의정부지방법원 2018.12.31 2018구합11994

【사건명】 최초요양상병일부불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 의정부시 이하생략 송달장소 의정부시 이하생략 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 01. 10 【판결선고】 2019. 02. 14 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 11. 24. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○(주)의 직원으로서 건설현장에서 라이닝목공 작업 등의 업무를 하여 왔는데 2016. 12. 22. 콘크리트 투입구의 창을 닫는 과정에서 1m 높이에서 추락하는 사고를 입었다. 나. 원고는 2017. 1. 19. 위 사고로 인하여 '우측 슬관절 내측반월상연골판 파열, 우측 대퇴내과 연골 결손, 우측 슬관절 내반 변형증'을 입었다고 주장하면서, 이를 신청상병으로 하여 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 ○○○○○○○○○위원회의 심의를 거쳐 '우측 슬관절 내측반월상연골판 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 한하여 요양승인을 하였다. 다. 그 후 원고는 피고로부터 수차례 진료계획 승인을 받으면서 2017. 11. 29.까지 요양기간을 연장 받아 왔는데 2017. 11. 23. 다시 피고에게 '2017. 11. 30.부터 2017. 12. 28.까지 통원 요양이 필요하다'는 내용의 진료계획을 제출하였으나 피고는 자문의 사회의 등의 심의를 거쳐 '증상 악화 소견 없어 불승인이 타당하다'는 이유로 2017. 11. 24. 원고에게 진료계획 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법여부 가. 원고의 주장 이 사건 상병으로 인하여 통증이 계속되는 등으로 계속적인 치료가 필요함에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 산재보험법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산재보험법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조). 그러므로 보건대, 앞서 든 증거와 이 법원의 '국민건강보험공단 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 이 사건 상병으로 요양 중이던 2017. 10. 24. 피고에게 2017. 11. 1.부터 2017. 11. 29.까지의 기간 동안 물리치료 등을 내용으로 한 진료계획을 제출하였고, 그 심사를 받는 과정에서 피고측 자문의사회의 위원 모두가 '2017. 11. 29.까지 요양 후 종결함이 타당하다'는 의견을 밝혔으며, 위 신청에 따른 요양 중이던 2017. 11. 23. 원고가 다시 요양기간 연장을 위한 이 사건 진료계획 신청을 하였는데, 그 심사과정에서 피고측 자문의사는 '자문의사회의 이후 증상악화 소견 없어 진료계획 불인정이 타당할것으로 사료된다'는 의견을 밝힌 점, ② 나아가 원고의 진료기록을 감정한 감정의는 '원고가 2016. 12. 22. 이 사건 상병을 입은 후 절골술 수술을 시행받고 2017. 11. 29.까지 지속적인 치료를 받음으로써 2017. 11. 29.을 기점으로 증상이 고정된 것으로 보이며, 향후에는 지속적인 보존적 치료(약물치료)가 필요할 것으로 사료된다'고 하여 앞서의 자문의사회의 등의 의견과 부합하는 취지로 의견을 밝힌 점, ③ 원고는 최초 요양일인 2016. 12. 28.부터 2017. 11. 29.까지 총 337일(입원 121일, 통원 216일)의 기간동안 요양을 받았고, 그 후 다시 치료기간을 2017. 11. 30.부터 2017. 12. 28.까지로 하여 물리치료와 재활치료를 내용으로 한 이 사건 진료계획 신청을 하였는바, 이에 따르면 원고는 이 사건 상병의 치료를 위하여 장기간에 걸쳐 이미 요양을 받음으로써 그증상이 고정된 것으로 보이고, 그 후 불과 약 한 달의 기간 동안 물리치료 등의 통원치료를 위하여 이 사건 진료계획을 신청한 것으로서, 이는 상병을 호전시키기 위한 적극적인 치료가 아닌 단지 증상의 악화 방지를 위한 보존적인 치료만을 목적으로 한 것으로 보이는 점(감정의는 물리치료가 필요하지 않다는 의사를 명확히 밝혔다), ④ 원고가 비록 이 사건 처분일인 2017. 11. 24.로부터 약 3개월 보름 후인 2018. 3. 8.에 우측 슬관절 부위의 금속판 제거술 등을 받았으나, 감정의는 위 수술이 절골술 수술 후 약 1년 내지 1년 6개월의 기간 내에 시행되는 통상적인 수술에 불과함을 밝히고 있고, 나아가 이는 피고가 자인하는 바와 같이 이미 증상이 고정되어 치료가 종결된 이 사건 상병이 다시 재발 또는 악화됨에 따라 새로이 재요양이 필요한 사유에 해당할 여지가 있음은 별론으로 하고 그와 같은 사정만으로 요양기간 연장의 사유가 된다고 단정할 수 없는 점(실제로 원고는 별도의 재요양 과정을 거쳐 금속판 제거술 등을 받은 것으로 보인다)등을 종합해 보면, 이 사건 상병은 치유되어 치료종결의 사유가 발생하였다고 봄이 상당하므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용들 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호 산재보험법 제47조 같은 법 시행령 제41조 제5조 제47조 제41조 제91조의5 제41조 법 제47조제2항 제42조 제43조 법 제47조제2항 법 제48조제1항 【참조판례】 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구합11994 (2018구합11994_의정부지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제41조 제42조 제43조 제47조 제48조

[ 참조판례 ]

대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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