광주고등법원 2016.12.31 2016누3474

【사건명】 전원요양불승인 처분 취소 【원 고】 원고, 항소인 원고1 전남 영암군 이하생략 【피 고】 피고, 피항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2015구단748 광주지방법원 【변론종결】 2016. 07. 14 【판결선고】 2016. 08. 18 【주문】 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 【청구 취지 및 항소 취지】 제1심 판결을 취소한다. 피고가 2015. 8. 17. 원고에 대하여 한 전원요양 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 이 사건 처분의 경위 가. ○○○○중공업 주식회사 소속 근로자인 원고는 2015. 4. 16. 피고에게 "2014. 8. 29. 10:10경 삐끗한 후 안 좋은 상태로 일하다가 2015. 2. 26. 16:30경 자동용접 MIC 모서리에 머리를 부딪쳐 경추부염좌의 재해를 입었다"며 요양승인 신청을 하였다. 나. 이에 대하여 피고는 2015. 7. 18. 상병명을 '경추부염좌'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로, 요양기간을 2015. 3. 7.부터 2015. 3.까지로 정하여 요양승인 결정을 하였다. 다. 원고는 2015. 7. 27. 피고에게, 2015. 3. 25.부터 2015. 4. 13.까지 요양기간을 연장하는 진료계획을 제출하고, 생활근거지에서의 요양과 한방치료를 이유로 2015. 4. 14.부터 ○○시 이하생략에 있는 '○○한의원'으로의 전원요양을 신청하였다(이하 '이 사건 전원요양 신청'이라 한다). 라. 피고는 2015. 8. 13. 자문의사회의의 심의를 거처, 2015. 8. 17. 원고에 대하여 위 진료계획을 승인(2015. 3. 25. ~ 2015. 4. 13. 요양 후 치료 종결)하고, 원고의 이 사건 전원요양 신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다. 마. 원고는 2015. 8. 19% 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2015. 10. 27. 원고의 위 심사청구를 기각하는 결정을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 7호죠 제1호증의 1, 2, 제2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 및 관계법령 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 상병에 관하여 2015. 3. 7.부터 2015. 4. 13.까지 ○○정형외과에서, 2015. 3.부터 2015. 7. 27.까지 ○○한의원에서 각 치료를 받았으나, 이 사건 처분으로 인하여 2015. 4. 14.부터 7. 27.까지(이하 '이 사건 불승인기간'이라 한다)의 요양급여 및 휴업급여를 지급받지 못하게 되었는바, 이 사건 처분은 다음과 같은 이유로 위법하다. 1) 피고는 2015. 4. 16. 원고로부터 요양승인 신청을 받았음에도 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조에서 정한 처리기간인 7일이 지난 2015. 7. 18.에서야 비로소 원고의 치료기간 중 일부인 2015. 3. 7.부터 2015. 3. 24.까지의 기간에 대하여만 요양승인을 하였다. 피고의 위와 같은 위법한 업무처리 지연으로 이 사건 전원요양 신청을 불승인하는 이 사건 처분에 이르게 되었을 뿐만 아니라, 피고는 원고로부터 이 사건 전원요양 신청을 받은 2015. 7. 27.로부터 위 처리기간인 7일을 넘겨 2015. 8. 17.에야 비로소 이 사건 처분을 하였다. 2) 자문의사회의는 산업재해보상보험법 시행령 제43조에 따라 자문의사 5명 이상으로 구성되어야 함에도, 이 사건 처분에 앞선 자문의사회의에 자문의사 4명만이 참석하였다. 3) 피고는 이 사건 불승인기간 동안 이 사건 상병에 관한 추가 치료가 필요 없다는 전제에서 이 사건 처분을 하였으나, 원고는 이 사건 상병으로 인한 경부통증과 우상지 방사통으로 이 사건 불승인기간 동안 '○○한의원'으로 전원하여 치료를 받을 필요가 있다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 처리기간을 경과하였다는 주장에 관한 판단 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 제1항은 '요양급여의 신청을 받은 날로부터 7일 이내에 요양급여를 지급할 지를 결정하여 신청인에게 알려야 한다'고 규정하고 있으나, 같은 조 제2항은 사업장 등의 조사나 업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위하여 필요한 조사기간 등을 위 기간에서 제외하도록 규정하고 있다. 그런데 을 제2 내지 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고의 사업주는 원고의 요양신청에 대하여 '원고가 재해발생 주장일에 정상근무를 하였고 그 후에도 8일 동안 정상적으로 근무하였으며 재해발생을 목격한 사람도 없으므로 재해 발생을 인정할 수 없다'는 의견서를 피고에게 제출한 사실, 이에 피고는 재해발생 이전 10년 동안의 건강보험공단 수진내역을 조회하고 사업장의 작업환경을 조사하며 자문의사로부터 의학적인 소견을 받는 등의 절차를 거쳐, 2015. 7. 6. 재해조사서를 작성한 후 2015. 7. 18. 요양신청을 승인한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실과 앞서 든 증거들을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉, ① 원고가 주장하던 요양사유와 관련하여 원고의 진술 외에는 재해발생과 관련한 객관적인 증거가 없었고, 사업주도 재해발생을 부인하고 있었으므로, 피고로서의 원고의 요양 승인 신청에 대하여 상당한 기간 동안 조사가 필요하였다고 보이므로, 그 조사에 소요된 기간은 위 처리기간에서 제외되어야 하는 점, ② 위 처리기간에 관한 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 제1항은 신속한 요양승인 결정을 위한 훈시규정으로 보일 뿐, 강행규정으로 보기 어려운 점, ③ 설령 피고의 요양승인 신청에 대한 처리가 지연된 것이 위법하다고 하더라도, 그러한 사정만으로는 최초 요양승인이 당연 무효라 할 수 없으므로, 별개의 독립한 처분인 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없는 점 등을 종합하여 보면, 피고가 요양승인 결정을 함에 있어 그 처리기간을 지키지 못하였다고 하더라도 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없다. 나아가 원고는, 피고가 위 7일의 처리기간을 넘겨 이 사건 처분을 하였으므로 위법하다는 취지로 주장하는바, 원고가 2015. 7. 27. 이 사건 전원요양 신청을 하였는데, 피고가 2015. 8. 13.자 자문의사회의의 심의를 거쳐 2015. 8. 17. 이 사건 처분을 하였으나, 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 제1항이 신속한 요양승인 결정을 위한 훈시규정임은 앞서 살핀 바와 같으므로, 피고가 설사 이 사건 처분을 함에 있어 처리기간을 지키지 못하였다 하더라도 이를 들어 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나. 자문의사회의가 위법하다는 주장에 관한 판단 산업재해보상보험법 시행령 제43조 제2항은 '자문의사회의는 자문의사 5명 이상으로 구성한다'고 규정하고 있으나, 같은 조 제4항은 자문의사회의의 구성 및 운영에 관한 사항을 피고가 정하도록 하고 있고, 그 위임에 따른 피고의 요양업무처리규정 제29조, 제30조는 '자문의사회의는 회의를 기뻐할 때마다 5명 이상 10명 이하의 자문의사인 위원으로 구성하되, 전체 구성위원의 과반수 출석으로 개회하고 출석위원 과반수 찬성으로 의학적 소견을 결정한다'고 규정하고 있다. 앞서 든 증거들에 의하면 피고의 2015. 8. 13.자 자문의사회의는 전체 위원 5명 중 4명의 위원들이 참석하여 참석한 의원들 모두 이 사건 전원요양 신청을 불승인하는 의견을 제시한 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 처분에 앞선 2015. 8. 13.자 자문의사회의의 구성 및 결정에 있어 어떠한 하자가 있다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 다. 치료가 계속 필요하다는 주장에 관한 판단 산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것인데( 제40조 제1항), 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고(제5조 제4호), 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양종결 사유에 해당한다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 원고는 2015. 2. 26.부터 2015. 4. 13.까지 이 사건 상병에 관한 치료를 받았는데, 이 사건 상병에 관한 전문의로 구성된 피고의 2015. 8. 13.자 자문의사회의에서 '2015. 4. 13.까지 이 사건 상병에 대한 요양 후 치료종결로 심의 의결된 사실은 앞서 살핀 바와 같은바, 사정이 이러하다면, 이 사건 상병에 대한 추가 요양이 필요 없다는 전제에 선 이 사건 처분은 적법하다. 4. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 칭구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인 바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ▣ 산업재해보상보험법 제1조(목적) 이 법은 산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치 운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 한다. 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. 제48조(전원 요양) ① 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 요양 중인 근로자를 다른 산재 보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있다. 1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력 시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활 치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 2. 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 3. 제43조 제1항 제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우 ② 요양 중인 근로자는 제1항 제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 공단에 전원 요양을 신청할 수 있다. ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제43조(자문의사회의) ①공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여 진료비 또는 약제비 등의 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 공단 소속 기관에 자문의사회의를 둔다. ② 자문의사회의는 자문의사 5명 이상으로 구성한다. ③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에 해당하는 사항을 심의한다. 1. 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당된다) 2. 법 제48조 제1항 제4호에 따른 전원 요양 사유의 타당성 ④ 자문의사회의의 구성 및 운영에 필요한 사항은 공단이 정한다. 제44조(전원 요양) 법 제48조 제1항 제4호에서 "대통령령으로 정하는 절차"란 자문의사회의의 심의 절차를 말한다. ▣ 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조(요양급여의 결정 등) ① 공단은 법 제41조에 따른 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(법 제41조 제2항에 따라 산재보험 의료기관이 요양 급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함한다) 및 보험가입자에게 알려야 한다. ② 제1항에 따른 처리기간 7일에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기간은 산입하지 않는다. 1. 판정위원회의 심의에 걸리는 가건 2. 법 제117조 및 법 제118조에 따른 조사에 걸리는 기관 3. 법 제119조에 따른 진찰에 걸리는 기간 4. 제20조에 따른 요양급여 신청과 관련된 서류의 보완에 걸리는 기간 5. 제20조 제3항에 따른 보험가입자에 대한 통지 및 의견 제출에 걸리는 기간 6. 업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사에 걸리는 기간 ③ 공단은 제1항에 따른 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 영 제42조 제1항에 따른 자문의사(이하 "자문의사“라 한다)에게 자문하거나 영 제43조에 따른 자문의사회의(이하 "자문의사회의"라 한다)의 심의를 거칠수 있다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 산업재해보상보험법 시행령 제43조 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제5조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016누3474 (2016누3474_광주고등법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제43조

산업재해보상보험법 제5조 제40조

산업재해보상보험법 시행규칙 제21조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]