서울행정법원 2018.12.31 2018구단21517

【사건명】 진료계획 불승인 처분취소 【원 고】 원고 원고1 부천시 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 09. 19 【판결선고】 2019. 11. 14 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2018. 4. 10. 원고에 대하여 한 진료계획변경승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2004. 7. 1.부터 주식회사 ○○○○○○에서 버스 운전기사로 근무하던 중 2014. 5. 21. '긴장형 두통, 경도인지장애, 우울병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받고 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 신청하였으나, 피고는 2014. 12. 15. 이에 대하여 요양불승인처분을 하였다. 원고는 이에 불복하여 행정소송(이 법원 2015구단1451호)을 제기하였고 2015. 11. 19. 위 요양불승인처분을 취소하는 판결이 선고되었으며, 피고가 이에 불복하여 항소하였으나(서울고등법원 2015누72520호) 2017. 1. 23. 항소기각 판결이 선고되어 위 판결이 그대로 확정되었다. 피고는 2017. 2. 27. 이에 따라 이 사건 상병에 대하여 요양을 승인하였다. 나. 원고는 2018. 2. 21. 피고에게 '2018. 3. 12.부터 2018. 9. 12.까지 이 사건 상병에 대한 약물치료 및 정신치료를 위하여 통원치료가 필요하다(이하 '이 사건 진료계획'이라 한다)'는 진료계획서를 제출하였다. 피고는 2018. 4. 10. 이에 대하여 '자문의사회의결과 2018. 4. 30.까지의 진료를 인정하고, 이후 증상고정으로 판단된다'는 이유로 이 사건 진료계획 중 2018. 3. 12.부터 2018. 4. 30.까지의 기간에 대하여만 통원치료를 승인하는 결정(이하 진료계획이 불승인된 부분에 한하여 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 제기하였으나, 2018. 10. 24. 심사청구가 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 15, 16, 18호증, 을 제1, 2, 4, 10호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 상병으로 인하여 우울증상 등이 지속되고 있었으므로 이에 대한 치료가 필요하였고, 원고 주치의의 치료내용이나 과거에 비하여 향상된 심리검사결과, 이 사건 진료계획 이후의 경과 등에 비추어 보면 이 사건 진료계획은 이 사건 상병을 호전시키기 위한 것이고 그 당시 원고의 증상도 호전을 기대할 수 있는 상태였음에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 "부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 2) 이 사건에서, 갑 제6, 7, 14, 17, 21, 22, 24호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2018. 5. 1.부터 2018. 9. 12.까지 통원치료를 할 필요가 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 피고가 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. 가) 이 법원의 감정의는 원고는 통원치료를 통해서 지속적으로 지지적 정신치료 및 약물치료를 받아왔고 신체감정을 위한 입원 당시(원고는 피고의 촉탁으로 원고 주치의인 ○○대학교 ○○○○ 병원에 2018. 3. 12.부터 2018. 3. 29.까지 입원하여 진찰 및 검사를 받았다)에는 기존 치료에 더하여 인지치료와 행동치료 등 심리사회적 치료를 병행한 것으로 보이는데, 의무기록만으로는 2018. 4. 30. 이후의 치료목적이 증상의 호전을 위한 것인지 증상악화를 방지하기 위한 것인지 구분하기 애매하고, 원고에게 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 필요했는지 판단하기 어렵다는 소견을 제시하였다. 한편 위 감정의는 원고 주치의의 2018. 3. 12.부터 2018. 3. 18.까지의 진료계획을 보면 2018. 3. 24.까지 우울감과 불안을 입원 당시의 70% 이하로 감소시키기로 목표를 잡았는데 이는 약간의 호전이라도 기대했다고 봄이 타당하다는 소견 역시 제시하였는바, 이는 이 사건 진료계획 중 승인된 기간 동안 있었던 치료에 대한 것이므로 이 사건 처분의 적법 여부와는 무관하다. 원고가 주장하는 심리검사결과 역시 2017. 9. 21. 및 2018. 3. 22. 시행된 것이어서 원고의 주장과 같이 그 결과가 향상되었고 이를 증상의 호전을 위한 치료의 결과로 본다고 하더라도 이 사건 처분이 위법하다고 볼 사정은 되지 않는다. 나) 또한 이 법원의 감정의는 2018. 4. 30. 이후의 경과기록을 보면 원고에게 증상의 호전이 있었던 것으로 사료된다는 소견을 제시하였고, 실제로 원고는 2018. 3. 12.부터 2019. 1. 10.까지 휴직하였다가 2019. 3.경 주식회사 ○○○○○○에 복귀한 것으로 보인다. 그러나 진료계획이 승인된 기간 이후에 원고의 증상이 결과적으로 호전되었다고 하여 위 기간 이후의 치료가 이 사건 상병을 호전시키기 위한 것이었다고 곧바로 볼 수는 없고, 이 법원의 감정의는 원고 주치의가 '신경정신과적 치료종결과 함께 스트레스를 주는 주변 상황의 개선이 이루어진다면 장애는 남지 않을 것'이라고 판단한 것은 원고가 일상생활에서 받는 스트레스가 증상의 호전이나 직업적·사회적 기능의 회복에 중요한 역할을 한다는 점을 시사한다는 소견을 제시하기도 하였다. 이에 대하여 원고는 원고 주치의의 심리사회적 치료로 인하여 원고가 스트레스를 받아들이는 방식을 변화시켜 증상이 호전된 것이라는 취지로 주장하나, 원고가 제출한 증거만으로 이를 인정하기에는 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 다) 피고 ○○지역본부 자문의사회의는 원고의 진료기록상 불안 및 우울이 보이나 그 경과를 보면 큰 변화가 없어 증상이 고정된 상태로 판단되므로 2018. 4. 30.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 취지의 소견을 제시하였고, 이 법원의 감정의는 치료경과상 호전 또는 악화가 없어 위 자문의사회의가 위와 같이 증상이 고정되었다고 판단한 것으로 보인다는 소견을 제시하였다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 제4호 산업재해보상보험법 제40조 제51조 제57조 제77조 【참조판례】 이 법원 2015구단1451호 서울고등법원 2015누72520호 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구단21517 (2018구단21517_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제51조 제57조 제77조

[ 참조판례 ]

대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결
서울고등법원 2015누72520호
이 법원 2015구단1451호

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