서울행정법원 2016.12.31 2016구합63781

【사건명】 유족급여및장의비부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2018. 07. 05 【판결선고】 2018. 07. 26 【주문】 1. 피고가 2015. 7. 6. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고의 아버지인 망 소외1(1937년생, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1985. 9. 10.부터 1988. 9. 30.까지 ○○탄광에서 채탄원으로 근무한 경력이 있는 사람이다. 나. 망인은 2007. 11. 12.부터 2007. 11. 16.까지 ○○○○병원에서 실시된 진폐정밀진단에서 ‘진폐병형 : 제1형(1/0), 합병증 : tba(활동성폐결핵)’라는 진단을 받아 피고로부터 산업재해보상보험법에 따른 요양급여의 대상임을 인정받았다. 이에 따라 망인은 ○○○○병원(2007. 11.경부터 2008. 7.경까지, 2009. 5.경부터 2010. 7.경까지), ○○병원(2008. 7.경부터 2009. 4.경까지, 2010. 8.경부터 2010. 11. 1.까지), ○○○병원(2010. 11. 1.부터 2013. 1. 14.까지, 2013. 4. 10.부터 2013. 12. 5.까지), ○○○○○요양병원(2014. 1.경부터 2014. 8.경까지), ○○○○요양병원(2014. 8. 23.부터 사망 시까지) 등에서 입원 또는 통원 치료를 받으면서 위 요양급여를 받아 왔다. 다. 망인은 2014. 8. 23. ○○○○요양병원에서 입원 치료를 받다가 2015. 1. 24. 15:03경 사망하였다. 망인에 대한 사망진단서에는 직접사인은 ‘심폐정지’, 중간선행사인은 ‘다발성 장기부전’, 선행사인은 ‘진폐증’으로 기재되어 있다. 라. 원고는 망인의 사망이 진폐증으로 인한 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 2015. 1. 24. 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 직업성폐질환연구소의 '망인은 심근경색의 후유증으로 인한 심부전을 갖고 있으면서 재경색의 위험성이 높은 상황이었는데, 사망하기 이틀 전 심근경색이 재발하면서 사망한 것으로 판단되며, 고령의 환자에서는 흉통이 없이 비전형적인 증상이 나타날 수 있다. 망인은 심근경색의 후유증으로 인한 심부전이 있는 상태에서 심근경색이 재발하여 사망하였고, 진폐와 관련하여 사망한 것은 아니다‘라는 의학적 소견에 따라 2015. 7. 6. 원고에 대하여 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2015. 12. 8. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 위 위원회는 2016. 1. 28. 원고의 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 8호증, 을 제2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인은 2013년 이후 진폐증이 급격히 악화되었고 진폐증 및 그 합병증에 의해 심혈관계 질환이유발 또는 악화됨에 따라 폐기능 및 면역력이 저하된 상태에서 폐렴이 발생하여 호흡부전으로 사망한 것이다. 따라서 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망 사이에는 상당인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소 되어야 한다. 나. 인정사실 1) 망인의 진폐병형 및 심폐기능 등 망인이 진폐정밀진단을 받은 결과는 아래와 같다.

정밀진단기간	진폐병형	합병증	심폐기능	판정결과	장해등급
1998.12. 7. ~ 1998.12.12.	1/0		F0(정상)
2002. 7. 1. ~ 2002. 7. 6.	1/0	tbi	F0(정상)
2004. 7.19. ~ 2004. 7.24.	1/0	tbi	F0(정상)	장해	13급
2005. 9.20. ~ 2005. 9.23.	1/0	tbi	F0(정상)	장해	13급
2007.11.12. ~ 2007.11.16.	1/0	tba		요양

2) 망인의 병력과 사망에 이르기까지의 진료 과정 가) 망인은 2004년경 ○○대학교 ○○병원에서 말초동맥폐쇄질환으로 우측 상대퇴부 동맥과 슬와동맥에 경피경관혈관 성형술을 시행하였다. 나) 망인은 ○○○○병원에 입원 중이던 2009. 7.경 혈압이 저하되고 혈액 및 심장 초음파 검사에서 이상 소견이 발견되어 2009. 7. 29. ○○대학교병원으로 전원되었고 관상동맥조영술을 시행한 결과 좌전하행 관상동맥 중위부의 협착(38%), 좌회선 관상동맥 근위부의 협착(45%), 우측 관상동맥 근위부의 완전 폐쇄가 확인되어 ST파 비상승심근경색 진단 하에 우측 관상동맥에 스텐트삽입술(관상동맥 중재시술)을 받은 후 경과가 양호한 상태에서 2009. 8. 2. 퇴원하였다. 다) 망인은 2013. 12.경 안정 시에도 발생하는 호흡곤란을 주소로 ○○대학교 ○○병원을 방문하였고 심장초음파 검사에서 좌심방과 좌심실이 확장돼 있고 여러 관상동맥 영역에서의 국소벽 운동장애를 보이면서 좌심실 수축능이 심하게 저하되어 있어서(좌심실 박출계수 24%) 심근경색의 후유증으로 인한 심부전으로 진단받고 치료를 받았다. 라) 망인은 2014. 8. 23. ○○○○요양병원에 입원하여 치료를 받았다. 그러던 중 2015. 1. 22. 09:00경 38.5℃의 발열이 있어 해열제를 투여받았고 11:30경 위액 성상의 구토를 1회 하여 수액과 함께 항구토제 투여를 받은 후 증상이 완화되었다. 2015. 1. 23. 06:00경 다시 38.5℃의 발열이 나타나 비경구 해열진통제 투여를 받았고 09:00경 다시 구토를 하여 항구토제 투여를 받았으며, 이후 오심은 없는 상태에서 식사는 소량만 섭취하였고, 21:30경 체온이 38.4℃로 확인되어 해열제를 투여 받았고 당시 혈압은 150㎜Hg/60㎜Hg이었다. 2015. 1. 24. 06:00경 혈압이 80㎜Hg/50㎜Hg으로 낮아서 쇼크체위를 취하고 수액 투여를 받았고 07:00경 혈압이 110㎜Hg/60㎜Hg으로 확인되었고 13:20경 혈압이 150㎜Hg/80㎜Hg, 맥박이 84회/분이면서 안면에 청색증이 나타나고 산소포화도가 47%로 확인되어 분당 10ℓ의 산소를 투여받았고 14:05경 갑자기 의식수준이 떨어지면서 혈압이 80㎜Hg/60㎜Hg으로 확인되었고 14:10경 혈압이 60㎜Hg/40㎜Hg으로 더욱 하강하여 승압제 투여를 받았는데 14:15경 생체징후가 측정되지 않아 심폐소생술을 받았으나 15:03경 사망하였다. 3) 망인의 사망 원인에 대한 의학적 소견 가) ○○대학교병원 순환기내과 의사 소외3는 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.

○ 망인이 2009. 7. 29. ○○○○병원에서 전원된 이유는 급성심근경색에 대한 혈압저하 때문이다.
○ 망인은 내원 당시 전신상태가 약하고 만성병색이 있었으며 의식은 명료하고 혈압은 잘 유지되었고 양쪽 폐에서 수포음이 들렸다.
○ 망인은 내원 당시 혈액검사(심근효소 수치), 심장초음파를 시행하였고 다음 날 관상동맥 조영술에서 우관상동맥 근위부에 완전폐쇄 소견으로 관상동맥 중재시술(스텐트삽입술) 시행 후 안정적인 상태로 퇴원하였다.
○ 망인과 같이 기존에 심장질환이 있던 사람에게 진폐 및 진폐 합병증으로 인한 저산소증 이 나타날 경우 기존 심장질환이 자연 경과 이상으로 악화될 가능성이 있다.

나) ○○○병원은 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.

○ 망인은 2010. 11. 1. ○○병원에서 ○○○병원으로 전원되었는데, 당시 주로 호흡곤란을 호소하였다.
○ ○○○병원에서 치료받는 동안 혈액검사, 뇨검사, 흉부X선검사, 심전도, 폐기능검사, 가래검사 등을 하였고 ○○산재병원에서 2010. 7. 15. 진단한 소견서에서 심전도와 심장 초음파 소견상 허혈성 심질환 소견이 보인다고 하였다. 이후 ○○○병원에서 심전도로 추적검사를 하였으나 특이 소견이 관찰되지 않았다. 그리고 최초 입원 당시 전신쇠약이 심하여 주로 침상에 누워 있었으나 심장약 관련하여 약물 조절 후 2013. 12. 5. 퇴원시까지 심장질환 관련하여 증상의 호소 없이 잘 지냈다.
○ 망인은 ○○병원에서 전원되어 올 때 심장약으로 안지오텐신 수용체 길항제와 이뇨제 투여를 중지하고 비선택성 , 차단제를 투여하면서 전신 쇠약이 심하여 주로 침대에 누워 있던 환자가 잘 걸어다니면서 일상 생활을 혼자서 잘 수행하였고 그 후 심장관련 이상 증상 없이 잘 생활하였다.
○ 망인의 ○○○병원에서의 요양 중 진폐증 및 진폐 합병증의 진행경과와 관련하여, 호흡곤란과 기침, 가래를 많이 호소하였고 기관지염이 자주 발생하여 정맥주사 항생제를 자주 투여하였다. 폐기종의 악화로 기관지염증이 자주 발생하였고 심폐기능의 지속적인 저하에 따라 호흡곤란을 많이 호소하였다.
○ 망인의 심폐기능 장해 정도는 F1이었다.
○ 저산소증과 관련하여 2010. 11. 2. 시행한 동맥혈 가스검사는 정상 소견이었고 그 후 검사는 시행하지 않았다. 하지만 호흡곤란을 자주 호소하였다.
○ 망인에게 저산소증이 있었다면 그 원인은 진폐증으로 인한 것이다. 폐기능의 저하로 저산소증이 나타날 경우 심혈관계 사고의 위험인자이다. 폐기능이 감소하면 부정맥, 급성관상동맥사고, 심혈관계 사망률의 위험도가 배가된다. 기관지염과 같은 만성 염증은 동맥경화 질환을 악화시켜 동맥경화, 허혈성 심질환, 뇌졸중 그리고 관상동맥으로 인한 사망을 유발할 수 있다.
○ 망인은 입원 당시 심장질환이 잘 관리되었다. 심장질환과 진폐증은 연관이 있다.

다) 망인의 진료기록을 감정한 ○○의료원 직업환경의학과 의사 소외4은 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.

○ 2002. 8. 1.(2012. 8. 1.의 오기로 보인다)자 흉부 영상에 의하면 진폐병형이 소음영 2/1이고 고혈압과 심장비대가 관찰되고, 2014. 1. 1.자 흉부 영상에 의하면 진폐병형이 소음영 3/2이고 고혈압, 심장비대, 흉막염 및 흉막삼출, 폐렴, 대동맥 및 관상동맥 석회화가 관찰된다.
○ 폐기능검사에 의하면 2009. 9. 14. 경증의 제한성 폐기능장애, 2013. 4. 11. 중등증의 제한성 폐기능장애, 2013. 12. 31. 중등증의 제한성 폐기능장애, 2014. 1. 4. 혼합성 폐기능장애(중등증의 제한성 + 경증의 폐쇄성 폐기능장애)가 관찰된다.
○ 망인은 진폐증 진단 후 가장 발생률이 높은 진폐 합병증을 거의 다 가지게 되면서 2013년에 급격한 악화를 보이고 있었다. 즉, 대표적 진폐 합병증인 호흡기 합병증(폐결핵, 흉막질환, 폐기종 및 만성기관지염을 동반한 만성폐쇄성폐질환, 폐렴 등)과 심장 합병증(고혈압과 동맥경화, 심근경색, 심장비대 및 심부전, 폐성심 및 심낭 삼출 등)을 보이고 있다.
○ 2014. 1. 4. 폐기능검사 결과를 보면 FEV1 69%, FVC 58%, FEV/FVC 81%로 혼합성 폐기능장애(중등증의 제한성 + 경증의 폐쇄성 폐기능장애)를 보여주고 있고 DLCO는 폐를 통해 산소 교환능력을 측정하는 검사인데 폐의 간질이 섬유화되고 기도폐쇄로 인해 폐속으로 들어간 산소교환율이 57%밖에 되지 않음을 보여주고 있었다. 이는 안정 시에도 산소공급을 받아야 하는 수치이고 운동 시에는 호흡곤란이 매우 심해지므로 일상생활에 지장을 주는 폐기능을 가지고 있었다고 판단된다.
○ 망인의 경우 대동맥을 비롯하여 관상동맥 등 전체 혈관들이 석회화된 소견을 보이면서 심한 동맥경화로 진행된 모습을 보이고 있는데 이는 진폐증의 합병증으로 판단된다. 진폐증이 합병증 중 가장 환자를 죽음에 이르게 하는 원인으로 만성폐쇄성폐질환에 의한 호흡부전과 급성 악화 시 나타나는 폐렴인데, 폐실질 파괴에 따른 청정작용과 면역체계 손상은 폐렴을 쉽게 이환시키고 폐렴에 걸렸을 때 회복력을 저하시켜 패혈증으로 진행됨으로써 사망에 이르게 되는 경우가 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 망인도 이러한 과정을 거쳐 사망에 이르렀을 것으로 판단된다.
○ 진폐 합병증인 만성폐쇄성폐질환의 임상소견과 함께 중증의 호흡곤란을 가지고 있어 장기간 기관지 확장제 및 산소치료 등 호흡기질환에 관한 치료를 받아온 환자이다. 본 의무기록지에서는 폐기능검사 소견에서 처음에는 폐쇄성 폐기능 장애로 결과가 나왔으나 후에 혼합성 폐기능 장애로 진행하였으며 흉부 영상 소견상 폐의 섬유화 소견과 이에 의한 다발성 폐기종이 관찰되는 것으로 보아 만성폐쇄성폐질환이 합병된 것으로 판단된다.
○ 만성폐쇄성폐질환은 폐의 청정작용을 저해하고 폐 속에 존재하는 각종 면역물질들을 손상시켜 감염 미생물이나 독성물질들의 제거를 매우 어렵게 한다. 또한 진행된 진폐증 환자들에서 생기는 만성폐쇄성폐질환의 경과는 점진적으로 악화되지만(slow progression), 상대적 안정기(relative stability)와 간헐적인 급성 악화(episodic exacerbation)가 있는 것이 특징이며, 급성 악화는 평균 1년에 1회 이상으로 발생하는 것으로 알려져 있다. 만성폐쇄성폐질환 환자의 경우 1초 호기량은 매년 50~100 정도의 감소를 보이게 된다(정상인도 25세 이후에는 매년 35 감소). 특히 만성폐쇄성폐질환 환자들의 경과 중 급성 악화가 생길 때는 호흡곤란, 천명음, 기침, 객담의 양 및 점도, 화농성이 증가하고 가스교환장애, 환기/관류 불균형이 보다 심해지며, 호흡곤란과 더불어 동맥혈 산소포화도는 떨어져 갑자기 생명을 잃게 되는 경우가 있다. 만성폐쇄성폐질환 말기에는 폐동맥 고혈압과 폐성심(폐동맥 고혈압에 의한 심장질환)과 같은 순환장애가 발생하는데, 이는 환자의 예후를 매우 불량하게 한다. 그 외 신장 기능장애가 생기며 또한 전신적인 영향으로는 전신 염증과 골격근 기능장애를 초래할 수 있으며, 종말증으로서 호흡운동량은 늘어나는데 증가된 만큼의 에너지 소비를 유지하기 위한 칼로리 보충이 되지 않아 체중 감소가 일어나며, 신체 비만지수가 25 / 미만인 경우 급성 악화의 빈도가 증가하고 이는 생존률을 감소시키는 중요한 원인이 된다. 그 외 말초근육기능 장애, 골다공증 발생이 흔하며 이러한 일련의 경과를 거치게 된다.
○ 망인은 흉부 영상 소견상 진폐 합병증을 가진 환자에서 흔히 보이는 전신 혈관에 다발성 석회화를 보이고 있었고, 이로 인한 것으로 생각되는 고혈압, 심근경색(심근경색 치료를 위한 스탠트 삽입수술 시행 기록 참조) 등 심혈관계 합병증을 가지고 있었던 것으로 기록되어 있다. 또한 심부전(심장초음파 결과)도 가지고 있었는데, 이는 폐질환에 의해 생기는 폐동맥 고혈압과 이에 의한 심장비대와 심근경색 합병증으로 오는 심장비대가 원인이 되었을 것으로 생각된다.
○ 본 의무기록지상으로는 직접사인을 심폐정지라고 기록되어 있고 중간선행사인은 다발성 장기부전으로 기록되어 있는데, 다발성 장기부전은 폐렴의 합병증으로 패혈증이유발되었을 때 흔히 나타나는 소견이다. 망인이 사망 전 심한 폐렴을 가지고 있었고 심장기능 검사에서 심박출량이 2013년 24%로 낮아져 있었던 것으로 보아, 이 두 가지 요인이 호흡부전과 저산소증을 유발하여 사망에 이른 것으로 판단된다.
○ 망인의 폐질환과 심장질환은 모두 진폐증의 합병증으로 유발된 것이라고 판단된다. 사망 시 망인은 진폐증에 의한 여러 가지 심혈관 질환을 가진 상태에서 중등증 이상의 혼합성 폐질환 장애를 가지고 있었으며 특히 만성폐쇄성폐질환은 폐렴의 발병을 매우 쉽게 하여 사망전 다량의 흉수를 동반한 심한 폐렴에 이환되었고, 이는 심한 호흡곤란과 저산소증을 유발시켰을 것으로 생각된다. 패혈증의 합병증을 동반하면서 다발성 장기부전과 호흡부전으로 인한 저산소혈증으로 사망에 이르게 되었던 것으로 판단된다.
○ 이러한 일련의 질병의 진행은 장기간 과량의 분진 흡입에 의한 진폐증이라는 질환으로부터 유발된 증상이라고 생각된다. 진폐증은 망인의 일생 동안 일상생활을 호흡곤란증과 합병증으로 고통을 겪다 사망케 하는 질병으로 생각된다. 따라서 진폐증 및 그 합병증(호흡기 및 심혈관 합병증 등)에 의한 면역력 및 폐기능 저하는 망인의 사망에 직접적 역할을 했다고 판단된다.

라) 망인의 진료기록을 감정한 ○○의료원 순환기내과 의사 소외5은 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.

○ 망인의 심질환은 심장 혈관이 좁아지는 허혈성 심질환, 심근경색증 등과 이로 인한 울혈성 심부전이다.
○ 의무기록상 기저질환은 고혈압이며, 중간질환은 허혈성 심질환, 심근경색증이다.
○ 폐질환으로 인한 저산소증은 심장질환을 악화시킬 수 있다. 동맥경화가 심하지 않아도 산소가 모자라면 심한 동맥경화와 같은 효과를 낼 수 있기 때문이다.
○ 2009년 스텐트 시술 이후에 지속적으로 약물 치료를 받은 것으로 기록되어 있으나 한번 망가진 심장은 회복이 되지 않을 수도 있다. 이후 지속적인 심부전 상태로 계속 악화되었을 가능성이 높다고 판단된다.
○ 심실박출계수가 2009년 심장초음파에서 48%였으나, 2013년 심장초음파에서 24%로 악화되어 망인의 심질환은 사망의 위험도를 올릴만한 상태로 판단된다.
○ ○○○병원의 심장검사는 심전도만으로 이것만으로 심부전 정도를 확인하기는 불가능하다. 망인의 심질환은 사망에 기여할 수 있을 정도로 판단된다.
○ 의무기록과 심전도만으로는 급성심근경색의 재발보다는 폐질환으로 인한 기관지염 등으로 저산소증이 반복되면서 이로 인한 심부전의 악화가 다발성 장기부전을 일으킨 것이 아닌가 추측해 본다.

마) 망인의 진료기록을 감정한 ○○○○대학교병원 호흡기내과 의사 소외2은 아 래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.

○ 2012년의 사진을 보면 진폐증병형은 2/2형으로 판정할 수 있으며 2014. 1. 사진을 보면 3/2형으로 판정이 가능하다.
○ 2007년까지의 사진이 없어 정확한 판정은 곤란하나 2014년 사진을 보면 3/2형으로 진단할 수 있어 그 사이에 진폐병형이 악화되었을 가능성이 있다. 그 기전은 추정밖에 할 수 없다. 가능성으로 진폐증 자체가 진행했을 가능성이 있으며, 그 사이에 결핵 치료를 받은 병력이 있어 이에 의한 소견 가능성도 있다. 결핵은 진폐증 환자에서 자주오는 합병증이다. 2009년 심근경색으로 스텐스 시술을 한 병력이 있는데 이 당시 폐 손상이 악화되었을 가능성이 있다. 그러나 그동안의 사진이 없어 확실한 판정은 어렵다.
○ 활동성 결핵의 치료방법은 항결핵제 투여이다. 치료기간은 보통 6개월이다. 당시의 치료기록은 확인할 수 없다. 2009. 7. 29., 같은 달 30., 같은 달 31. ○○○병원 기록에 결핵약인 INH, RFP 투여 기록이 있다.
○ 망인에게 폐기종, 폐성심 등의 진폐 합병증이 있었는지는 기록에서 확인할 수 없다. 단, 2013. 12. 폐기능을 보면 폐쇄성폐질환이 보여 만성폐쇄성폐질환의 소견이 보인다.
○ 망인의 확인 가능한 폐기능은 아래 7개이다. 2005. 9.은 정상이나, 2008~2009년에는 환기기능이 20%이상 30%이내 감소하여 경미장해에 해당된다. 2013년에는 30% 이상 의 환기 장해가 있어 경도장해(F1)이다.

날짜 FVC(%) FEV1(%) FEV1/FVC(%) 판정

2004. 7.21. 3.15(85) 2.12(81) 67

2005. 9.22. 3.12(84) 2.86(111) 92 정상

2008. 6. 9. 2.78(76) 2.50(101) 90 경도의 제한성 환기장해

2009. 5. 4. 2.62(73) 2.43(99) 93 경도의 제한성 환기장해

2009. 9.14. 2.77(77) 2.43(99) 88

2013. 4.11. 2.23(67) 2.08(86) 93 경도의 제한성 환기장해

2013.12.31. 2.17(63) 1.58(70) 73 중등도 제한성 환기장해 및 경증의 폐쇄성 환기장해

2014. 1.14. 2.10(59) 1.70(69) 81 중등증의 제한성 환기장해

○ 2013년까지의 폐기능 변화를 보면 FVC의 변화가 85%에서 약 10년만에 63%로 20%이상 비교적 빠른 속도로 악화되고 있다. 그러나 폐동맥고혈압, 폐성심의 원인으로 확진하기는 어렵다.
○ 만성폐쇄성폐질환의 원인에는 환자 자신의 요인으로 유전적 인자, 노령, 성별, 폐성장 및 기도과민 반 이 있으며 외부인자로 외부유해물질이 제일 중요한 역할을 한다. 외부 유해물질로 흡연, 직업성 분진, 실내외 대기오염, 그 외에 사회경제적 수준, 천식과 기도과민성, 만성기관지염, 호흡기감염이 원인이 될 수 있다.
○ 망인의 심폐기능 악화에 흡연이 중요 역할을 하였음은 분명하다. 단, 2013년, 2014년 사진을 보면 진폐증 소견이 3/2형으로 증가하여 진폐증도 관여하였을 수도 있다. 진폐 물질에 대한 노출력이 짧아도 감수성이 강한 경우에는 기능 장애를 유발할 수 있다. 또한 폐기능검사에서도 제한성 환기장애가 많이 악화되어 진폐증의 악화도 상당부분 기여하였다고 보아야 한다.
○ 망인의 고혈압은 진폐증과의 관련성을 완전 배제하기 어려우나 개인 질환일 가능성이 높다.
○ 의무기록을 검토하면 담당 의사는 심부전에 중점을 두고 치료한 것으로 보인다. 그러나 2013. 4.과 2013. 12., 2014. 1. 폐기능의 급격한 저하가 있는 것으로 보아 심부전이 폐기능의 저하를 유발한 것으로 보인다.
○ 망인의 과거의 병력으로 보아 망인의 심부전의 주된 원인은 이전의 심근경색의 후유증으로 보인다.
○ 심부전은 심근경색의 후유증 가능성이 많아 보인다. 심부전으로 폐부종 등이 오면 진폐증이 악화될 수 있다.
○ 동맥혈가스 검사는 인체의 동맥내의 산소분압과 이산화탄소의 분압 및 pH를 측정하여 산소의 흡입 및 이산화탄소의 배출을 측정하는 방법이다.
○ 망인과 같이 고령에 혈관 합병증이 있는 경우 급사의 가능성이 크다는 의견에 동의한다.
○ 2014. 8. 23. ○○○○요양병원 입원 당시 치매, 고혈압 및 협심증에 대한 기록만 있다. 초기에는 치료약으로 변비약, 이뇨제, 거담제, 항히스타민 등을 사용하였다. 간호력을 보면 망인은 비교적 안정적으로 지내던 중에 2015. 1. 3.부터 기력이 저하되기 시작했고 2015. 1. 22. 38~38.8 의 고열과 구토를 시작했고 항구토제와 해열제를 투여하였으며 열은 지속되고 저혈압이 발생했고 이후 2015. 1. 24. 14:00에 의식이 없어지고 항생제 강심제를 투여하고 기도삽관 및 인공호흡기를 연결하였고 이후 15:03 사망하였 다고 기록되었다.
○ 진폐증으로 사망할 경우 폐렴이 동반되어 호흡곤란, 발열, 구토, 저혈압 등의 증상이 동반되며 사망하는 것이 일반적이다.
○ 망인의 사망 당시의 기록을 보면 2일 전부터 고열, 구토 등이 선행하였고 이후 혈압이 떨어지고 의식 소실이 오면서 사망한 것으로 보아 심근경색이 재발하여 사망하였다는 견해에 동의할 수 없다. 심근경색의 재발로 38~38.8 의 고열을 설명할 수 없다. 폐렴 등이 합병되어 이에 의해 호흡부전으로 사망하였을 가능성이 높다(단, 사진 및 검사소견이 없어 확증은 없다).
○ 진폐병형의 변화가 없어도 합병증이 동반되며 심폐기능의 저하는 올 수 있다. 진폐병형이 급격하게 악화되지 않았다고 해서 심폐기능이 저하되지 않거나 진폐 합병증의 유발 및 악화가 없을 것이라고 단언할 수 없다.
○ 폐기능검사의 변화를 통해 폐기능의 저하를 확인할 수 있다. 폐기능검사로 심장기능의 변화를 확인할 수 없어 심폐기능의 저하라는 표현은 적절하지 않고 폐기능의 저하는 확인된다.
○ 망인은 2014년 ○○○○○병원 기록을 보면 3차례 폐렴 치료력이 관찰된다. 1년이란 기간 동안 폐기능의 악화를 보일 수 있다.
○ 진폐증이 말초혈관 질환을 증가시킨다는 보고는 있다. 진폐증이 있는 경우 1.3배 정도의 약간 말초질환의 위험성이 증가한다는 보고가 있고 또한 같은 연구진이 진폐증이 있는 경우 심부전의 위험성이 1.4배 증가한다는 보고가 있다. 그러나 이 소견만으로 진폐증에 의해 말초혈관질환, 심근경색이유발되었다고 확언할 수는 없다. 망인은 더 중요원인인 담배를 많이 피웠고 고혈압이 있었고 이에 의해 말초혈관질환 및 심근경색 이어 심부전이 발생하였을 수 있다. 그러나 진폐증이 심장 및 혈관 질환에 나쁜 영향을 미쳤고 반대로 심장질환 특히 심부전이 진폐증에 의한 폐기능 악화에 나쁜 영향을 미쳤을 가능성이 높다.
○ 2009. 7. 29. ○○○ 심장검사 결과를 보면 우측관상동맥의 구역의 심근경색으로 우심실의 심근경색이 발생하였다고 기록되어 있다. 2014. 1. 6. ○○대 심초음파를 보면 좌심실의 기능이 심하게 떨어져 있고 폐동맥 고혈압은 37 Hg로 약하게 올라가 있어 심부전은 폐질환에 의한 것보다는 심근경색의 후유증으로 보인다.
○ ○○○병원의 추가기록을 보면 저산소증이 반복되었다고 하더라도(공식적인 측정기록은 없음) 심질환을 유발하였다는 증거는 없고(2009년 이미 심근경색 발생) 이후 악화경과에 기여할 수 있다고 본다.
○ 망인은 폐렴이 발생하였을 가능성이 높아 보이고, 이에 따른 급성호흡부전으로 사망했을 가능성이 높다. 그러나 패혈증이 동반되면서 다발성 장기부전 및 호흡부전으로 인한 저산소혈증으로 사망하였다는 ○○의료원 작업환경의학과 감정의의 의견은 비약으로 보인다. 다발성 장기부전을 의미하는 소변량감소, 간기능저하, BUN/Cr의 증가 등의 소견의 기록이 전혀 없다.
○ 망인은 진폐증이란 폐질환과 심근경색 후유증인 심부전이 같이 있는 환자로 진폐증에 흔히 합병되는 폐렴이 발생되었고 이후 심장에 악영향을 미치고 사망하였을 가능성이 높다. 마지막 의무기록을 보면 폐렴이 주된 사망 원인으로 보인다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 5호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장, ○○○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○○병원장에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호는 ‘업무상의 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말한다’고 정하고 있고, 같은 법 제91조의10은 ‘분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다. 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정한다’고 규정하고 있으며, 같은 법 시행령 제83조의3은 ‘진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다’고 규정하고 있다. 나아가 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정한 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무 수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강 상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 참조). 2) 위 법리에 비추어 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 진폐증 및 그 합병증으로 보이는 기관지염증, 폐렴, 만성폐쇄성폐질환이 단독으로 또는 심근경색이나 심부전 등 심혈관질환과 함께 복합적으로 작용하여 다발성 장기부전 또는 급성호흡부전 등을 유발함으로써 망인을 사망에 이르게 한 것으로 보이므로, 망인이 근로자로서 분진작업에 종사하다가 앓게 된 진폐증 및 그 합병증과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다고 판단된다. 가) 망인은 2005. 9.경 진폐정밀진단 시에는 진폐병형 1/0형, 심폐기능 F0(정상)으로, 2007. 11.경 진폐정밀진단 시에는 진폐병형 1/0형으로 진단받았으나, 망인의 진료기록을 감정한 ○○○○대학교병원 호흡기내과 의사 소외2과 ○○의료원 직업환경의학과 의사 소외4은 망인의 진폐병형이 2012. 8.경 2/2형, 2014. 1.경 3/2형이고 폐기능이 2013년 말경 또는 2014년 초경 중등도 제한성 환기장해 및 경증의 폐쇄성 환기장해로 보인다는 의학적 소견을 밝히고 있어 망인의 진폐증이 사망 시점에 근접하면서 상당한 속도로 악화되었을 가능성이 높아 보인다. 나) 피고는 망인은 ‘심근경색의 후유증으로 인한 심부전이 있는 상태에서 심근경색이 재발하여 사망하였고 진폐와 관련하여 사망한 것은 아니다’라는 직업성폐질환연구 소의 의학적 소견에 따라 이 사건 처분을 하였으나, 2009. 7. 29.경 처음으로 심근경색 진단을 하여 2009. 8. 2.까지 입원 치료를 하였던 ○○대학교병원 순환기내과 의사 소외3는 ‘망인은 관상동맥조영술에서 우관상동맥 근위부에 완전폐쇄 소견으로 관상동맥중재시술(스텐트삽입술) 시행 후 안정적인 상태로 퇴원하였다’라는 의학적 소견을 밝힌점, 2010. 11. 1.부터 2013. 1. 14.까지, 2013. 4. 10.부터 2013. 12. 5.까지 망인을 진료하였던 ○○○병원에서는 ‘○○○병원에서 치료받는 동안 혈액검사, 뇨검사, 흉부X선검사, 심전도, 폐기능검사, 가래검사 등을 하였고 ○○산재병원에서 2010. 7. 15. 진단한 소견서에서 심전도와 심장초음파 소견상 허혈성 심질환 소견이 보인다고 하였다. 이후 ○○○병원에서 심전도로 추적검사를 하였으나 특이 소견이 관찰되지 않았다’, ‘망인은 입원 당시 심장질환이 잘 관리되었다’라는 의학적 소견을 밝힌 점, 위 의사 소외2은 ‘망인의 사망 당시의 기록을 보면 2일 전부터 고열, 구토 등이 선행하였고 이후 혈압이 떨어지고 의식 소실이 오면서 사망한 것으로 보아 심근경색이 재발하여 사망하였다는 견해에 동의할 수 없다. 심근 경색의 재발로 38~38.8℃의 고열을 설명할 수 없다’라는 의학적 소견을, ○○의료원 순환기내과 의사 소외5은 의무기록과 심전도만으로는 급성심근경색의 재발로 인한 사망으로 보기는 어렵다는 취지의 의학적 소견을 각 밝히고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 심근경색이나 심부전 등 심혈관질환의 악화가 망인의 주된 사망 원인이라 보기 어렵다. 다) 위 의사 소외2은 ‘망인의 사망 당시의 기록을 보면 2일 전부터 고열, 구토 등이 선행하였고 이후 혈압이 떨어지고 의식 소실이 오면서 사망하였다’, ‘진폐증으로 사망할 경우 폐렴이 동반되어 호흡곤란, 발열, 구토, 저혈압 등의 증상이 동반되며 사망하는 것이 일반적이다’, ‘망인은 진폐증이란 폐질환과 심근경색 후유증인 심부전이 같이 있는 환자로 진폐증에 흔히 합병되는 폐렴이 발생되었고 이후 심장에 악영향을 미치고 사망하였을 가능성이 높고, 망인의 주된 사망 원인은 폐렴으로 인한 급성호흡부전일 가능성이 높다’는 의학적 소견을 밝힌 점, 위 의사 소외5은 ‘급성심근경색의 재발보다는 폐질환으로 인한 기관지염 등으로 저산소증이 반복되면서 이로 인한 심부전의 악화가 다발성 장기부전을 일으켜 사망한 것으로 추측된다’는 의학적 소견을 밝힌 점, 위 의사 소외4은 ‘사망 시 망인은 진폐증에 의한 여러 가지 심혈관 질환을 가진 상태에서 중등증 이상의 혼합성 폐질환 장애를 가지고 있었으며 특히 만성폐쇄성폐질환은 폐렴의 발병을 매우 쉽게 하여 사망 전 다량의 흉수를 동반한 심한 폐렴에 이환되었고, 이는 심한 호흡곤란과 저산소증을 유발시켰을 것으로 생각된다. 패혈증의 합병증을 동반하면서 다발성 장기부전과 호흡부전으로 인한 저산소혈증으로 사망에 이르게 되었던 것으로 판단된다’라는 의학적 소견을 밝힌 점을 앞서 본 의학적 소견들과 함께 종합하여 보면, 망인의 주된 사망 원인은 폐렴으로 인한 급성호흡부전 또는 기관지염 등으로 저산소증이 반복됨으로 인한 다발성 장기부전 및 호흡부전인 것으로 보인다. 라) 그런데, 2010. 11. 1.부터 2013. 1. 14.까지, 2013. 4. 10.부터 2013. 12. 5.까지 망인을 진료하였던 ○○○병원에서는 ‘망인의 ○○○병원에서의 요양 중 진폐증 및 진폐 합병증의 진행경과와 관련하여, 호흡곤란과 기침, 가래를 많이 호소하였고 기관지염이 자주 발생하여 정맥주사 항생제를 자주 투여하였다. 폐기종의 악화로 기관지염증이 자주 발생하였고 심폐기능의 지속적인 저하에 따라 호흡곤란을 많이 호소하였다’라는 의학적 소견을 밝힌 점, 위 의사 소외2은 ‘망인의 사망 약 1년 전인 2013. 12.경 만성 폐쇄성폐질환의 소견이 보이고 이에 진폐증의 악화가 상당부분 기여한 것으로 보인다’, ‘2014년경 ○○○○○병원에서 3차례 폐렴 치료력이 관찰된다’라는 의학적 소견을 밝힌 점, 위 의사 소외4은 ‘망인은 진폐증에 흔히 합병되는 폐렴이 발생되었다’, ‘망인은 진폐증 진단 후 가장 발생률이 높은 진폐 합병증을 거의 다 가지게 되면서 2013년에 급격한 악화를 보이고 있었다. 즉, 대표적 진폐 합병증인 호흡기 합병증(폐결핵, 흉막질환, 폐기종 및 만성기관지염을 동반한 만성폐쇄성폐질환, 폐렴 등)을 보이고 있다’라는 의학적 소견을 밝힌 점 등에 비추어 볼 때 망인의 사망 무렵 발생한 기관지염증, 폐렴, 만성폐쇄성폐질환 등은 진폐증의 합병증이거나 적어도 진폐증의 악화로 상당한 영향을 받은 것으로 보이므로, 망인을 직접 사망에 이르게 한 다발성 장기부전 또는 호흡부전 등에 진폐증 또는 그 합병증이 주된 영향을 미친 것으로 보인다. 마) 설령 망인의 사망에 심근경색이나 심부전 등 심혈관질환의 악화가 적지 않은 영향을 미쳤다고 하더라도, ‘망인과 같이 기존에 심장질환이 있던 사람에게 진폐 및 진폐 합병증으로 인한 저산소증이 나타날 경우 기존 심장질환이 자연 경과 이상으로 악화될 가능성이 있다’라는 위 의사 소외3의 의학적 소견, ‘망인에게 저산소증이 있었다면 그 원인은 진폐증으로 인한 것이다. 폐기능의 저하로 저산소증이 나타날 경우 심혈관계 사고의 위험인자이다. 폐기능이 감소하면 부정맥, 급성 관상동맥사고, 심혈관계 사망률의 위험도가 배가된다. 기관지염과 같은 만성 염증은 동맥경화 질환을 악화시켜 동맥경화, 허혈성 심질환, 뇌졸중 그리고 관상동맥으로 인한 사망을 유발할 수 있다’라는 ○○○병원의 의학적 소견, ‘진폐증이 심장 및 혈관 질환에 나쁜 영향을 미쳤고 반대로 심장질환 특히 심부전이 진폐증에 의한 폐기능 악화에 나쁜 영향을 미쳤을 가능성이 높다’라는 위 의사 소외2의 의학적 소견, ‘폐질환으로 인한 저산소증은 심장질환을 악화시킬 수 있다. 동맥경화가 심하지 않아도 산소가 모자라면 심한 동맥경화와 같은 효과를 낼 수 있기 때문이다’라는 위 의사 소외5의 의학적 소견, ‘본 의무기록지상으로는 직접사인을 심폐정지라고 기록되어 있고 중간선행사인은 다발성 장기부전으로 기록되어 있는데, 다발성 장기부전은 폐렴의 합병증으로 패혈증이유발되었을 때 흔히 나타나는 소견이다. 망인이 사망 전 심한 폐렴을 가지고 있었고 심장기능검사에서 심박출량이 2013년 24%로 낮아져 있었던 것으로 보아, 이 두 가지 요인이 호흡부전과 저산소증을 유발하여 사망에 이른 것으로 판단된다’라는 위 의사 소외4의 의학적 소견에 비추어 볼 때 진폐증 및 그 합병증 등 폐질환의 악화와 위와 같은 심혈관질환의 악화가 상호간 증상을 더욱 악화시키고 복합적으로 작용하여 망인을 사망에 이르게 하는 원인이 된 것으로 보인다. 3) 그렇다면 망인의 사망은 업무상의 재해에 해당하므로, 피고가 망인의 사망이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보아 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 따라서 이 사건 처분은 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제91조의10 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3 【참조판례】 대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016구합63781 (2016구합63781_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령

산업재해보상보험법 제5조

[ 참조판례 ]

대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결

[ 사건명 태그]

유족급여및장의비부지급처분취소 유족 업무상질병 진폐증