울산지방법원 2016.12.31 2016구합6775

【사건명】 평균임금정정 및 보험급여차액 부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 울산 북구 이화2길 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2017. 06. 01 【판결선고】 2017. 07. 06 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2016. 10. 19. 원고에 대하여 한 평균임금 정정 및 보험급여차액 부지급 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1985. 9. 2. ○○○○○ 주식회사(이하 ‘소외 회사’라고 한다)에 입사하여 햇치카바 생산부 가공팀에서 근무하던 중 1999. 11. 18. 무단결근을 사유로 자동퇴사 처리되었다. 나. 원고는 피고로부터 우측 슬관절 반월판 연골 파열 및 좌측 견관절 유착성 건막염에 대하여 요양승인을 받아 2002. 1. 31.까지 요양하였고, 우울증(이하 ‘이 사건 상병’ 이라고 한다)에 대하여 추가로 요양승인을 받아 2012. 6. 30.까지 요양하였다. 다. 원고는 2014. 4. 9. 이 사건 상병이 악화되었다고 주장하며 피고에게 재요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 6. 5. 원고에게 ‘이 사건 상병은 증상이 고정된 상태로 악화되었다고 볼 수 없다’는 등의 사유로 재요양 불승인처분을 하였다. 라. 원고는 위 재요양 불승인처분에 대하여 행정소송을 제기하여 승소판결을 받았고, 이에 피고는 2016. 6. 8. 재요양 승인처분을 하였다. 마. 원고는 재요양 승인처분을 받은 뒤 2016. 6. 21. 휴업급여를 신청하였고, 피고는 ‘재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없다’는 이유로 최저임금액을 기준으로 휴업급여를 지급하였다. 바. 원고는 2016. 9. 12. ‘이 사건 상병에 대한 요양종결 당시인 2012. 6. 30.이 평균 임금 산정 사유일이 되어야 한다’는 주장을 하며 평균임금 정정신청 및 보험급여 차액 청구를 하였다. 사. 피고는 2016. 10. 19. ‘치료종결일인 2012. 6. 30. 이후 재요양 인정 요건을 갖춘 2014. 2. 26.까지의 기간은 합병증 등 예방관리의 범주에 해당할 뿐’이라는 이유로 원고의 평균임금 정정신청을 불승인하고, 보험급여 차액을 부지급하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함 한다. 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 　1) 산업재해보상보험법 시행령 제52조 제1호 단서에 따르면, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대한 진단 전의 검사치료가 재요양의 대상이 된다고 인정하는 진단과 시간적·의학적 연속성이 있는 경우에는 그 검사치료를 시작한 날이 평균임금 산정사유 발생일이다. 원고는 이 사건 상병에 대한 요양종결 이후에도 계속 통원 및 입원치료를 받다가 재요양을 한 것이므로, 이 사건 상병에 대한 치료를 시작한 날이 평균임금 산정사유 발생일이다. 원고는 2001. 1. 11. 우울증에 대한 치료를 시작하였으므로 이때 평균임금을 기준으로 매년 자동 증감한 금액, 즉 2012. 6. 30. 요양 종결 당시 적용받고 있던 평균임금이 원고의 평균임금이 되어야 한다. 그럼에도 피고는 최저 임금을 기준으로 산정한 휴업급여가 정당하다는 전제에서 이 사건 처분을 하였으니, 이는 위법하여 취소되어야 한다. 　2) 가사 재요양을 시작한 2014. 2. 26.을 평균임금 산정사유 발생일로 보더라도, 산업재해보상보험급여액의 산정기준이 되는 평균임금은 근로자의 통상 생활임금을 사실대로 산정하는 것을 기본원리로 하여야 하고, 퇴직일 이후부터 평균임금 산정사유 발생일 즉 재요양 상병 진단 확정일까지의 기간은 평균임금 산정기간에서 제외하여야 한다. 원고의 경우 최초요양종결 이후인 2012. 7. 1.부터 2014. 2. 25.까지의 기간은 평균 임금 산정기간에서 제외되어야 하므로, 2012. 6. 30. 요양 종결 당시 적용받고 있던 평균임금이 원고의 평균임금이 되어야 한다. 나. 관련 법령 　별지 ‘관련 법령’ 기재와 같다. 다. 인정 사실 　1) 이 사건 상병의 발생 경위 및 요양 경과 　　가) 원고는 소외 회사에 근무하면서 계속적으로 어깨 등에 무리한 힘을 받을 수 있는 작업을 하였고, 동료 근로자가 던진 철판에 우측 무릎을 맞는 등의 사고를 당하여 우측 슬관절 반월판 연골 파열, 좌측 견관절 유착성 건막염이 발병하였으며, 그로 인한 업무수행능력의 저하, 주위 동료로부터의 외면, 발병 부위의 통증 등으로 인해 이 사건 상병이 발병하였다. 　　나) 원고는 피고로부터 우측 슬관절 반월판 연골 파열 및 좌측 견관절 유착성 건막염에 대하여 요양승인을 받아 2002. 1. 31.까지 요양하였고, 이 사건 상병에 대하여 추가로 요양승인을 받아 피고가 증상 고정을 사유로 진료계획불승인처분을 한 2012. 6.30.까지 요양하였다. 　　다) 원고는 2012. 6. 30. 요양종결 이후 ‘우울증 정신장애’에 대하여 장해등급 12급을 받았고, 합병증 예방관리대상자로 지정되어 합병증 예방관리를 받아왔다. 　　라) 원고는 이 사건 상병으로 ○○병원에 입원하여 치료를 받다가 2012. 6. 30. 요양이 종결된 후 2012. 7. 11. 퇴원하였고, 2012. 12. 31. ○○병원에 입원하여 치료를 받다가 2013. 7. 26. 퇴원하였으며, 2014. 2. 26. 이 사건 상병의 증상악화를 원인으로 다시 ○○병원에 입원하였다. 　　마) 원고는 2013. 1. 22. 이 사건 상병에 대하여 재요양급여를 신청하였으나, 피고로부터 재요양 불승인처분을 받았다. 원고는 2014. 2. 26. ○○병원에 입원한 후 2014. 4. 9. 피고에게 재요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 6. 5. 원고에게 ‘이 사건 상병은 증상이 고정된 상태로 악화되었다고 볼 수 없다’는 등의 사유로 재요양 불승인처 분을 하였다. 　　바) 원고는 위 재요양 불승인처분에 대하여 행정소송(울산지방법원 2014구합5235)을 제기하여 승소판결을 받았다. 이에 피고가 2016. 6. 8. 재요양 승인처분을 하였고, 현재까지 요양 중이다. 　2) 의학적 소견(이 법원의 ○○병원에 대한 사실조회회신) 　　- 2012. 6. 30. 최초 요양종결 이후 2014. 2. 26. 재요양 전까지 원고에 대한 치료가 중단된 기간은 없음. 　　- 재요양 시 우울증 진단과 기존의 우울증은 질적으로 구분된다고 할 수 없고, 위 기간 중 원고의 우울증은 지속되었다고 볼 수 있음. 　　- 위 기간 중 원고가 받은 치료는 재요양의 대상이 되는 질병(우울증)과 시간적ㆍ의학적 연속성이 인정됨. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거, 이 법원의 ○○병원에 대한 사실조회회신, 변론 전체의 취지 라. 판단 　살피건대, 관계법령의 내용, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 피고가 원고의 평균임금 산정 사유 발생일은 재요양이 필요하다고 진단받은 날임을 전제로 하여 이 사건 처분을 한 것은 적법하다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 　① 산업재해보상보험법 시행령 제52조 제1호는 재요양의 경우 평균임금 산정사유 발생일은 원칙적으로 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대하여 재요양이 필요하다고 진단을 받은 날로 보되, 다만 그 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대한 진단 전의 검사·치료가 재요양의 대상이 된다고 인정하는 진단과 시간적·의학적 연속 성이 있는 경우에는 그 검사ㆍ치료를 시작한 날로 본다고 규정하고 있다. 위 단서가 적용될 수 있는 경우는 그 문언상 재요양이 필요하다는 진단을 받기 위하여 선행 검사 또는 치료를 받았고, 그 검사 또는 치료가 재요양이 필요하다는 진단과 시간적ㆍ의학적 연속성이 있는 경우에 한정된다고 보아야 한다. 　② 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항 제1호는 재요양의 요건으로 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것’을 요구하고 있으므로, 근로자가 받은 검사 또는 치료가 재요양의 대상이 된 상병과 시간적ㆍ의학적 연속성이 있는 경우에도 위 단서 규정이 적용된다고 해석하면 대부분 경우 단서 규정의 적용을 받게 되는 불합리가 발생한다. 　③ 최초 요양종결 이후 재요양 전까지 원고가 받은 치료는 재요양의 대상이 되는 질병(우울증)과 시간적의학적 연속성이 인정된다는 이 법원의 ○○병원에 대한 사실조회회신은 재요양 대상이 되는 상병과 기존 치료 사이에 시간적의학적 연속성이 있다는 의미일 뿐, 재요양이 필요하다는 진단과 기존 치료가 시간적ㆍ의학적 연속성이 있다는 의미는 아니다. 　④ 산업재해보상보험법 제56조 제1항 및 동법 시행령 제52조 제1호에서 재요양을 받는 자에 대해서는 재요양 당시의 임금을 기준으로 평균임금을 산정하도록 한 것은 근로자의 통상 생활임금을 기초로 휴업급여를 지급하고자 하는 취지로, 근로자가 종전 직장보다 재요양 당시 더 높은 임금을 받는 직장에 취업한 경우도 있을 수 있으므로 반드시 근로자에게 불리한 규정이라고 보기 어렵다. 　⑤ 만약 원고의 주장과 같이 근로자가 회사에 재직하는 동안 업무상 재해를 입고 퇴직한 이후 재요양을 하게 되는 경우 언제나 퇴직일 이후부터 재요양 상병 진단 확정일까지의 기간은 평균임금 산정기간에서 제외하여야 한다고 보면, ‘재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다’는 산업재해보상보험법 제56조 제2항의 규정이 적용되는 경우를 상정하기 어렵게 된다. 　⑥ 산업재해보상보험법상 보험급여가 산업재해로부터 근로자를 보호하기 위한 목적을 가진다고 하더라도, 그 보험급여의 종류, 지급절차, 지급방법 및 지급금액 등은 입법 정책적으로 결정될 수밖에 없다. 따라서 재요양에 따른 휴업급여가 최초요양에 따른 휴업급여 수준에 못 미치는 경우가 있다고 하더라도 그 차이를 없애는 방향으로 규정을 무리하게 해석할 것은 아니다. 3. 결론 　그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 법령】 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 질병 장해 또는 사망을 말한다. 2. "근로자" "임금" "평균임금" "통상임금"이란 각각 근로기준법 에 따른 "근로자" "임금" "평균임금" "통상임금"을 말한다. 다만, 근로기준법에 따라 "임금" 또는 "평균임금" 을 결정하기 어렵다고 인정되면 고용노동부장관이 정하여 고시하는 금액을 해당 "임금" 또는 "평균임금"으로 한다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요 하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ②재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.있다. 제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. 제54조(저소득 근로자의 휴업급여) ① 제52조에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액이 최저 보상기준 금액의 100분의 80보다 적거나 같으면 그 근로자에 대하여는 평균임금의 100분의 90에 상당하는 금액을 1일당 휴업급 여 지급액으로 한다. 다만, 그 근로자의 평균임금의 100분의 90에 상당하는 금액이 최저 보상 기준 금액의 100분의 80보다 많은 경우에는 최저 보상기준 금액의 100분의 80에 상당하는 금 액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. ② 제1항 본문에 따라 산정한 휴업급여 지급액이 최저임금법 제5조제1항에 따른 시간급최저임금액에 8을 곱한 금액(이하 "최저임금액"이라 한다)보다 적으면 그 최저임금액을 그 근로자의 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. 제56조(재요양 기간 중의 휴업급여) ① 재요양을 받는 자에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. 이 경우 평균임금 산정사유 발생일은 대통령령으로 정한다. ② 제1항에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 평균임금 장해보상연금을 지급받는 자가 재요양하는 경우에는 1일당 장해보상연금액(별표 2에 따라 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. ③ 산정한 장해보상연금액을 365로 나눈 금액을 말한다. 이하 같다)과 제1항 또는 제2항에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액을 합한 금액이 장해보상연금의 산정에 적용되는 평균임금의 100분의 70을 초과하면 그 초과하는 금액 중 휴업급여에 해당하는 금액은 지급하지 아니한다. ④ 재요양 기간 중의 휴업급여를 산정할 때에는 제54조를 적용하지 아니한다. 산업재해보상보험법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양 급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다. 제52조(재요양에 따른 평균임금 산정사유 발생일) 법 제56조제1항 후단에서 "평균임금 산정사유 발생일"이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 날을 말한다. 1. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대하여 재요양이 필요하다고 진단을 받은 날. 다만, 그 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대한 진단 전의 검사 치료가 재요양의 대상 이 된다고 인정하는 진단과 시간적 의학적 연속성이 있는 경우에는 그 검사 치료를 시작한 날 2. 해당 질병의 특성으로 재요양 대상에 해당하는지를 고용노동부령으로 정하는 절차에 따라 판정하여야 하는 질병은 그 판정 신청을 할 당시에 발급된 진단서나 소견서의 발급일 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 시행령 제52조 산업재해보상보험법 시행령 제48조 산업재해보상보험법 제56조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016구합6775 (2016구합6775_울산지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법시행령 제48조 제52조

산업재해보상보험법 제56조

[ 사건명 태그]

평균임금정정및보험급여차액부지급처분취소 평균임금 업무상질병

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법시행령 제52조 산업재해보상보험법시행령 제48조 산업재해보상보험법 제56조

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