광주지방법원 2015.12.31 2015구단748

【사건명】 전원요양불승인 처분 취소 【원 고】 원고 원고1 전남 영암군 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 03. 03 【판결선고】 2016. 03. 24 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2015. 8. 17. 원고에게 한 전원요양 불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분경위 가. ○○○○○○○ 주식회사 소속 근로자인 원고는 2015. 4. 16. "2014. 8. 29. 10:10경 삐끗한 후 안 좋은 상태로 일하다가 2015. 2. 26. 16:30경에 자동용접 M/C 모서리에 머리를 부딪쳐 경추부염좌 재해를 입었다"며 요양승인 신청을 하였다. 이에 대하여 피고는 2015. 7. 18. "경추부염좌"를 상병으로 인정하여 2015. 4. 13.까지를 치료 기간으로 한 요양승인 결정을 하였다. 나. 원고는 2015. 7. 27. 위 상병과 더불어 "신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애" 등으로 인해 경부 통증 및 우상지 방사통이 있어 추가 치료가 필요하다고 주장하면서 피고에게 전원요양 신청을 하였다. 다. 이에 대하여 피고는 2015. 8. 17. 경추부염좌의 충분한 치료기간은 "2015. 4. 13. 까지"로 인정되고, 전원 사유가 없다는 이유로 전원요양 신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다) 하였다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제5호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 상병인 경추부염좌 등으로 치료받은 기간은 2015. 3. 9.부터 2015. 7. 27.까지다. 그리고 관계법령에 의하면, 산업재해 신청 접수 후 7일 이내에 산재 여부를 결정하여야 한다. 그런데 피고는 2015. 4. 16.자 신청 접수 후 7일을 훨씬 넘어 일부 치료기간에 대하여만 요양승인을 하였고, 이로 인해 원고는 불승인된 치료기간 동안 요양비, 휴업급여를 받지 못하였다. 이는 피고가 관계법령을 위반하여 업무 처리를 지연하여 발생한 것이고, 산재처리 지연으로 원고는 다른 병원에서 치료할 수밖에 없었으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지와 같다. 다. 판단 1) 먼저 요양신청 처리 지연이 이 사건 처분의 위법사유에 해당하는지 보건대, 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 제1항은 신청 접수 후 7일 이내에 요양급여 결정을 하도록 규정하고 있으나, 위 규칙 제21조 제2항은 사업장 등의 조사나 업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위하여 필요한 조사기간 등을 위 기간에서 제외하도록 규정하고 있다. 그런데 을 제2 내지 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 당시 원고의 사업주는 '원고가 재해발생 주장 일에 정상근무를 하였고, 그 후에도 8일 동안 정상적으로 근무하였으며, 재해발생을 목격한 사람도 없으므로 재해발생을 인정할 수 없다' 는 의견서를 피고에게 제출한 사실, 이에 피고는 재해발생 이전 10년간의 건강보험공단 수진내역 조회와 사업장의 작업환경을 조사하고, 자문의 의학적 소견 등의 조사를 거쳐 2015. 7. 6. 재해조사서를 작성한 사실, 이후 2015. 7. 18. 최초 요양신청을 승인한 사실을 인정할 수 있다. 위 사실관계와 같이 원고가 주장하던 최초 요양사유와 관련해 원고의 진술 이외에 재해발생 사실과 관련한 다른 객관적 증거가 없었고, 사업주도 재해발생을 부인하고 있었던 사정에 비추어 보면, 업무상 재해 여부의 판정을 위해 상당한 기간 조사의 필요성이 있었다고 봄이 타당하다. 따라서 위 조사에 필요한 기간은 처리기간에서 제외되어야 하므로, 신청접수 후 7일 이내에 산재 여부를 결정하지 못하였다하더라도 그 처분에 위법이 있다고 볼 수 없다. 또한 설령 그 처리기간을 지키지 못하였다고 하더라도 이는 신속한 산재처리를 위한 훈시규정으로 보일뿐, 강행규정으로 볼 수 없고, 위 처리지연은 최초 요양 신청과 관련된 것일 뿐 전원요양 신청과 관련이 없으므로, 전원 요양 불승인에 위법이 있다고 볼 수 없다. 2) 다음으로 상지 방사통 등 "경추간판장애"로 인하여 다른 의료기관으로 전원할 필요성이 있는지 보건대, 위 인정사실과 갑 제1호증의 기재에 의하면, 원고는 2015. 3. 7. 경부터 같은 해 4. 13.까지 ○○정형외과에서 "경추의 염좌 및 긴장", "신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애" 등으로 치료를 받고, 2015. 3. 2,부터 2015. 7. 27.까지 ○○한의원에서 위 증상과 손목 등의 통증을 이유로 치료를 받은 사실을 인정할 수 있다. 그러나 앞서 본 바와 같이 원고는 최초 요양신청 당시 "경추부염좌"에 대하여만 요양신청을 하였을 뿐 "경추간판장애"에 대하여 요양신청을 하지 않았다. 따라서 "경추간판장애"에 대하여 요양급여를 받기 위해서 피고에게 추가상병을 신청하여 이를 인정받는 절차를 거치는 것은 별도로 논하더라도, 경추간판장애를 이유로 한 전원요양 신청은 법 제48조 제1항의 전원요양 사유에 해당한다고 볼 수 없다. 3) 한편 이미 승인된 상병인 "경추부염좌"의 치료를 위해 전원 요양할 필요성이 있는지 보건대, 원고가 제출한 증거만으로는 "상지 방사통"이 "경추부염좌" 증상의 발현이라거나 위 질병 치료를 위해 14일을 초과한 요양기간이 필요하다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 3. 결론 따라서 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제48조(전원 요양) 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있다. 1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력·시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활지료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 2. 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 3. 제43조제1항 제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 절차를 거처 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우 ② 요양 중인 근로자는 제1항 제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 공단에 전원(전원) 요양을 신청할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제44조(전원 요양) 법 제48조 제1항 제4호에서 "대통령령으로 정하는 절차"란 자문의사회의의 심의 절차를 말한다. ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조(요양급여의 결정 등) ① 공단은 법 제41조에 따른 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(법 제41조제2항에 따라 산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함한다) 및 보험가입자에게 알려야 한다. ② 제1항에 따른 처리기간 7일에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기간은 산입하지 않는다. 1. 판정위원회의 심의에 걸리는 기간 2. 법 제117조 및 법 제118조에 따른 조사에 걸리는 기간 3, 법 제119조에 따른 진찰에 결리는 기간 4. 제20조에 따른 요양급여 신정과 관련된 서류의 보완에 걸리는 기간 5. 제20조제3항에 따른 보험가입자에 대한 통지 및 의견 제출에 걸리는 기간 6. 업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사에 걸리는 기간 ③ 공단은 제1항에 따른 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 영 제42조제1항에 따른 자문 의사(이하 "자문의사"라 한다)에게 자문하거나 영 제43조에 따른 자문의사회의(이하 "자문의사 회의"라 한다)의 심의를 거칠 수 있다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 산업재해보상보험법 제48조 【참조판례】 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015구단748 (2015구단748_광주지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제48조

산업재해보상보험법 시행규칙 제21조

[ 참조판례 ]

대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결

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전원요양불승인처분취소 보험급여징수