서울행정법원 2016.12.31 2016구합81727

【사건명】 유족급여및장의비부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 남양주시 평내로 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2017. 12. 22 【판결선고】 2018. 02. 09 【주문】 1. 피고가 2016. 6. 9. 원고에 대하여 한 장의비 부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 망 소외1(1942. 7. 25.생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 1968. 12.경부터 1973. 1. 27.까지 ○○석탄공사 ○○광업소에서, 1980. 12. 5.부터 1982. 3. 19.까지 ○○탄광에서, 1991. 2. 18.부터 1992. 3. 1.까지 ○○탄광에서 합계 6년 3개월 가량 광원으로 근무하 였다. 망인은 2004. 3. 31. 진폐정밀진단 결과 진폐병형은 1/2, 합병증은 tbi, ax, 심폐 기능은 F0(정상), 장해등급 13급으로 요양승인을 받은 후, 2014. 6. 23. 진폐정밀진단 결과 진폐병형은 2/2, 합병증은 tbi, ax, 심폐기능은 F0(정상), 장해등급 11급으로 상향 되었다. 나. 망인은 2015. 7. 25. ○○○○○○○○전문병원에서 사망하였는데, 당시 사망진단서상 직접사인은 패혈증, 중간선행사인은 폐렴, 선행사인은 진폐증이었다. 다. 망인의 딸인 원고(1969년생)는 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다는 이유로 유족급여 및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2016. 6. 9. 진폐유족연 금의 경우 수급권자(배우자 또는 19세 미만 자녀)가 없다는 부지급 결정을 하고, 장의비의 경우에는 망인의 사인은 진폐증과 상당인과관계가 낮다는 피고의 자문의사들의 다수 소견에 따라 부지급 결정을 하였다(원고도 진폐유족연금의 수급권자가 아님을 인 정하면서 장의비 부지급 결정만을 다투어 승소확정판결을 받은 후 그에 따라 유족위로금을 함께 지급받겠다는 취지로 주장하고 있으므로, 이하에서는 장의비 부지급 결정만을 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 이에 불복하여 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나 2016. 9. 30. 기각결정을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전 체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 　망인의 직접사인은 폐렴에 따른 패혈증인데, 망인은 진폐증으로 인하여 폐면역기능이 심각하게 손상되어 폐렴이 발병하였고, 설령 진폐증으로 인하여 직접 폐렴이 발 병한 것으로 볼 수 없다 하더라도 진폐증이 다른 질환들과 복합적으로 폐렴의 악화와 패혈증의 발생에 기여하였으므로 망인의 사망은 업무상 재해에 해당함에도 이를 부인한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 　별지 기재와 같다. 다. 인정사실 　1) 망인에 대한 진폐정밀진단 결과 내역

진단일자	병형	합병증	음영크기	심폐기능	장해등급
1982. 5. 27.	1/1			F0(정상)
1995. 6. 8.	1/1
1996. 5. 28.	1/1			F0(정상)
1997. 10. 15.	1/1			F0(정상)
1998. 12. 18.	1/1			F0(정상)
2000. 6. 7.	1/1			F0(정상)
2004. 3. 31.	1/2	ax1)		F0(정상)	13급
2005. 5. 17.	1/2	tbi2), ax		F0(정상)	13급
2006. 6. 28.	1/2	ax		F0(정상)	13급
2007. 8. 14.	1/2	tbi		F0(정상)	13급
2008. 10. 2.	1/2	tbi		F0(정상)	13급
2010. 2. 16.	1/2	tbi, ax		F0(정상)	13급
2012. 7. 25.	1/2	tbi, ax	q/t3)	F0(정상)	13급
2014. 6. 23.	2/2	tbi, ax		F0(정상)	11급

　2) 망인의 관련 건강보험 수진내역 　　　- 2011. 7. 6. 상 불명의 호흡곤란 　　　- 2013. 4. 3. 상 불명의 기관지 폐렴 　　　- 2014. 7. 3. 상 불명의 호흡곤란 　　　- 2014. 7. 11. ~ 2015. 7. 7.(14회) 상 불명의 만성폐색성폐질환 　　　- 2014. 11. 19. 폐의 진단영상검사상 이상소견 　　　- 2015. 5. 20. 상 불명의 균성 폐렴 　　　- 2015. 7. 7. ~ 2015. 7. 22.(6회) 탄광부 진폐증 　3) 망인에 대한 의무기록의 주요 내용 　　가) 근로복지공단 ○○병원 　　　- 2014. 6. 11.(간호기록): 평소에서 숨차고 기침 가래 있던 분으로 입원 4~5일 전부터 숨이 더 차고 양 옆구리가 저리고 아파서 입원함. 　　　- 2014. 7. 3.(간호기록): 1층 진단검사의학실에서 큰 소리로 상황에 안 맞는 소리를 함. 보호자 전화번호 모른다며 볼펜으로 간호사 머리를 치려고 하는 등 이 상행동 보임. 환자분 평소에 집에서 술을 습관적으로 먹음. 옆 지인에게 욕하면서 계속 큰 소리로 떠들고 있음. 정신과에서 병동으로 오는 과정에서 간호사 팔목을 잡고 안놓아주고 명찰끈을 잡고 힘주는 등 이상행동 보이며, 다리가 아파 못 걷겠다며 다리를 끌고 오기도 함. 손가락으로 'V' 표시하면서 찌르는 듯한 동작 취하는 모습을 보임. 주 사 놓는데 발길질하면서 과격한 행동 보임. 빈 전화기에 대고 계속 소리침. 간호사 옆에 가면 발로 차려 하거나 주먹으로 때리려는 모습 보임. 공격적인 단어 사용함. 　　나) ○○대학교 ○○○○병원 　　　- 2015. 7. 21.: 고인은 만성 알코올 중독증/알츠하이머로 작년 여름부터 ○○병원에서 입원치료 받았고 치료 중 진폐증 발생하고 어제 저녁 8시 증상악화되어 폐렴 의증으로 전원됨. 또한 복부 전체 경직과 지연성운동장애 있어 추가 관찰 필요하여 전원됨 　　다) ○○○○○○노인전문병원 　　　- 2015. 7. 22.: ○○ 석탄광부, 약 40년 전부터 거의 매일 술드심. 5년 전 진폐증 진단받았으며 알콜성 치매 및 중독으로 ○○○○병원, ○○병원 등에서 입원했음. 3개월 전 흉부X선 검사에서 폐암 의심되는 병변 있어 ○○○○병원에서 chest CT 시행하였으나 암은 아니었다고 함. 이틀 전 호흡곤란, 고열, 구토, 토혈(○○병원 의료 진 말로는 푸른색 피를 토했다고 함) 있어 ○○○○병원에서 응급실 내원하여 Lab ＆X-ray 검사하였으며 복부 CT 권유받았으나 Cr 높아 의료진들이 enhance 여부 상의 후 검사 위험성에 대해 설명하자 거부하고 본원으로 내원함. 흉부X선 검사 결과: 폐렴 의 증, 진폐증 　　　- 2015. 7. 24.: Creatine clearance: 50kg으로 계산시 11.93 fever 지속되며 WBC 증가 양상 → 이미페넴으로 항생제 변경. CCr 고려해서 용량 줄임. P/Ex lung sound 악화 소견 없으며 배변함. Abd: rigidity는 감소하였으나 low abnominal tenderness는 지속되나 rebound tenderness는 명확치 않음. bowel sound는 정상화되 었음. 여전히 acute abdomen 가능성 배제할 수 없으나 어제에 비해 증상 호전 양상이어서 금식 지속하며 경과관찰 예정 　　　- 2015. 7. 25.: 심계항진과 호흡곤란(+). 환자의 anxiety가 심하여 계속 호흡곤란(+). 현재 금식이라서 진정제가 안 들어간 영향도 있을 것으로 추정됨. 　　　　· 2:00 am: 산소포화도 50% 　　　　· 2:20 am: 산소포화도 30% 이하 　　　　· 2:30 am: 호흡 거의 정지 　　　　· 2:56 am: 사망. 진폐증-폐렴-패혈증 　4) 주치의사 소견(2015. 7. 22. ○○○○병원) 　　　- 망인은 ‘만성 알코올 중독증, 상 불명의 알츠하이머병에서의 치매’ 진단 하에 본원에 입원하여 2015. 7. 22. 퇴원하였고, 복약은 Quetiapine 100mg하였다. 　5) 피고 자문의사들 소견 　　가) 자문의사 1: 관련 의무기록 검토 결과, 폐렴은 진폐증과 인과관계가 없을 것으로 사료된다. 　　나) 자문의사 2: ○○병원, ○○○○병원, ○○○○병원 진료기록 검토시 폐렴에 의한 사망으로 사료되며 이는 진폐증 및 그 합병증과 관련성 높다. 　　다) 자문의사 3: 망인은 진폐증으로 장해 11급 받았으며, 진료기록 및 주치의 소견 등으로 보아 직접사인은 폐렴의 악화에 의한 것으로 판단되며, 폐렴의 발생원 인은 만성 알콜중독 등으로 인한 매우 나쁜 전신상태가 보다 큰 영향을 미친 것으로 추정되어 진폐증과 사망은 연관성이 낮은 것으로 사료된다. 　6) 피고 ○○ 자문의사 소견 　　망인은 평소 만성 알코올중독, 알콜성 치매 등을 앓고 있었으며, 사망하기 5 일 전 호흡곤란, 발열, 토혈이 있어 병원 방문 검사한 결과 폐렴, 급성 복증이 있어 검사를 권유하였으나 거부하고 요양병원으로 전원하여 2015. 7. 25. 사망하였다. 사망 당시 폐렴과 복막염이 의심되었고, 급성 신부전 등 전형적인 패혈증 증상을 보였다. 망인의 기존 폐기능은 정상이었으며, 진폐나 진폐 관련 질환의 악화도 관찰되지 않았기 때문에 진폐가 망인의 사망에 직접적인 관련이 있을 가능성은 매우 적으며, 사망의 직접 원인인 패혈증은 폐렴과 복막염일 가능성이 높은데 이는 진폐에 의해 발생하였다고 볼 수는 없으며, 만성 알콜중독, 고령 등이 패혈증의 발생에 중요한 역할을 하였을 것으로 보인다. 결론적으로 망인의 사망은 진폐와 직접적인 관련이 없다. 　7) 망인에 대한 진료기록감정촉탁 결과의 주요 내용 　　가) ○○의료원 직업환경의학과4) 　　　○ 망인의 주된 사망원인: 복합형 진폐증 → 폐기능장애 → 급성 악화를 동반한 반복적 폐렴 발생과 폐렴회복이 되지 않아 → 패혈증 및 다발성 장기부전 → 사망 　　　○ 망인의 부수적 사망원인: 만성 알콜 중독 → 감염에 취약 → 폐렴 회복에 부정적 역할 　　　○ 심한 진폐증 환자와 같은 광범위 폐실질 손상(폐포 및 기관지)이 있을 경우 폐의 청소작용이 심각하게 저하되고 면역체계들이 효과적으로 작동하지 못하므로 각종 균들에 의한 감염성 질환에 더 취약한 것으로 설명되고 있다. 즉, 폐에 감염이 생겼을 때, 회복력이 심하게 손상받아 패혈증으로 진행할 확률이 높다. 망인은 특히 면역기능 및 균 탐식작용의 저하로 인하여 감염(폐렴 등)에 취약한 상태에서 폐렴 (당시 객담검사 결과 균에 대한 정보가 없음)이 왔고 폐렴의 급격한 악화를 거쳐 패혈증으로 진행된 상태에서 치료를 받았으나, 반응하지 못하고 호흡부전과 다발성 장기 부전을 동반한 패혈증 그리고 패혈성 쇽으로 인해 사망에 이른 것으로 보인다. 　　　○ 진폐증에 의한 폐손상은 폐포 및 기관지, 그리고 폐포 간질에 섬유화를 일으키고 혈관 손상을 일으킴으로써 폐기능을 저하시키는데 기여하며, 이는 폐의 산소교환능력 저하 및 각종 균과 이물질에 대한 청정작용을 방해하게 된다. 진폐증의 진단에는 폐에 섬유화성 변화 또는 결절성 변화가 있을 때 진단 가능하며, 이 질환은 폐결핵, 기흉, 폐기종, 결핵성 늑막염, 폐성심, 만성 속발성 기관지 확장증, 만성 속발성 기관지염 등 호흡기계의 합병증을 초래할 수 있다. 　　　○ 흉부 X선 단순사진과 흉부 CT 소견을 보면, 1) 2005. 5. 12. 흉부 영 상 소견: 전형적인 탄광부 진폐증(탄광에서 석탄분진의 흡입은 탄광부 진폐증이나 규폐증 유발) 소견으로 보이는 모습, 즉 원형소결절들과 그물상의 섬유화 소견들이 우측 상엽에 진하게 흩어져서 나타나며, 좌측상엽 및 중엽에도 작은 결절들이 산재되어 나타난 현상을 볼 수 있다. 그 후 약 1년마다 추후 검사를 실시하였는데, 이러한 음영들은 점차 계속적으로 진행되는 양상을 보였고, 당시 진폐병형은 의무기록지에 기록되어 있다(진폐병형 1/2). 2) 2008. 11. 17. 흉부 영상소견: 우측 상엽의 다발성 결절상 섬유음영들이 서로 뭉쳐 대음영의 모습으로 진행하는 양상을 보이고 있다(PMF, progressive massive fibrosis; 진행되는 종괴성 섬유화). 3) 2011. 11. 12. 진폐병형 2/1 판정 받음 (의무기록지). 4) 2012. 9. 3. 흉부 영상 소견(본 감정의 소견): 진폐병형 - 복합성 진폐 증, 4A(대음영 A), 2/2(q/t) + 흉막비후(양측). 5) 2014. 7. 2. 흉부 영상 소견: 양폐 전체에 섬유화성 변화 및 대상성 폐기종들이 발생하고 우측 흉막에 다량의 흉수가 발생하여 관을 통해 흉수적출술 시행한 기록이 있다. 특히 우측 폐하부의 섬유화 음영들이 합쳐져 진한 섬유화 병변을 보이고 있다[진폐병형: 복합성 진폐증 4A(대음영 A), 2/2(q/t) + 흉막비후(양측)]. 6) 2015. 5. 29. 흉부 영상 소견: 양측 흉막의 비후가 심하고 양 폐하의 섬유화성 변화는 더욱 악화되어 있다. 우측 폐는 폐의 실질이 거의 보이지 않을 정도의 섬유화성 변화가 감지되고 있다[진폐병형: 복합성 진폐증 4A(대음영A), 2/3(q/t) + 흉막비후(양측)]본 감정인의 소견). 7) 망인의 사망시 2015. 7. 25. 흉부 영상: 누운상태(portable) 영상이라 정확한 판단이 어려우나 전 폐야가 염증으로 생각되 는 침윤성 음영들이 뒤덮혀 있어 정상 폐음영이 관찰될 수 없을 정도로 광범위한 폐침윤 상태를 보이고 있다. 결론) 본 감정의의 소견상, 망인은 계속 악화되는 진폐증을 가졌던 환자로 폐의 손상으로 인해 진폐 합병증인 제한성 및 만성폐쇄성 폐기능 장애를 가졌을 것으로 생각되는데, 의무기록지의 폐기능 소견은 정상으로 보이는 경우가 많았다. 본 감정인의 판단으로 볼 때 환자는 주관적 호흡곤란이 Grade 3(0-4)으로 가벼운 일상생활에도 호흡곤란 증상을 느끼고 있고, 흉부 영상 소견은 중등증 이상의 PMF를 동반한 진폐증이었는데 폐기능 검사는 이상하리만치 좋게 나와 있다. 　　　○ 망인은 계속 산소치료와 호흡곤란을 완화시키는 기관지확장제 코딜 라트정을 오랜 기간 복용하였고, 또한 기관지천식 만성기관지염 폐기종 등의 원인으로 호흡곤란 환자들이 사용하는 ‘벤토린 에보헐러’와 천식 및 만성폐쇄성 폐질환 치료제로 ‘풀미코트레스몰 분무용 현탁액’ 등을 써왔던 것으로 기록되어 있다. 이를 통해 폐기능 검사시 망인이 일반적인 폐손상에서 보이는 폐기능보다 측정 당시 폐기능이 좋은 결과 를 보여 줄 수 있다. 또한 망인은 폐손상이 주로 산소교환이 보다 많이 이루어지는 하 협보다는 중,상엽에 집중되어 있어 폐손상에 비해 폐기능검사 결과가 조금 좋게 나온 것으로 판단된다. 더욱이 급격한 진행을 보이던 2015년도의 폐기능 검사 소견이 없다 (만일 이때 폐기능 검사가 수행되었다면 폐기능검사 소견이 악화된 양상을 보였을 것 으로 판단됨). 　　　○ 망인은 2011년부터 2015년 사이에 급격히 폐영상이 악화된 소견이 관찰된다. 이는 폐감염에 매우 취약하고 감염의 회복에도 매우 부정적인 역할을 하게 된다. 폐의 손상이 심해질수록 1년에 1번 이상의 감염을 통한 급성 악화 빈도가 많아지고 이러한 과정을 통해 폐의 손상은 가속도로 악화되는 현상을 흔히 볼 수 있다. 의무기록지에 의하면 망인도 2014. 6. 26. 흉수염 및 폐렴(객담검사상 균명 Klbsiella Oxytoca)이 합병되어 치료받았던 병력이 있다. 즉 급성 악화를 통해 호흡부전을 일으키게 되어 심각한 저산소혈증을 유발시켰고, 또한 폐감염에서 회복되지 못하여 패혈증으로 사망에 이른 것으로 판단된다[당시 흉부 영상 폐렴 합병 소견, 백혈구 증다증, CPR과 ESR(급성 및 만성 염증 지표 등) 매우 증가 등]. 　　　○ 진폐증에 의해 만성폐쇄성 폐질환이 대부분 생기는데, 이 때 폐는 방어작용(면역기능)과 청정작용이 현저히 떨어져 균에 쉽게 감염(폐렴 등 유발)되고, 감염 후 회복되는 능력이 현저히 떨어지면서 급성악화를 초래하게 된다. 이것이 반복되면서 폐의 손상이 점점 심해지고 폐렴 발생의 기회가 증가되며, 폐렴은 회복되지 못하고 패혈증으로 이행되어 사망하는 경우가 많은 것으로 나타난다. 　　　○ 망인은 진폐증 진단 당시(2005년)부터 호흡곤란증을 호소하였고, 그 후 산소치료와 다양한 종류의 기관지 확장제, 진해거담제 등을 계속하여 사용한 기록 이 있다. 진폐증은 대부분 분진 멈춘 후에도 특이면역 반응과 염증작용으로 폐의 손상 이 지속되고, 이에 폐감염에 몹시 취약해져 급성 악화를 반복하면서 폐손상은 가속화 되는 양상을 보여주는 질병이다. 망인도 전형적인 진폐증이 진행되어 가는 과정을 그대로 보여주고 있다. 마지막에 폐렴이 발생했을 때 회복력을 잃고 패혈증으로 진행되 면서 사망에 이른 것으로 판단된다. 　　　○ 망인이 사망한 2015. 7. 25. 당시 혈압 급격히 감소하면서 혈액검사상 Cr: 4.2(패혈증에 의한 신부전 소견), 이에 광범위 항생제(ceftriaxone과 gentamycin, metronidazole, 기관지확장제 분무기인 벤토린, 풀미코트, 그리고 제산제 등) 투여한 기록도 관찰된다. 마지막 입원시 알콜 섭취에 대한 기록은 없다. 이상의 결과에서 볼 때, 만성 알콜중독으로 인한 신체기능 감소의 직접적 원인이 되는 증거자료는 찾을 수 없 다. 　　　○ 사망 당시 기록에 의하면 폐렴에 의한 패혈증, 그리고 이에 의한 호흡부전 및 다발성 장기부전(신부전 등) 및 패혈증적 쇽에 의한 사망으로 판단된다. 다만, 급성 복증으로 진단된 바 있으며 2일 전부터 호흡곤란, 열, 구토, 토혈 등이 있어 흉부 X선 촬영 결과, 폐렴이 의심되고 급성 복증에 대해 복막염에 대한 의무기록지상 기술은 없다. 　　　○ 망인의 경우 2015. 7. 22. 검사 소견상 적혈구 용적은 정상이고 혈색소가 적은 철결핍성 빈혈을 가지고 있었으며, 혈장 트란스훼린은 154(22-322ng/ml)로 정상, 비타민 B12은 2.2(5.38-24ng/ml)로 감소, 만성 알콜성 간질환에서 나타나는 검사 소견인 간기능 검사는 항상 정상 소견이었으므로 알콜중독증이 패혈증의 원인에 기여 하였다는 것에 대해서는 동의할 수 없다. 　　　○ 망인은 알츠하이머 치매라고 진단받았고, 이에 대한 약물처방 받아왔던 기록이 있으나, 2015. 7. 22. 남양주 ○○○○○○○병원에서 작성한 진단명은 탄광부 진폐증, 만성 알콜성중독증, 상 불명의 알콜성 치매 즉, 배러니캐뇌병, 상 불명의 폐렴으로 기록되어 있는데, 환자의 불안증 및 손의 진전 증상은 알콜중독에서도 올 수 있으나 마지막 입원시 음주기록이 없고 기관지확장제 등의 약물 부작용에도 전전증, 불안증 등의 부작용이 있는 것이 특징이므로 감별이 불가능하다. 　　나) ○○○대학교 ○○병원 호흡기내과 　　　○ 의무기록지상 진폐병형이 나빠지지만, 급격하게 악화되는 소견은 없다. 　　　○ 2015. 7. 23. 복막염을 의심할 수 있는 진찰 소견이 있었지만 2015. 7. 24. 명확하지 않다고 되어 있으므로 복막염은 확인되지 않는다. 　　　○ 고령은 패혈증의 위험인자로 패혈증의 발생에 관계하지만, 만성 알코올 중독은 패혈증의 위험인자가 아니다. 　　　○ 패혈증은 균이 혈관으로 들어오는 것을 말한다. 진폐증은 패혈증을 직접 일으킬 수는 없고, 먼저 진폐증으로 폐렴이 발생하고 이로 인하여 패혈증이 발생 하게 된다. 망인의 진폐병형과 영상소견은 폐렴의 위험인자가 아니다. 따라서 진폐증과 망인을 사망에 이르게 한 패혈증은 상관관계가 없다. 　　　○ 2014. 7. 2. 시행된 흉부 CT에서 기도의 구조적 변화가 보이지 않는다. 그리고 2015. 7. 22. 흉부 영상의 폐렴은 우하엽에 있지만, 진폐증이 심한 부위는 우상엽에 있어 기도의 구조적 변화 때문에 폐렴이 발생하였다고 할 수 없다. 망인은 알코올 복용, 고령이 폐렴의 위험인자이므로 이로 인하여 폐렴의 발생 가능성이 높다. 만성적인 알코올 중독은 폐렴의 위험인자이므로 폐렴 발생의 위험성이 높다. 　　다) ○○의료원 신경과 　　　○ 만성적 알코올 섭취에 의한 영양결핍, 알코올 중독 및 치매 증상 때 문에 개인적 위생관리의 문제, 치매의 증상으로 동반될 수 있는 연하장애에 의한 음식 물 흡인의 위험, 인지저하로 인해 초기 폐렴 증상을 빨리 파악하고 병원에 통원하는 등의 관리 부족 등의 문제가 알코올성 치매 환자에게 복합적으로 폐렴을 포함한 감염성 질환의 이환 및 악화, 회복지연 등에 영향을 끼친다. 　　　○ 의무기록상 망인에 대한 이상행동 및 인지기능 저하의 소견이 확인 되는 바 주로 인지기능 저하를 주로 보이는 초기 치매보다는 진행된 상태였을 것으로 추정된다. 망인이 알코올성 치매로 위생, 영양섭취, 건강관리에 신경을 쓰지 못하였을 것이며, 고령의 나이와 알코올 중독으로 인해 치매 증상이 더욱 악화되었을 것을 고려 한다면 알코올성 치매 상태가 폐렴의 발생 및 악화에 영향을 끼쳐서 사망에 이르게 하였을 가능성도 배제할 수 없다. 즉, 치매의 심한 정도만으로 폐렴의 유발 연관성을 확정할 수는 없으나 폐렴의 발생과 관련이 없을 정도로 치매가 매우 경하였다고 말할 수 는 없다. 　　　○ 망인은 중등도의 알코올성 치매가 있는 상태로 보이며 알코올 중독, 고령 등의 기저질환 및 상태로 인해 폐렴이 발생하고 패혈증으로 진행하여 결국 사망에 이르렀을 가능성을 배제할 수 없다. 그러나 적어도 망인의 진폐증이 폐렴을 항생제로 치료함에도 더욱 진행하여 패혈증 및 사망으로 악화되는데 일정 부분 영향을 미칠 수 있었을 것으로 예상된다. 의무기록상 망인은 진폐증의 기저질환이 있는 상태에서 호흡기계 증상으로 외래 및 입원치료가 반복된 것이 확인된다. 관련 전문인들의 의견을 종합하면 진폐증으로 인해 폐렴이 발생한 것은 아니지만 일단 폐렴이 발생하면 진폐증으로 인해 치료나 회복에 장해가 될 수 있다고 판단하는 것이 타당할 것으로 보인다. 따라서 적어도 망인의 진폐증과 알코올성 치매가 복합적으로 작용하여 망인의 폐렴의 발생 혹은 폐렴의 악화에 일정 부분 영향을 미쳤다고 판단된다. 　　　○ 알코올성 치매로 인해 폐렴에 이환될 확률이 올라간다고 볼 수 있고 알코올성 치매 환자가 다른 원인에 의해서라도 폐렴에 걸리게 되면 면역력 저하, 위생 및 영양 상태 불량 등의 이유로 악화의 경과를 밟을 확률이 높을 것으로 추정된다. 또 한 진폐증의 경우에도 폐렴에 이환될 확률을 높이지는 않지만 진폐증 환자가 다른 원 인에 의해서라도 폐렴에 걸리게 되면 폐의 회복적 손상 및 면역기능 저하 등에 의해 악화의 경과를 밟을 확률이 높아질 것으로 추정된다. 따라서, 망인과 같이 진폐증이 있 는 환자의 경우 알코올성 치매와 복합적으로 발병할 경우 폐렴의 발생 및 악화되는 확률을 높여 사망에 이르게 할 가능성이 올라갈 것으로 판단된다. 　　　○ 망인은 73세의 고령이며 알코올 중독 및 알코올성 치매가 있었으므로 충분히 폐렴이 걸릴 수 있고 치료 중 사망에 이를 가능성도 있었다. 그러나, 진폐증 으로 인해 폐의 회복력이 저하된 상태에서 폐렴에 걸리게 되면 회복의 가능성이 낮아 지게 되므로 진폐증 또한 사망에 일정 부분 영향을 끼쳤다고 볼 수 있다. 　　　○ 고령, 알코올 중독, 알코올성 치매 등의 기저질환이 폐렴, 패혈증, 사망 등의 진행을 일으킬 수 있는 것으로 추정되는 이유는 면역력 저하, 위생 및 영양 상태 관리의 저하 등으로 설명이 가능하기 때문이다. 같은 이유로 진폐증으로 인해 폐 의 회복기능이나 면역기능이 저하되어 폐렴이 치료에도 불구하고 호전없이 패혈증으로 진행하고 악화될 것으로 보는 것도 가능하다고 하겠다. 　　　○ 뇌경색이 발생하여 연하곤란이 있는 사람이 식사 중 흡인성 폐렴이 발생하는 등과 같이 명백한 경우를 제외하고 폐렴이 발생하는 것, 발생한 폐렴에 대한 항생제 치료가 잘 듣지 않아 패혈증으로 진행하는 것, 패혈증이 항생제 치료에 잘 듣 지 않고 악화되어 사망에 이르게 되는 것은 한가지 요인만으로 그 원인을 명확히 설명 하기 어렵다. 망인의 기저질환인 고령, 알코올 중독, 알코올성 치매는 위의 예로 든 ‘뇌 경색의 후유증인 연하곤란’과 같이 폐렴, 패혈증, 사망의 일련의 과정으로 유발할 수 있는 질환이지만 명백히 설명되는 원인이라고 하기는 어렵다. 진폐증 또한 다른 이유로 발생한 폐렴을 패혈증 및 사망에 이르는 일련의 과정으로 유도할 수 있는 질환이라 고 볼 수 있지만 위의 예로 든 ‘뇌경색의 후유증인 연하곤란’과 같은 명백한 설명 요인 이라고 하기는 어렵다. [인정근거] 갑 제2, 8 내지 15호증, 을 제1, 2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원 직업환경의학과 및 신경과, ○○○대학교 ○○병원 호흡기내과에 대 한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 　1) 산업재해보상보험법 제91조의10은 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 ‘진폐, 합병증 등’이라고 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정 하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐 기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다고 규정하고 있다. 그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하 는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결). 그리고 근로자의 업무상 질병이 사망의 직접적인 원인이 아닌 경우에는 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 된 질병을 유발하였다거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 근로자가 사망한 경우에도 업무상 질병과 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 참조). 　2) 위와 같은 법리에 비추어 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 망인은 업무상 질병인 진폐증으로 인하여 폐렴이유발되거나 폐렴의 호전이 방해되어 결국 패혈증으로 사망한 것으로 봄이 타당하므로, 망인의 업무상 질병인 진폐증과 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 　　가) 망인은 오랜 기간 광원으로 근무하면서 분진에 노출되어 진폐증이 발병 하였는데, 2005. 5. 12.부터 망인이 사망한 2015. 7. 25.까지의 각 흉부 영상에 의하면 진폐증으로 인한 폐실질 악화와 섬유화가 계속 진행되어 진폐병형으로 대음영(4A)과 소음영(2/3)이 모두 관찰되고, 합병증으로 흉막비후가 관찰되며, 2015. 5. 29.에는 우측 폐의 실질이 거의 보이지 않을 정도로 악화되고, 사망 무렵에는 정상 폐음영이 관찰되 지 않을 정도로 광범위한 폐침윤 상태를 보이고 있었다. 또한 망인의 2011. 7. 6.부터 2015. 7. 22.까지의 건강보험 수진내역에 의하면 망인은 상세불명의 호흡곤란, 기관지 폐렴, 만성폐색성폐질환, 세균성 폐렴 등의 폐질환으로 꾸준히 치료를 받아왔는바 망인의 진폐증 및 그 합병증의 정도는 심각한 수준이었던 것으로 보인다. 반면에 망인에 대한 각 진폐정밀진단 결과 망인의 심폐기능이 F0(정상)으로 측정된 것은 사실이나, 망인은 지속적인 산소치료와 기관지확장제 등의 투약 등을 통해서 폐기능 검사시 망인의 폐손상 정도에 비하여 좋게 측정되었을 가능성이 있으므로 위 진폐정밀진단 결과만으 로 망인의 폐손상 정도가 경미하였다고 단정하기 어렵다. 　　나) 진폐증으로 인하여 광범위한 폐실질 손상이 있을 경우 폐의 청소작용이 심각하게 저하되고 면역체계들이 효과적으로 작동하지 못하므로 각종 균들에 의한 감염성 질환에 더 취약해지고, 폐에 감염이 생겼을 때 회복력이 심하게 손상받아 패혈증으로 진행할 확률이 높아지는바, 앞서 살펴본 바와 같이 진폐증으로 인하여 광범위한 폐실질 손상이 있었던 망인의 경우 이로 인한 폐의 청소작용 및 면역력 저하가 폐렴의 발병이나 악화, 그리고 항생제 투약에도 불구하고 쉽게 호전되지 않아 패혈증으로 진행되는데 상당한 영향을 미쳤을 것으로 보인다. 　　다) 반면에 피고 ○○ 자문의사는 폐렴뿐만 아니라 복막염도 패혈증의 원인이라고 소견을 밝혔으나, 망인이 사망하기 전날인 2015. 7. 24. 의무기록상 복막염이 명확하지 않다고 되어 있으므로 복막염으로 인하여 패혈증이 발병하였다고 인정하기 어렵고, 진폐증이 망인의 다른 기저질환이나 위험소인과 결합하여 사망의 주된 발생원인이 된 폐렴과 패혈증을 발병, 악화시켰다 하더라도 심각한 수준의 진폐증으로 인한 면역력 저하 등으로 인하여 폐렴과 패혈증의 치료나 호전이 어려워져 사망의 결과가 발생한 이상 진폐증은 망인이 자연적 경과 이상으로 빠르게 사망하는데 기여하였다고 봄이 타당하므로, 비록 망인이 73세의 고령으로 알코올 중독 및 알코올성 치매가 있어 위생, 영양섭취, 건강관리에 신경을 쓰지 못한 부분도 폐렴과 패혈증의 발병과 악화에 기여한 부분이 있었다는 사정만으로는 진폐증과 사망 사이에 상당인과관계를 부인할 수 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관련 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제71조(장의비) ① 장의비는 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 지급하되, 평균임금의 120일분에 상 당하는 금액을 그 장제(葬祭)를 지낸 유족에게 지급한다. 제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정 등) ① 공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 "진폐판정"이라 한다) 하여야 한다. 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다. ② 공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 이 경우 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다. ③ 공단은 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대하여는 제2항의 진폐장해등급 기준에도 불구하고 진폐병형을 고려하여 진폐장해등급을 결정한다. 이 경우 진폐장해등급 기준은 대통령령으로 정한다. 제91조의10(진폐에 따른 사망의 인정 등) 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사 유로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다. 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하 는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2(진폐판정 및 보험급여 결정 기준) ① 법 제91조의8 제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 합 병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다. ② 법 제91조의8 제3항에 따른 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대한 진폐장해등급의 결정기준은 별표 11의3과 같다. 제83조의3(진폐에 따른 사망 여부 판단 시 고려사항) 법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐 병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다. [별표 11의2] 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준(제83조의2제1항 관련) 1. 진폐병형 및 심폐기능의 정도의 판정기준 가. 진폐병형 판정기준 (1) 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다. (2) 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류(complete classification)에 따른다. (3) 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 대음영 ABC는 제4형으로 하며, 그 판정 기준은 다음과 같다.

병 형		흉부 단순방사선영상
의증	0/1	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영(小陰影)의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우
제1형	1/0 1/1 1/2	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있고, 대음영이 없다 고 인정되는 경우
제2형	2/1 2/2 2/3	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 많이 있고, 대음영이 없다 고 인정되는 경우
제3형	3/2 3/3 3/+	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 매우 많이 있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우
제4형	A B	대음영이 있다고 인정되는 경우
	C

나. 심폐기능의 정도의 판정기준 (1) 고도 장해(F₃) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경 우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함. 이하 이 목에서 같다) (2) 중등도 장해(F₂) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우 (3) 경도 장해(F₁) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우 (4) 경미한 장해(F₁/₂) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우 2. 진폐장해등급 기준

진폐장해등급	구 분
제 1급	진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남 은 사람
제 3급	진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남 은 사람
제 5급	진폐의 병형이 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사 람
제 7급	진폐의 병형이 제1형, 제2형 또는 제3형이면서 동시에 심폐기능에 경 도 장해가 남은 사람
제 9급	진폐의 병형이 제3형 또는 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장 해가 남은 사람
제11급	진폐의 병형이 제1형 또는 제2형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장 해가 남은 사람, 진폐의 병형이 제2형, 제3형 또는 제4형인 사람
제13급	진폐의 병형이 제1형인 사람

3. 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준 가. 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당되는 경우 (1) 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염(胸膜炎), 기관지염, 기관지확장증, 기흉(氣胸), 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당한다), 폐성심, 비정형(非定型) 미코박테리아 감염으로 확인된 경우 (2) 진폐로 인하여 고도의 심폐기능장해(F3)로 확인된 경우 (3) 진폐의 병형이 제4형이고 대음영의 면적 합계가 오른쪽 폐의 윗쪽 2분의 1을 넘는 경우 (4) 광업의 분진작업 종사경력이 있는 진폐근로자에서 원발성(原發性) 폐암이 발생한 경우 나. 진폐의증( 0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우(법 제36조의 보험급여 중 제1호의 요양급 여 및 제4호의 간병급여만 해당한다) [별표 11의3] 심폐기능정도 판정이 곤란한 진폐근로자의 진폐장해등급 기준 (제83조의2 제2항 관련)

진폐장해등급	구 분
제 5급	진폐의 병형이 제4형이면서 B 또는 C에 해당하는 사람
제 7급	진폐의 병형이 제3형이거나 제4형이면서 A에 해당하는 사람
제11급	진폐의 병형이 제2형인 사람
제13급	진폐의 병형이 제1형인 사람

■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 것) 제24조(진폐위로금의 종류와 지급 사유) ① 이 법에 따른 진폐위로금의 종류는 다음과 같다. 3. 유족위로금 ④ 제1항제3호에 따른 유족위로금은 근로자가 진폐로 사망하여 그 유족이 「산업재해보상보험 법」에 따른 유족급여의 대상이 된 경우에 지급한다. ⑤제1항제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 위로금은 근로자나 그 유족에게 지급하되 유족의 결정에 관하여는 「산업재해보상보험법」 제5조제3호 및 같은 법 제46조를 준용한다. 부칙<제10304호, 2010. 5. 20.> 제1조(시행일) 이 법은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다. 제5조(유족위로금의 지급에 관한 경과조치) 이 법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금을 받은 근로자(이 법 시행 전에 지급사유가 발생한 근로자를 포함한다)가 진폐로 사망한 경우에 는 그 유족에 대하여는 종전의 규정에 따라 유족위로금을 지급한다. 끝. 각주내용 1) 진폐성 소음영의 유착, 진폐결정의 융합 2) 비활동성 폐결핵 3) 소음영의 직경, 너비를 표시하는 것. 규칙적인 모양의 크기를 p, q, r로 표시하고, 불규칙적인 음양은 s, t, u로 표시함. q는 음영의 직경이 1.5mm 초과 3mm 이하(p: 1.5mm 이하, r; 3mm 초과 10mm 이하), t는 너비가 1.5mm 초과 3mm 이하(s: 1.5mm 이하, u: 3mm 초과, 10mm 이하). 4) 2017. 5. 24.자 피고 측 진료기록감정촉탁은 2017. 7. 14. 취소되었음에도 2017. 7. 18, 회신되었는바, 2017. 5. 19.자 원고 측 진료기록감정촉탁에 대한 회신 부분만을 증거로 채택하고, 피고 측 진료기록감정촉탁에 대한 회신 부분은 변론 전체의 취지 로만 참작한다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제91조의10 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3 【참조판례】 대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016구합81727 (2016구합81727_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법시행령

산업재해보상보험법

[ 참조판례 ]

대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결
대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결
2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결
대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결

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