. 10. 24. 법률 제14933호로 개정되기 전의 것) 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 업무상 질병 가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병 ③ 업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다. ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조제4항 제2호 중 의지나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조제4항 제6호 중 간병 다. 법 제40조제4항 제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 제77조(미지급 보험급여 수급권자의 결정 등) 법 제81조에 따른 미지급 보험급여 수급권자의 결정에 관하여는 법 제65조제1항·제2항 및 제4항을 준용한다. ▣ 구 산업재해보상보험법 시행령(2017. 12. 26. 대통령령 제28506호로 개정되기 전의 것) 제34조(업무상 질병의 인정기준) ③ 제1항 및 제2항에 따른 업무상 질병(진폐증은 제외한다)에 대한 구체적인 인정 기준은 별표 3과 같다. [별표3] 1. 뇌혈관 질병 또는 심장 질병 가. 다음 어느 하나에 해당하는 원인으로 뇌실질내출혈(腦實質內出血), 지주막하출혈(蜘蛛膜下出血), 뇌경색, 심근경색증, 해리성 대동맥류가 발병한 경우에는 업무상 질병으로 본다. 다만, 자연발생적으로 악화되어 발병한 경우에는 업무상 질병으로 보지 않는다. 1) 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우 2) 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적· 정신적인 과로를 유발한 경우 3) 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 부담을 유발한 경우 나. 가목에 규정되지 않은 뇌혈관 질병 또는 심장 질병의 경우에도 그 질병의 유발 또는 악화가 업무와 상당한 인과관계가 있음이 시간적·의학적으로 명백하면 업무상 질병으로 본다. 다. 가목 및 나목에 따른 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항은 고용노동부장관이 정하여 고시한다. ▣ 뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항(고용노동부 고시 제2013-32호, 2017. 12. 29. 고용노동부 고시 2017-117호로 개정되기 전의 것) 1. 뇌혈관 질병 또는 심장 질병 가. 「산업재해보상보험법 시행령」(이하 "영" 이라 한다) 별표 3 제1호 가목 1)에서 "업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우" 란 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화로 뇌혈관 또는 심장혈관의 병변 등이 그 자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화된 경우를 말한다. 나. 영 별표 3 제1호 가목 2)에서 "업무의 양·시간·강도책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 과로를 유발한 경우" 란 발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 일상 업무보다 30퍼센트 이상 증가되거나 업무 강도·책임 및 업무 환경 등이 유사한 업무를 수행하는 동종의 근로자라도 적응하기 어려운 정도로 바뀐 경우를 말하며, 해당 근로자의 업무가 "단기간 동안 업무상 부담" 에 해당하는지 여부는 업무의 양·시간·강도·책임, 휴일·휴가 등 휴무시간, 근무형태·업무환경의 변화 및 적응기간, 그 밖에 그 근로자의 연령, 성별, 건강상태 등을 종합하여 판단한다. 다. 영 별표 3 제1호 가목 3)에서 "업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 부담을 유발한 경우" 란 발병 전 3개월 이상 연속적으로 과중한 육체적·정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이 객관적으로 확인되는 상태를 말한다. 이 경우 해당 근로자의 업무가 "만성적인 과중한 업무"에 해당하는지 여부는 업무의 양·시간·강도·책임, 휴일·휴가 등 휴무시간, 교대제 및 야간근로 등 근무형태, 정신적 긴장의 정도, 수면시간, 작업 환경, 그 밖에 그 근로자의 연령, 성별, 건강상태 등을 종합하여 판단하되, 업무시간에 관하여는 다음의 사항을 고려한다. 1) 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에는 업무와 발병과의 관련성이 걍하다. 2) 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하지 않는 경우라도 업무시간이 길어질수록 업무와 발병과의 관련성이 서서히 증가하며, 야간근무(야간근무를 포함하는 교대근무도 해당)의 경우는 주간근무에 비하여 더 많은 육체적·정신적인 부담을 발생시킬 수 있다. 끝. 각주내용 1) 대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결의 취지 참조 2) 망인의 사망진단서(갑 제4호증)상 망인의 주거지와 원고의 주거지가 일치하고, 원고의 연령(생략) 등을 고려하면, 망인과 원고가 생계를 같이 하였다고 봄이 타당하다. 가사 망인과 원고가 생계를 같이 하고 있지 않았다 하더라도, 산업재해보상보험법 시행령 제77조, 산업재해보상보험법 제65조 제1항 제2호에 따라 원고가 망인의 요양급여 수급권의 최우선순위 승계권자에 해당될 것으로 보인다. 3) 헌법재판소 2014. 2. 27. 선고 2013헌바12, 60(병합) 결정 참조 【참조조문】 산업재해보상보험법 제81조 제1항 산업재해보상보험법 시행령 제77조 제81조 제65조 제1항·제2항 및 제4항 산업재해보상보험법 제65조 제1항 제57조 제5항 제62조 제2항 제4항 산업재해보상보험법 제40조 제2항 본문 산업재해보상보험법 제40조 제2항 단서 산업재해보상보험법 시행령 제38조 제1항 제1호 산업재해보상보험법 제42조 제2항 산업재해보상보험법 제40조 제2항 단서 제42조 제2항 구 산업재해보상보험법(2017. 10. 24. 법률 제14933호로 개정되기 전의 것) 제37조 제3항 구 산업재해보상보험법 시행령(2017. 12. 26. 대통령령 제28506호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제34조 제3항 및 [별표 3] 제1호 다목 구 산업재해보상보험법 시행령 별표3 제1호 가목 1)항 구 산업재해보상보험법 시행령 별표3 제1호 가목 1)항 산업재해보상보험법 시행령 제77조 산업재해보상보험법 제65조 제1항 제2호 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등) 제91조의3 제91조의4 제40조 제52조 제57조 제60조 제62조 제66조 제69조 제71조 제72조 제91조의3 제91조의4 제40조(요양급여) 제43조제1항 제43조제1항제2호 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호 제42조(건강보험의 우선 적용) 제41조제1항 「국민건강보험법」 제41조 「의료급여법」 제7조 「국민건강보험법」 제44조 「의료급여법」 제10조 제40조 제5항 제65조(수급권자인 유족의 순위) 제57조제5항 제62조제2항 제81조(미지급의 보험급여) 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) 제38조(요양비의 청구 등) 법 제40조제2항 법 제43조제1항 법 제40조제4항 제2호 법 제40조제4항 제6호 법 제40조제4항 제7호 제77조(미지급 보험급여 수급권자의 결정 등) 법 제81조 법 제65조제1항·제2항 및 제4항 제34조(업무상 질병의 인정기준) 「산업재해보상보험법 시행령」(이하 "영" 이라 한다) 별표 3 제1호 가목 1) 영 별표 3 제1호 가목 2) 영 별표 3 제1호 가목 3) 【참조판례】 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 헌법재판소 2014. 2. 27. 선고 2013헌바12, 60(병합) 결정

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구합61581 (2018구합61581_서울행정법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

응급의료에 관한 법률 제2조

의료급여법 제7조 제10조

산업재해보상보험법 시행령 제34조 제38조 제77조

국민건강보험법 제41조 제44조