서울행정법원 2016.12.31 2016구합85613

【사건명】 유족급여및장의비부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 강원 정선군 사북읍 사북5길 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2018. 06. 28 【판결선고】 2018. 07. 12 【주문】 1. 피고가 2016. 10. 5. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고의 남편 소외1(1939. 2. 15. 생, 이하 ‘망인’)은 1973. 10. 13.경부터 1990. 3. 12.경까지 ○○○○ 주식회사의 ○○광업소에서 선산부로 근무하였다. 나. 망인은 1983. 3. 15. 처음 진폐증을 진단받았고, 2004. 1. 27. ‘진폐병형 3/3형, q/r, 진폐에 동반된 활동성 폐결핵(tba), 진폐결절의 융합(ax)’ 진단을 받아 피고로부터 요양승인결정을 받았다. 그 후 망인은 ○○○○병원, ○○○○병원, ○○○○병원, ○○○병원에서 요양하던 중 2016. 4. 5. 04:30경 ○○○병원에서 사망하였다. 망인의 사망 진단서에는 직접사인이 ‘호흡부전증’으로, 선행사인이 ‘탄광부 진폐증’으로 기재되어 있다. 다. 이에 원고는 2016. 4. 8. ‘망인의 사망은 진폐증에 기인한 것으로서 업무상 재해에 해당한다.’고 주장하면서 피고에게 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였다. 그러 나 피고는 2016. 10. 5. 다음과 같은 이유로 원고에게 유족급여 및 장의비 부지급 처분 을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’).

1. 망인의 사망진단서, 의무기록, 건강보험 수진내역, 의료영상자료 등 관련 자료를 토대로 ○○○○○○연구소에 자문의뢰하였다. 그 결과 ○○○○○○연구소의 ○○○○○○○위원회는 다음과 같은 이유로 망인이 진폐와 무관하게 발생한 상부 위장관 출혈에 의해 사망하였다고 판단하였다.
가. 망인은 사망하기 3년 6개월 전 조직검사를 통해 유문부(pylorus) 위암을 진단받은 후 경구 항암제를 복용하였다. 그러나 사망하기 5개월 전 추적 시행한 위내시경검사에서는 십이지장 궤양과 함께 유문부와 날문방(antrum)에서도 위암이 확인되었다.
나. 망인이 사망하기 5일 전까지의 혈색소량, 사망하기 일주일 전부터 시작된 흑변이 사망하기 하루 전까지 지속되면서 사망한 임상경과를 감안하면 망인은 상부 위장관 출혈에 의해 사망하였다고 판단된다.
다. 한편, 요양 사유이던 폐결핵은 망인의 사망 당시 재발하지 않았다.
2. 따라서 망인의 사망은 진폐증 및 그 합병증에 의한 사망으로 볼 수 없다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4, 5, 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 망인은 오랜 광부 생활로 진폐증 및 그 합병증에 시달리다가 호흡부전으로 사망하였으므로, 진폐증 및 그 합병증과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 2) 설령 망인의 직접적인 사망 원인이 위암 및 상부 위장관 출혈이라고 하더라도, 망인은 오랜 기간 업무상 질병인 허리 통증, 진폐증 및 그 합병증으로 시달려 왔고, 그 로 인하여 위암이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망하였으므로, 업무 상 질병과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 3) 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 망인은 ○○광업소 ○○탄광에서 선산부로 근무하던 1984. 6. 27. 대경석을 빼는 작업 중 광차에 부딪혀 1984. 8. 8.까지 ○○의원에서 요부좌상 및 염좌로 치료를 받았다. 또한, 망인은 ○○광업소 ○○탄광에서 근무하던 1987. 4. 30. 갱도 보수작업 중 천반에서 떨어진 경석에 부딪혀 흉추부(배부) 좌상, 제3, 4 요추간판탈출증 등의 부 상을 입고 ○○대학교 ○○○○○○○○병원(이하 ‘○○○○병원’)으로 이송되어 척추 고정술 등을 받고 다시 ○○보건원으로 전원하여 1988. 5. 5.까지 치료를 받았다. 2) 망인에 대한 2003년 이전의 진폐정밀진단결과는 다음과 같다.

진단 시기	진단 기관	진단(진폐심사) 결과
		흉부 방사선영상		폐기능	장해등급
		진폐 소견	기타 소견	폐기능	장해등급
1990. 2. 26.~1990. 3. 3.	○○○○의료원 ○○병원	1/2	-	F0	-
1995. 5. 8.~1995. 5. 13.	○○○○의료원 ○○병원	2/2	-	-	7급
2001. 4. 2.~2001. 4. 7.	○○○○병원	3/3	-	F0	11급
2003. 1. 6.~2003. 1. 11.	○○○○병원	3/3	-	F1	7급
2003. 12. 22.~2003. 12. 27.	○○○○병원	3/3	qr, tba1), ax2)	-	요양

3) 2012. 9. 23. ○○○○○의학원 ○○○병원(이하 ‘○○○병원’)에서 시행된 내시경검사와 조직검사 결과 망인은 선암의 확진을 받았다. 망인이 사망하기 5개월 전인 2015. 11. 5. ○○○병원에서 추적 시행된 위내시경검사에서는 십이지장 궤양과 함께 유문뿐만 아니라 날문(antrum)의 병변에서도 선암이 확인되었다. 4) 망인이 ○○의료원과 ○○○병원에 입원하였던 기간 중 망인에게 실시된 폐 기능 검사의 결과는 다음과 같다.

일자	노력성폐활량(FVC) (%)	1초간노력성호기율(FEV1) (%)	1초율(FEV1/FVC) (%)
2013. 6. 11.	70	60	58
2013. 8. 23.	58	47	54
2015. 6. 1.	68	63	72
2015. 12. 3.	59	53	72

5) ○○○병원에서 2013. 1. 8. 망인에 대하여 흉부 HRCT 및 흉부방사선 검사를 시행한 결과 영상의학과 전문의는 ‘망인의 양 폐에는 수개의 덩어리가 동반된 작은 결절이 확산되어 있고 이는 진행성 거대 섬유증(Progressive Massive Fibrosis, PMF)이 동반된 진폐증을 시사한다. 양측 폐문부, 종격동 및 쇄골 상부 등의 부위에 있는 임파 종은 진폐증의 이차 병변이다. 양측부에 소량의 흉막삼출(pleural effusions, 흉막염)이 있다.’는 내용의 소견서를 작성하였다. 6) ○○의료원에서 2013. 4. 3. 시행한 흉부방사선 검사에서 망인은 영상의학과 전문의로부터 진행성 거대 섬유증을 동반한 진폐증, 폐기종의 소견을 받았고, ○○○○○ 에서 2014. 3. 11. 시행한 흉부방사선 검사에서도 망인의 양쪽 폐에서는 진행성 거대 섬유증이 동반된 진폐 결절이 관찰되었다. 또한, ○○○병원에서 2014. 4. 15. 시행한 흉부방사선 검사에서 망인은 폐렴이 의심된다는 소견을 받았고, 2016. 3. 9. 시행한 흉 부방사선 검사에서 양측 폐문부에 허혈성 괴사가 발견되어 활동성 폐결핵이 의심된다는 소견을 받았다. 7) ○○○병원은 2015. 6. 1. 망인에 대하여 ‘중증의 폐쇄성 환기장애, 폐실질의 심한 제한성 환기장애, 심각한 확산기능장애’라는 진단을 내렸다. 8) 망인은 사망하기 일주일 전인 2016. 3. 29. 상복부 통증을 호소하며 토혈을 하였고, 혈액검사 결과 혈색소량과 헤마토크릿이 낮아 농축 적혈구 4개를 투여받았다. 그 후 망인에게는 흑변(melena)이 지속되다가 2016. 3. 31. 혈압이 70/40㎜Hg로 측정되어 농축 적혈구를 추가로 투여받았다. 이후 망인에게서는 흑변이 관찰되지 않다가 사망하 기 하루 전인 2016. 4. 4. 다시 흑변이 4회 배출되었다. 2016 4. 5. 04:30경 망인은 혈압과 호흡이 측정되지 않아 사망 선고를 받았다. 9) 망인은 2013. 1. 10. 위암 수술을 받으려고 하였으나 ○○○병원 의료진으로부터 ‘폐기능 검사상 전신마취가 불가능하여 수술할 수 없다.’는 통보를 받고 그때부터 항암치료만을 하였다. ○○○병원의 망인에 대한 2015. 11. 19.자 외래진료기록에는, “진폐증으로 가료중에, 위암 진단되었음. 폐기능 검사상 전신마취 불가하여 수술 못함. 경구항암제 1.5년간 투여 후 추적 검사중임. 향후 증세 악화 등이 있으면 전신 항암요 법 시행할 수 있음.”이라고 기재되어 있다. 10) ○○○병원 의사 소외2이 작성한 2016. 10. 4.자 소견서의 ‘입원경과 및 수술소견’ 란에는 다음과 같이 기재되어 있다.

EGC DM/HTN(+/+) - 1996. 탄광생활 34년(진폐증)
- 2003. Tb.
- indefinite gastric lesion by UGIS(2012. 10. 23.)
- AdenoCa. MD
- ○○○○병원에서 3회 허리수술, 무릎수술
GFS : EGC, III(Prepyloric antrum, PW.) 2013. 1. 7. admin for w/u(1/8 입원, 1/12 퇴원) 2013. 1. 10. Op. high ris -＞ Op. cancel.
2013. 1. 12. 진폐증 치료 위해 ○○병원 타원전원
2013. 1. 22. 외래에서 oral chemo start.

11) 망인에 대한 의학적 소견 등 가) 이 법원의 ○○○병원장에 대한 사실조회결과 (1) 입원기간 및 상병명: 2014. 3. 11.~2016. 4. 5., 진폐증, 위암 (2) 망인은 기침, 가래를 동반한 호흡곤란 증상이 호전과 악화를 반복하였다. (3) 망인은 진폐증으로 인해 폐섬유화가 합병증으로 진행된 상태였다. 흉부사진상 전이를 의심할 만한 변화가 없었고, 위내시경상 위 전정부와 십이지장 구부에 궤양이 관찰되어 6개월 이상 지속되었다. (4) 망인은 진폐증을 배경으로 일시적인 폐렴이 의심되는 상황이었다. (5) 주기적으로 검사를 하면서 수혈이 이뤄지고 있는 상태에서는 순간적인 대량 출혈의 경우를 제외하면 상부 위장관 출혈로 인한 빈혈이 직접적인 사인일 가능성은 낮다고 사료된다. (6) 망인은 사망 1달 전부터 폐 사진상의 악화 소견 및 심한 호흡곤란이 지속되고 있었다. 특히 사망 전에는 호흡상태가 악화를 보였다. (7) 스트레스 및 약물 치료 등이 위염 및 위궤양의 원인일 수는 있으나 위암으로의 진행에 결정적인 역할을 한다고 볼 수는 없다. (8) 위암이 사인과 무관할 수는 없으나, 내원 1개월 전부터 진폐증의 합병증으로 판단되는 폐섬유화 병변 내에서 발생한 폐렴 및 관련 폐 조직의 괴사 등으로 인해 호흡곤란이 악화되었으므로 직접적인 사인에 근접한다고 판단되어 사망진단서가 작성되었다. 나) 이 법원의 ○○○○○의학원장에 대한 사실조회결과 (1) 망인은 2012. 10. 16. 위암의 수술가능성 여부, 전이 여부 등을 판단하기 위하여 ○○○병원에 외래 방문하여 검사를 시행하였다. 호흡기내과에 협진의뢰한 결과 망인에게는 전신마취 수술이 절대적인 금기는 아니었지만 위험부담이 매우 높았으므로 추가 검사와 기관지 확장제를 포함한 약물투입을 권하였다. 망인은 2012. 10. 30. 외래진료 시 검사결과와 협진의뢰결과 등을 들은 후 수술을 거절하고 경구항암제 투약을 원하였기 때문에 망인에게 독시플루리딘 800mg을 매일 투여하기로 하였다. 망인은 2013. 1. 8. 약 한 달간 지속된 복통을 호소하였으나, 내시경, 복부 및 골반 CT검사를 받고 증상이 호전되어 2013. 1. 12. 퇴원하였다. 이후 망인은 외래 통원 진료하면서 약 1년 9개월 동안 경구용 항암제를 투여받았고, 6개월마다 정기적인 검사로 병의 진행 여부를 확인받았다. 망인에게 2014. 6.부터 2015. 11. 12. 사이에 시행된 정기검사결과에 따르면 위암은 거의 변화가 없이유지되는 상태였다. 망인은 2015. 11. 17. 검사결 과를 보기 위해 외래 방문한 이후 더 이상 본원에서 진료를 받지 않았다. (2) 2012. 10. 16.자 HCRT 및 2012. 10. 23.자 UGIS 검사결과상의 “indefinite gastric lesions”는 위암의 병변이 찾아내기 어려울 정도로 뚜렷하지 않다는 의미이나, 위음성(false negative)일 가능성도 배제할 수 없다. (3) 망인의 양 폐에 수 개의 덩어리가 동반된 작은 결절이 확산되어 있었고, 이는 폐암 전이보다는 진행성 거대 섬유증(Progressive Massive Fibrosis, PMF)이 동반된 진폐증을 시사한다. 양측 폐문부, 종격동 및 쇄골상부 등의 부위에 있는 임파종은 진폐증의 이차 병변이며 양측부에 소량의 흉막삼출(흉막염)이 관찰되었던 것으로 볼 수 있다. (4) 2013. 1. 9.자 병리검사결과지의 “Helicobacter-like organism(-)”은 헬리코박터 필로리 균에 대한 검사가 음성이며, 균이 존재하지 않는다는 의미이다. 2013. 12. 6.자 병리검사결과지의 “Helicobacter-like organism(+)”은 헬리코박터 필로리 균이 발견되었다는 의미이다. (5) 2016. 10. 4.자 소견서상의 “2013. 1. 10. Op. high ris -＞ Op. cancel.”은, 수술하기 위한 전신마취를 하기에 폐기능이 적절하지 않고, 과거 수술 후 마취에서 깨어나기 어려웠던 적이 있었던 점, 당뇨병을 앓고 있는 점 등 때문에 전신마취 후 사망을 포함한 합병증 위험부담이 너무 높아서 수술이 취소되었다는 의미이다. (6) 전신마취를 위해서는 FEV1이 최소한 1.0 liter 이상 되어야 하는데, 망인은 1.06 liter였다. 전신마취의 위험부담이 높았다는 의미이다. (7) 일반 통상인의 경우 망인과 같은 정도인 조기위암 상태에서 위암제거수술을 받는 경우 위암의 근치확률은 약 90% 이상이다. (8) 2014. 6. 10.자 GFS(Gastrofibroscopy) 검사결과는, 2013. 12. 6.자 검사와 약 6개월 후의 내시경 검사를 비교해 보았을 때, 병변의 진행정도에 변화가 없이 조기 위암인 상태로 보인다는 것이다. (9) 2015. 11. 12.자 APCT(Abdominal pelvic CT) 검사결과는, 기존에 있는 병변인 유문부 전방에 있는 전정부 진행성 위암의 진행정도가 정체상태를 보이고 있다는 의미이다. (10) 망인에게 생긴 만성위염은 식이, 음주, 흡연, 스트레스 등의 다양한 원인이 복합되어 생길 수 있는 것인데, 망인의 경우는 위 점막에 대한 공격인자들과, 위 점 막 자체에 고유한 방어인자의 균형이 깨어질 때 생기는 비특이성 위염이기 때문에 망 인이 오랜 기간 침상생활을 하고 스트레스를 받았다는 것만으로 위염이 생겼다고 볼 수는 없다. (11) 망인의 오랜 침상 요양 생활, 극심한 기침, 가래, 호흡곤란, 흉통, 허리통증 등으로 인한 스트레스 및 약물복용 등이 위염과 위궤양을 자연경과 이상으로 악화 시켜 위염, 위궤양, 위암으로 진행하게 된 것으로 볼 수 없다. 다) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 사실조회결과 (1) 입원치료기간 및 상병명, 상병상태: 2013. 1. 31.~2014. 3. 11., 상병명진폐증, 본원 입원 당시 폐 사진상 진폐 4형에 해당 (2) 망인은 극심한 기침, 가래, 흉통(가슴결림)을 지속적으로 호소하였다. (3) 망인은 호흡곤란을 호소하여 수시로 산소처치를 하였다. (4) 망인에 대한 2013. 4. 3.자 흉부 X선 검사결과에 따르면, 망인의 양 폐에는 전반적으로 매우 많은 소결절들이 관찰되었으며, 그 중 일부는 대음영을 보였다. (5) 망인의 비활동성 폐결핵의 정도는 알 수 없다. (6) 망인은 호흡기질환과 관련하여, 에도스텐캡슐, 세로나제정, 벤토린 에보할러, 풀미칸분무용현탁액, 세레타이드, 코데인, 슈다페드액, 코푸정, 타이록신캡슐, 헤스 판시럽, 브로피딘정 등을 복용하였다. 라) ○○○○○○의학회의 진료기록 감정결과 (1) ○○○병원의 2013. 1. 8.자 chest PA, 같은 일자 HCRT, chest enhanced를 볼 때, 망인의 양 폐에서는 10mm 이상의 음영이 관찰된다. (2) 망인의 진폐증은 소결절과 진행성 거대섬유화증을 동반한 복합성 진폐증으로 볼 수 있다. 일반적으로 복합성 진폐증이 단순형 진폐증보다 합병증의 빈도가 높지만, 복합성 진폐증이나 진행성 섬유화가 심각한 폐기능 저하나 조기 사망을 반드시 초래한다는 인과관계는 없다. (3) ILO 완전분류법에 따른 망인의 진폐병형은 3/3, B에 해당한다. (4) 임파종을 진폐증의 이차병변으로 볼 객관적 근거는 없다. 진폐증의 흉막삼출은 염증이나 감염이 원인인데, 결핵이나 감염의 근거가 CT에 나타나 있지는 않다. (5) 망인에게 진폐 합병증의 특이소견은 없다. (6) 망인에 대한 ○○○○○의 2016. 3. 9.자 폐 사진에서는 PMF 내에 감염(폐렴)에 의한 괴사의 소견이 보인다. (7) 2013. 1. 8.부터 2016. 2. 2.까지의 진폐의 병형은 유의한 변화가 없다. 소결절과 PMF의 크기는 병형의 변화가 없는 정도의 약간의 증가 소견을 보인다. 2013. 1. 8.에는 소량의 흉막삼출이 양흉에 보이나, 이후에는 보이지 않는다. (8) 망인에게는 aa(atherosclerotic aorta), ax(coalescence of small opacities), cn(calcification in small pneumoconiotic opacities), cv(cavity), hi(enlargement of non-calcified hilar or mediastinal lymph nodes) 등의 병변이 관찰된다. (9) 일반적으로 진폐증의 잠복기는 20년에서 30년으로 분진에 대한 노출이 없어도 진폐증은 진행된다. (10) 망인의 심폐기능 악화에는 진폐증과 고령 및 흡연이 모두 영향을 주었겠지만, 고령 및 흡연이 더 큰 영향을 주었을 것으로 생각된다. (11) 만성폐쇄성폐질환 및 심폐기능 악화가 단순히 진폐증으로 인한 것이라고 단정지을 수는 없다. (12) ○○○○○○연구소의 자문결과에 동의한다. 마) ○○○대학교 부속 ○○병원의 감정결과 (1) 진폐가 심한 경우 저산소증이 발생하게 되면 심장에 부담을 주게 된다. 또한, 폐쇄성 환기 장애 또는 제한 환기장애가 발생한다. 진폐의 초기에도 폐결핵은 합병 증으로 잘 발생한다. (2) ○○○병원의 간호기록에는 호흡곤란의 기록이 있고 기침과 가래, 흉통의 기록은 없다. ○○○○○의 기록에는 기침, 가래, 호흡곤란의 기록이 있고, 흉통에 대한 기록은 없다. ○○○○○의 기록에는 심한 기침이 기록되어 있고, 객담, 호흡곤란, 흉통을 모두 확인할 수 있다. (3) 기침, 가래, 호흡곤란은 진폐증 때문에 나타날 수 있지만 흉통은 진폐증과 관계없다. 진폐증으로 면역력이 지속적으로 저하되지는 않는다. 그렇지만 진폐증으로 인하여 폐실질의 파괴가 있으면 이는 폐렴의 위험인자이므로 정상인에 비해서 폐렴이 더 잘 발생할 수 있다. (4) ○○○병원의 2013. 1. 8.자 chest PA 및 chest CT에 의하면 망인의 양폐에 수 개의 덩어리가 동반된 작은 결절이 확산되어 있는 것이 관찰된다. 결절의 위 치는 전폐에 걸쳐 있고, 작은 결절부터 대음영까지 있다. (5) 망인의 진폐증은 복잡형 진폐증이라고 볼 수 있다. 복잡형 진폐증은 진행성 거대섬유증을 동반한다. ILO 완전분류법에 따른 망인의 진폐병형은 진폐4형(C)에 해당한다. (6) 진폐증은 폐기능 저하를 가져오지만, 이로 인하여 사망하지는 않는다. 폐렴이 발생하면서 사망할 수 있다. (7) 망인의 양측 폐문부, 종격동에 림프절 비대가 관찰되지만 임파종이 관찰되는 것은 아니다. 림프절 비대를 임파종이라고 부르지 않으며, 림프절 비대의 원인은 매우 다양하다. (8) 망인의 폐 양측부에 소량의 흉막삼출이 관찰되지만 흉막액을 채취하여 분석하지 않은 이상 흉막삼출을 진폐증의 합병증에 의한 것이라고 단정할 수 없다. (9) 폐결핵, 기관지확장증, 기흉, 폐기종, 미코박테리아 감염은 관찰되지 않는다. (10) 망인의 양쪽 폐에 있는 PMF는 2015. 12. 12.부터 2016. 2. 2.까지는 우측 폐에 4.4cm, 1.9cm 두 개, 좌측 폐에 6.1cm 한 개가 있다. 2016. 3. 9.에는 PMF 내에 공동이 발생하였으며, 크기는 약간 증가되어 있다. 위 공동을 판독에서는 괴사라 하였 는데 그 정확한 원인은 알 수 없다. (11) 2013. 1. 8.부터 2016. 2. 2.까지는 진폐증의 변화는 없었다. (12) 망인의 전 흉부 영상에서 cn(calcification in small pneumoconiotic opacities)이 관찰된다. 종격동에서는 es(eggchell calcification of hilar or madiasttinal lymph nodes)가 관찰된다. 2016. 3. 9.자 사진에서는 폐문부에서 cv(cavity)가 관찰된다. (13) 망인은 심한 제한성 환기장애가 아니고 경도 및 중등도의 제한성 환기장 애이므로, 폐실질의 심한 제한성 환기장애라는 ○○○병원의 진단에 동의하지 않는다. 다만, 심각한 확산기능장애라는 ○○○병원의 진단에는 동의한다. 그 장애의 원인은 진폐증이다. (14) 폐렴은 흉부 영상 소견이 뒷받침되어야 하는데, 사망 당시 영상 소견이 없으며, 폐렴의 임상 증상(발열, 화농성 객담, 기침)이 의무기록에 없다는 점에서 폐렴 등으로 인한 호흡곤란의 악화가 직접적인 사인에 근접한다는 ○○○○○의 진단에는 동의하지 않는다. (15) 망인에게 흑변이 있고 위암이 있었던 것으로 보아 위장관 출혈이 망인이 사망한 원인일 가능성이 높다. 그러나 이를 단정할 수는 없다. 객관적인 증거(혈변 4 회)는 있지만, 위내시경으로 사망 당시의 출혈을 확인한 직접적인 자료가 없기 때문이다. (16) 망인의 폐기능 변화는 진폐증의 급속한 진행에 의한 악화는 아니나, 폐기능이 1990년 정상이고, 2003년에 F1으로 진행된 것은 진폐증에 의한 것이다. 흡연에 의한 것은 폐쇄성 폐기능 장애이고, 망인에게는 제한성 폐질환이 있었으므로, 망인의 폐기능 변화는 흡연으로 인한 것이 아니다. 폐기능 검사는 절대치를 표시하는 것이 아니고, 예측치를 표시하는 것이므로 고령이라고 해서 모두 폐기능이 감소하는 것은 아니다. (17) 망인에게 폐결핵이 재발하지 않았다는 것에는 동의한다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 5, 6, 7, 8, 9호증, 을 제1호증의 각 기재, ○○○○○○의학회, ○○○대학교 부속 ○○병원의 각 진료기록 감정결과, 이 법원의 ○○○ 병원장, ○○○○○의학원장, ○○의료원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정한 ‘업무상의 재해’라 함은 근로자가 업무 수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근 로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 참조). 한편 산업재해보상보험법 제91조의10, 같은 법 시행령 제83조의3에 따르면, 분 진작업에 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유로 사망 하였다고 인정되면 업무상의 재해로 보고, 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에는 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하여야 한다. 2) 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 살펴보면, 망인이 사망하게 된 직접적인 원인은 업무상 질병인 진폐증이 아니라고 하더라도, 망인의 진폐증이 다른 질병인 위암이나 위궤양과 복합적 으로 작용하여 망인이 사망하게 되었다고 볼 수 있으므로, 업무와 망인의 사망 사이에 는 상당인과관계가 있다고 판단된다. 가) 망인이 사망 당시 치료받고 있던 ○○○○○의 사망진단서상 직접사인은 ‘호흡부전증’, 선행사인은 ‘탄광부 진폐증’이라고 기재되어 있다. 나) 망인은 광업소에서 선산부로 일하기 시작한 시점으로부터 약 10년 후인 1983년에 처음으로 진폐증을 진단받았고, 2004년에는 ‘진폐병형 3/3형, 진폐에 동반된 활동성 폐결핵, 진폐결절의 융합’ 진단을 받았다. 다음과 같은 사정들을 고려하여 보면, 망인은 진폐증 및 그 합병증으로 인하여 폐 기능이 지속적으로 저하되었다고 판단된다. ① 망인에 대한 2003년 이전의 진폐정밀진단결과를 살펴보면, 망인의 진폐병형 은 1990년 제1형이던 것이 1995년 제2형으로 악화되었다. 또한, 2001년 이후 망인의 진폐병형은 제3형으로 더욱 악화되었다. ② ○○의료원장은 망인의 입원 당시(2013. 1. 31.) 망인의 진폐병형은 제4형이었다는 소견을 밝혔고, ○○○대학교 부속 ○○병원도 ILO 완전분류법에 따른 망인의 진폐병형은 제4형이라는 소견을 밝혔다. ○○○○○○의학회도 ILO 완전분류법에 따른 망인의 진폐병형은 제3형이라는 소견을 밝혔다. ③ 망인은 입원치료를 받는 동안 극심한 기침, 가래, 흉통을 지속적으로 호소하였다. ④ 망인의 폐에서는 지속적으로 진행성 거대 섬유증이 동반된 진폐 결절이 관찰되었다. ○○의료원장은 ‘망인의 양 폐에는 전반적으로 매우 많은 소결절들이 관찰되었 으며, 그 중 일부는 대음영을 보였다.’는 소견을 밝혔고, ○○○○의학회는 ‘망인의 양 폐에서는 10mm 이상의 음영이 관찰된다.’는 소견을 밝혔으며, ○○○대학교 부속 ○○ 병원은 ‘결절의 위치는 전폐에 걸쳐 있고, 작은 결절부터 대음영까지 있다.’는 소견을 밝혔다. ⑤ ○○○병원은 2015. 6. 1. 망인에 대하여 ‘중증의 폐쇄성 환기장애, 폐실질의 심한 제한성 환기장애, 심각한 확산기능장애’라는 진단을 내렸다. 그 후 ○○○○○은 ‘망인은 진폐증으로 인해 폐섬유화가 합병증으로 진행된 상태였다.’는 소견을 밝혔고, ○○○대학교 부속 ○○병원은 ‘망인이 심각한 확산기능장애였다는 ○○○병원의 진단에는 동의한다.’는 소견을 밝혔다. ⑥ 망인에 대한 ○○의료원과 ○○○병원의 폐 기능 검사결과(2013. 6.과 2015. 12. 사이에 4회 실시)에 의하면, 망인의 노력성폐활량(FVC)과 1초간 노력성호기율 (FEV1)은 두 차례나 60%에 미치지 못했다. ○○○병원의 망인에 대한 2016. 2. 15.자 간호기록지의 기재에 따르면, 망인에게 산소를 투여하지 않은 상태에서 산소포화도가 68%로 낮게 측정되어 산소를 투여하였음을 알 수 있다. ⑦ 망인은 오랫동안 흡연을 하였던 것으로 보이나, ○○○대학교 부속 ○○병원은 ‘흡연에 의한 것은 폐쇄성 폐기능 장애이고, 망인에게는 제한성 폐질환이 있었으므로, 망인의 폐기능 변화는 흡연으로 인한 것이 아니다.’라는 소견을 밝혔다. 다) ○○○병원에서 2014. 4. 15. 시행한 흉부방사선 검사에서 망인은 폐렴이 의심된다는 소견을 받았고, 2016. 3. 9. 시행한 흉부방사선 검사에서 양측 폐문부에 허혈 성 괴사가 발견되어 활동성 폐결핵이 의심된다는 소견을 받았다. ○○○병원이 이 법원의 사실조회에 응하여 밝힌 소견에 의하면, ‘망인은 진폐증을 배경으로 일시적인 폐렴이 의심되는 상황이었고, 사망 1달 전부터 폐 사진상의 악화 소견 및 심한 호흡곤란이 지속되고 있었다.’는 것이다. ○○○○의학회도 ‘망인에 대한 ○○○병원의 2016. 3. 9.자 폐 사진에서는 PMF 내에 감염(폐렴)에 의한 괴사가 보인다.’는 소견을 밝혔다. 라) 망인에게는 진폐증과 별개의 질병인 위암과 위궤양이 있었고, 사망 직전의 망인에게 위암이나 위궤양과 관련된 상부 위장관 출혈이 발생하였다는 것은 인정할 수 있다(다만 상부 위장관 출혈의 원인이 위암인지 아니면 위궤양인지는 분명하지 않다). 그러나 상부 위장관 출혈이 망인 사망의 직접적인 원인이었다고는 단정할 수 없다. ① ○○○병원은 ‘주기적으로 검사를 하면서 수혈이 이뤄지고 있는 상태에서는 순간적인 대량 출혈의 경우를 제외하면 상부 위장관 출혈로 인한 빈혈이 직접적인 사 인일 가능성은 낮다고 사료된다.’는 소견을 밝혔다. ② ○○○대학교 부속 ○○병원은 ‘위장관 출혈이 망인이 사망한 원인일 가능성 이 높지만 객관적인 증거가 없기 때문에 이를 단정할 수는 없다.’라는 소견을 밝혔다. 마) 위 가) 내지 라)의 사정을 종합하여 보면, 망인의 업무와 사망 사이에는 상당인과관계가 있다고 추단된다. 라. 소결론 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ▣ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. 7. "진폐"란 분진을 흡입하여 폐에 생기는 섬유증식성 변화를 주된 증상으로 하는 질 병을 말한다. 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생 하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없 는 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 업무상 질병 가. 업무수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병 제91조의10(진폐에 따른 사망의 인정 등) 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다. 이 경우 진폐에 따른 사 망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정한다. ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2(진폐판정 및 보험급여 결정 기준) ① 법 제91조의8 제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기 준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다. 제83조의3(진폐에 따른 사망 여부 판단 시 고려사항) 법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항 은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다. [별표 11의2] 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준(제83조의2 제1항 관련) 1. 진폐병형 및 심폐기능의 정도의 판정기준 가. 진폐병형 판정기준 (1) 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다. (2) 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류(complete classification)에 따른 다. (3) 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 대음영 ABC는 제4형으로 하며, 그 판정 기준은 다음과 같다.

병형		흉부 단순방사선영상
의증	0/1	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영(小影)의 밀도가 제1형의 하 한보다 낮은 경우
제1형	1/0 1/1 1/2	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있고, 대음영이 없다 고 인정되는 경우
제2형	2/1 2/2 2/3	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 많이 있고, 대음영이 없다 고 인정되는 경우
제3형	3/1 3/2 3/3	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 매우 많이 있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우
제4형	A B C	대음영이 있다고 인정되는 경우

나. 심폐기능의 정도의 판정기준 (1) 고도 장해(F3) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함. 이하 이 목에서 같다) (2) 등도 장해(F2) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우 (3) 경도 장해(F1) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우 (4) 경미한 장해(F1/2) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우 2. 진폐장해등급 기준

진폐장해 등급	구분
제1급	진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람
제3급	진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 등도 장해가 남은 사람
제5급	진폐의 병형이 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람
제7급	진폐의 병형이 제1형, 제2형 또는 제3형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람
제9급	진폐의 병형이 제3형 또는 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람
제11급	진폐의 병형이 제1형 또는 제2형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람, 진폐의 병형이 제2형, 제3형 또는 제4형인 사람
제13급	진폐의 병형이 제1형인 사람