광주지방법원 2017.12.31 2017구단10640

【사건명】 요앙비 및 휴업급여부지급처분취소청구의 【원 고】 원고 원고1 광주 서구 상무평화로이하생략 소송대리인 법무법인법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2017. 12. 14 【판결선고】 2018. 01. 25 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 4. 19. 원고에게 한 요양비 및 휴업급여 부지급 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분 경위 가. 원고는 2007, 1. 17. 14:00경 공사현장에서 가설재에 오른쪽 어깨를 충격당한 후 (이하 '이 사건 사고'라고 한다) "경부염좌, 우측 견관절부 좌상(이하 '최초 상병'이라 한다)"을 입고, 2007. 5. 28. 피고로부터 요양기간을 '2007. 2. 26.부터 2007. 9. 30.까지"로 한 요양승인을 받았다. 나. 원고는 2008. 2. 4. 최초 상병에 대한 재요양신청과 "적응장애, 배제우울성 장애, 근막통증증후군"을 추가 상병으로 한 요양승인신청을 하였으나 불승인되었고, 이에 불복하여 심사청구 및 재심사청구, 행정소송(광주지방법원 2008구합4220, 광주고등법원 2010누787, 대법원 2010두22740)을 제기하였으나, 최초 상병에 대하여는 '상병상태가 증상이 고정되어 의학적으로 호전을 기대할 수 없거나 정형외과적으로 치료가 종결된 상태'라는 이유로, "적응장애, 배제우울성 장애, 근막통증증후군"은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 등의 이유로 모두 기각되었다. 다. 원고는 2013. 9. 15. 피고에게 "우측견관절충돌증후군과 제6-7경추 추간판탈출증"에 대한 요양승인 신청을 하였고, 2014. 2. 12. 피고로부터 어깨부담 작업으로 인해 "우측견관절충돌증후군"이 발병하였음이 인정되어 요양기간을 '2010. 9. 15.부터 2014. 2. 17.까지"로 한 요양승인을 받았으나, "제6-7경추 추간판탈출증"은 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 불승인 되었다. 라. 원고는 2011. 6. 28. "근막통증증후군"에 대하여 재요양신청을 하였으나 불승인 되었고, 이에 불복하여 심사청구 및 재심사청구, 행정소송(광주지방법원 2012구합1525, 광주고등법원 2012누941, 대법원 2012두28612)을 제기하였으나, 이 사건 사고와 상당인과관계가 없다는 이유로 모두 기각되었다. 마. 원고는 2015. 3. 31. 피고에게 청구기간을 "2014. 2. 24.부터 2015. 3. 30.까지"로 하여 요양비 지급을 신청하였으나, 피고는 치료종결을 이유로 부지급 결정을 하였다. 원고가 청구한 요양급여 및 휴업급여에 대한 피고의 지급내역은 다음 표와 같다. [요양비 지급내역]

구분 (요양승인기간)	청구기간	지급기간	비고 (지급, 부지급 이유)
경부염좌, 우측 견관절부 좌상(2007.2.26. ~2007.9.30.)	2007. 2. 26. ~2007. 9. 30.	2007. 2. 26. ~2007. 9. 30.	청구액 전액 지급
우측견관절충돌증후군(2010. 9. 15. ~ 2014. 2. 17.}	2010. 9. 15. ~2011. 9. 28.	2010. 9. 15. ~2011. 9. 28.	청구액 전액 지급(실진료일 129일)
	2011. 8. 8. ~2014. 2. 17.	2011. 8. 8. ~2014. 2. 17.	청구액 전액지급(실진료일 69일)
	2007. 10. 1. ~2015. 3. 30.	2012. 1. 4.	2015. 3. 31. 자 청구일 기준 2012. 4. 1. 이전 소멸시효경과 부지급 2014. 2. 17. 이후 일자는 요양종결 이후이므로 부지급

[휴업 급여 지급내역]

구분	청구기간	지급기간	부지급 이유
경부염좌, 우측 견관절부 좌상	2007. 4. 24. ~2007. 6. 29.	2007. 4. 24. ~2007. 6. 29.	2007.4.23. 까지 취업
	2007. 6. 30. ~2007. 8. 29.	2007. 6. 30. ~2007. 8. 29.
	2007. 8. 30. ~2007. 9. 30.	2007. 8. 30. ~2007. 9. 30.
우측견관절충돌증후군	2010. 9. 15. ~2011. 9. 28.	2010. 9. 15. ~2011. 9. 28.
	2011. 11. 2. ~2012. . 30.	2011. 11. 2. ~2012. 30.
	2012. 6. 1. ~2012. 7. 30.	2012. 6. 1. ~2012. 7. 30.
	2013. 8. 28. ~2013. 9. 13.	2013. 8. 28. ~2013. 9. 13.
경부염좌 , 우측견관절부 좌상	2007. 10.1. ~2015. 3. 30.	2014. 2. 12. ~2014. 2. 17.	2015.3.31.자 청구일 기준 2012. 4. 1. 이전 소멸 시효. 그 이후 요양승인기간에 한해 인정

바. 원고는 우측견관절충돌증후군에 대하여 장해급여를 신청하였고, 이에 대하여 피고는 2014. 2. 17.자로 위 상병이 치유되었음을 전제로 장해등급(14급 10호) 결정을 하고, 그 무렵 장해급여를 지급하였다. 사. 원고는 2017. 3. 21. 피고에 대하여 청구기간을 "2007. 10. 1. ~ 2015. 8. 25."로 하여 휴업급여 및 요양비 지급을 다시 신청하였고, 이에 대하여 피고는 2017. 4. 19. 원고에 대하여 위 청구기간은 요양종결 이후 기간으로 요양급여 지급대상 기간에 해당하지 않거나 요양으로 취업하지 못한 기간에 해당하지 않는다는 등의 이유로 부지급 결정을 하였다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(가지번호 포함, 이하 같다), 갑 제4 내지 6호증, 갑 제13 내지 17호증 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사고로 인하여 최초 상병, 우측견관절통증 및 유착성 관절낭염, 근막동통증후군, 우측 극상건 부분 전충 파열, 정액낭염으로 치료를 받았고, 우측견관절충돌증후군, 제6-7 경추 추간판탈출증, 근막동통중후군으로 치료를 받는 등 2007. 10. 1.부터 2015. 8. 25.까지 2886일간 치료를 받았는바, 그럼에도 일부기간에 대해서만 요양비와 휴업급여를 지급한 것은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 먼저 최초 상병에 관하여 보건대, 원고가 최초 상병에 대한 재요양신청을 하였다가 불승인된 것에 대하여 행정소송을 제기하였으나, '최초 상병의 요양치료가 2007. 9. 30. 종결 되었고, 당시 상병상태는 정형외과적으로 치료가 종결된 상태로서 재요양의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 기각된 사정 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 위 치료종결 이후 최초 상병에 대한 재요양의 필요성을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 부분의 요양비 및 휴업급여에 관한 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 2) 우측견관절통증 및 유착성 관절낭염, 근막동통증후군, 우측 극상건 부분 전층 파열, 정액낭염, 제67 경추 추간판탈출증, 근막동통중후군 등에 관하여 보건대, 갑 제10, 11호증의 각 기재에 의하면, 원고가 우측견관절통증 및 유착성 관절낭염, 근막동통증후군, 우측 극상건 부분 전충 파열, 정액낭염' 등으로 2010. 1. 4. ~ 2011. 9. 28.까지 ○○대학교병원에서, '제6-7 경추 추간판탈출증, 근막동통증후군' 등으로 2011. 9. 30. ~ 2014. 2. 7.까지 ○○병원에서 각 치료를 받은 사실을 인정할 수 있으나, 근막통증증후군에 대하여는 추가상병 및 재요양신청을 하였다가 불승인된 후 행정소송까지 제기하였다가 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지의 판결이 이미 확정된 점, 이러한 판결의 사실인정 등이 잘못되었다고 인정할 만한 특별한 사정을 발견할 수 없는 점, 나머지 질병에 대하여도 이 사건 사고로 인하여 발병하였음을 인정 할 증거가 없는 점 등의 사정을 종합하면, 위 질병들과 이 사건 사고 또는 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. 따라서 이 부분의 요양비 및 휴업급여에 관한 원고의 주장 또한 받아들일 수 없다. 3) 우측견관절충돌증후군에 관하여 보건대, 원고는 위 상병으로 인해 '2010. 9. 15. ~ 2014. 2. 17.까지'를 기간으로 한 요양승인을 받아 요양치료를 받았고, 요양급여와 위 상병과 최초 상병의 요양치료 기간 동안 휴업급여를 받은 후 피고에게 위 상병에 대한 장해급여를 신청하여 피고로부터 위 상병이 2014. 2. 17.자로 치유되었음을 전제로 장해급여를 지급받은 점은 앞서 본 바와 같다. 이러한 사정 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 위 요양기간 이후 위 상병의 치료가 종결되지 않았다거나 재요양의 필요성이 있음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 부분 요양비와 휴업급여에 관한 원고의 주장도 받아들일 수 없다. 4) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분에 위법이 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치동" 이라 한다)를 할 수 있다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되이 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만. 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. ■ 산업재해보상보험법시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받올 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관″이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조제4항제2호 중 의지(의지)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조제4항제6호 중 간병 다. 법 제40조제4항제7호의 이송 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상·질병의 경과. 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원·통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조지를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(전원) 4. 그 밖의 진료계획 변경 【참조판례】 광주지방법원 2008구합4220 광주고등법원 2010누787 대법원 2010두22740 광주지방법원 2012구합1525 광주고등법원 2012누941 대법원 2012두28612

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2017구단10640 (2017구단10640_광주지방법원)

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광주고등법원 2012누941
대법원 2012두28612

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