춘천지방법원 2018.12.31 2018구합50480

【사건명】 진료계획 불승인처분 취소청구 【원 고】 원고 원고1 원주시 신림면 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2018. 10. 23 【판결선고】 2019. 01. 08 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 7. 21. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2016. 6. 17. 14:30 무렵 강원 횡성군 이하생략 소재 공사 현장에서 옹벽 거푸집 해체 작업을 하다가 약 3m 높이에서 떨어지는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '급성 경막하 출혈, 두개골 골절'(이하, '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고, 피고로부터 요양 승인을 받아 ○○대학교 ○○○○○○○○병원에서 요양하였다. 나. 위 병원은 2017. 7. 17. 피고에게 '원고가 2017. 8. 1.부터 2018. 2. 1.까지 24주간 통원치료(약물치료)를 받을 필요가 있다'는 내용의 진료계획(이하, '이 사건 진료계획'이라 한다)을 제출하였다. 다. 피고는 2017. 7. 21. '원고의 증상이 고정되었다고 판단된다'는 이유로 이 사건 진료계획을 불승인하는 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 2017. 9. 20. 심사청구가 기각되었다. 원고는 2017. 11. 1. 재심사청구를 제기하였으나, 2018. 1. 4. 재심사 청구가 기각되었다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 상병에 따른 통증이 있어 약물치료를 받을 필요가 있으므로, 적정한 요양기간이 지났다거나 원고의 증상이 고정되었다고 볼 수 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 규정의 표시 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고는 이 사건 사고 당일(2016. 6. 17.) ○○○대학교 ○○○○○○○○병원에서 개두술을 시행 받은 뒤 2017. 7. 31.까지 위 병원에서 요양하였다. 2) 원고의 주치의는 다음과 같은 소견을 밝혔다.

○ 2017. 5. 22.자 진료계획서
- 현재 간헐적 두통 및 열감 증상 남아 있는 상태로, 증상에 따른 약물치료 및 물리치료가 필요할 것으로 사료됨.
○ 2017. 7. 17.자 진료계획서
- 현재 간헐적 두통 및 어지럼증 등의 증상 호소하여 이로 인한 일상생활 불편감 있으신 분으로 이에 대한 약물치료 필요한 상태임.
○ 2017. 10. 30.자 환자소견서
- 현재 간헐적인 두통 및 경추 쪽으로의 방사통 호소하는 상태로, 약물로 인한 증상 환화 치료 중인 상태임.

3) 피고 자문의들은 모두 '증상이 고정되었으므로 2017. 7. 31.까지만 치료가 필요 하다'는 소견을 밝혔다. 4) ○○○○○○○○위원회는 '원고의 상병 상태로 보아 의학적으로 이미 적정한 요양기간을 지났고, 특이할 만한 증상의 악화 소견은 없으므로, 증상은 이미 고정된 것으로 판단된다'는 의견을 밝혔다. 5) ○○○○○○○○○위원회는 '원고는 이 사건 상병에 대하여 1년 이상의 상당한 기간 이미 요양하였고, 원고에게 의학적으로 특이할 만한 증상 악화 소견이 관찰되지 않는 등 적정한 기간 이미 요양이 이루어진 것으로 판단되며, 원고가 호소하는 증상은 보존적 치료 등을 통하여 호전될 것으로 기대하기 어렵다고 판단되므로, 원고의 증상은 고정되었다'는 의견을 밝혔다. 6) 이 법원의 진료기록 감정의는 다음과 같은 소견을 밝혔다.

○ 원고의 증상
- 뒷머리 아픔, 목 아픔, 두피에 작열감을 호소 중임.
- 방사통 증상 기록은 없음.
○ 원고 증상의 악화 가능성
- 이 사건 상병, 두피열상은 이 사건 사고일로부터 2년 이상 경과한 상태로 악화 가능성 없음.
- 따라서 이에 의한 증상의 악화 가능성은 전혀 없을 가능성이 높음.
○ 원고의 증상 고정 여부
- 증상 고정 상태로 판단됨.
○ 원고 증상 완화를 위한 보존적 치료방법의 존부 및 증상 호전 가능성
- 보존적 치료로 약물치료 외에 특별한 것은 없음.
- 2018. 6. 25.까지 외래진료기록을 살펴볼 때 보존적 약물치료를 지속해오고 있음에도 증상은 고정된 것으로, 호전의 가능성 없어 보임.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 2017. 8. 1.부터 추가로 통원 치료를 받았을 경우 이 사건 상병 또는 그에 따른 증상이 치료되거나 호전되었을 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 원고의 증상은 이 사건 처분일 무렵 이미 고정되어 추가적 치료의 효과를 기대하기 어려웠을 것으로 판단된다. 따라서 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 주장을 받아들이지 아니한다. 1) 원고는 이 사건 사고 당일(2016. 6. 17.) 개두술을 시행 받은 뒤 2017. 7. 31.까지 1년 이상 요양하였다. 2) 진료기록 감정의, 피고 자문의들, ○○○○○○○○위원회 및 재심사위원회는 모두 '원고의 증상이 이미 고정되었다'는 소견을 밝혔다. 3) 원고 주치의는 '원고가 간헐적 두통, 어지럼증, 열감, 경추 방사통을 호소하고 있어, 약물치료 또는 물리치료가 필요하다'는 소견을 밝혔다. 그러나 ① 진료기록 감정의가 '원고의 증상(뒷머리 아픔, 목 아픔, 두피 작열감)이 이 사건 상병과 두피열상에 따라 악화될 가능성은 전혀 없고, 보존적 치료로 약물 치료를 하더라도 호전의 가능성이 없다'는 소견을 밝힌 점, ② ○○○○○○○○○위원회도 '원고가 호소하는 증상은 보존적 치료를 통해 호전될 것으로 기대하기 어렵다'는 의견을 제시한 점, ③ 원고가 이 사건 진료계획 상의 예상요양기간(2017. 8. 1.부터 2018. 2. 1.까지) 이후인 2018. 6. 25. 무렵까지 약물치료를 계속 받은 것으로 보임에도, 원고의 증상이 호전되었다는 자료는 찾아볼 수 없는 점 등에 비추어, 원고 주치의의 소견만으로는 원고가 2017. 8. 1.부터 약물치료를 받았다면 원고의 증상이 호전되었을 것이라고 보기 부족하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 규정의 표시】 ■ 산업재해보상보험법 ○ 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것들 말한다. ○ 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등" 이라 한다)를 할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 ○ 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. (끝) 【참조조문】 제5조 제47조 제41조 제91조의5 제41조 법 제47조 제2항 제42조 제43조 법 제47조 제2항 법 제48조제1항

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구합50480 (2018구합50480_춘천지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제41조 제42조 제43조 제47조 제48조

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