서울행정법원 2014.12.31 2014구단3849

【사건명】 부당이득금징수처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 이하생략 소송대리인 법무법인(유한) 법무법인A 담당변호사 변호사1, 변호사2 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 08. 21 【판결선고】 2015. 09. 11 【주문】 1. 피고가 2013. 2. 26. 원고에 대하여 한 부당이득금 징수처분 중 산업재해진료비 111,883,800원에 관한 부분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다{다만, 원고는 2013. 1. 29.을 처분일자로 특정하였으나, 제출된 처분서(을 제136호증)에 의하면 이는 착오로 인한 오기로 보인다}. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고와 소외1은 부부 사이로, 원고는 서울 이하생략 소재 건물 2-3 층에 있는 '○○○○○○○○○○○의원'(이하 ''이 사건 의원이라 한다)의 개설자이고, 소외2은 같은 건물 2층 일부에 있는 '○○○성형외과의원'의 개설자이다. 나. 피고는 2012. 10. 29. 이 사건 의원에 대한 진료비 정기현지조사를 실시하여 원고의 산업재해 환자 진료기록을 확인한 결과 대부분의 의사지시서, 수술기록지, 마취기록지에 소속 의사가 아닌 소외1의 서명날인이 되어 있는 것을 확인하였고, 다음날 재차 현지조사를 위해 이 사건 의원을 방문하였으나 원고의 거부로 더 이상의 조사를 진행하지 못하였다. 다. 피고는 위 현지조사결과에 따라 2013. 2. 26. 원고에게 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제84조 제3항을 근거로 원고가 2010. 4. 20.부터 2012. 10. 23. 까지 피고로부터 지급받은 진료비 중 일부인 112,828,800원(소외1의 진료행위로 인한 부당이득금 111,883,800원과 조리사가산 부당이득금 945,000원의 합계액이다)을 부당이득금으로 결정하는 처분(그 중 소외1의 진료행위로 인한 부당이득금 111,883,800원의 징수처분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었고, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2013. 11. 8. 기각되었다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1 내지 5, 9, 136호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 (1) 원고는 이 사건 의원에 상주하면서 산업재해 환자들과 일반 환자들에 대한 진료를 스스로 담당하였고, 다만 산업재해 환자 중 수지접합수술 등 전문적인 수술이 필요한 일부의 진료에 대해서만 소외1에게 의뢰하거나 공조하여 시행하였을 뿐이다. 따라서 산업재해 환자 중 원고가 스스로 치료를 담당한 부분을 구분하지 않고 소외1이 모든 수술 및 진료를 담당하였다고 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. (2) 원고는 환자에 대한 최적의 진료를 하기 위하여 필요하다고 판단하여 수지접합수술 등 일부 진료행위에 대해서만 전문성이 뛰어난 소외1을 초빙하여 진료하도록 하였는바, 이는 의료법 제39조 제2항에 의해 허용되는 진료행위로서 피고로부터 그에 관한 진료비를 지급받은 것은 산재보험법 제84조 제3항 각 호의 어디에도 해당하지 아니 한다. (3) 2009. 1.부터 2010. 1. 29. 사이에 원고에게 지급된 진료비 부분에 관한 피고의 부당이득징수권은 그 소멸시효가 완성되었으므로, 이 부분에 관한 부당이득금 징수처분은 위법하다. (4) 원고는 남편이자 같은 건물에 의료기관을 개설한 소외1에게 일부 어려운 수술에 한하여 도움을 받는 것이 위법하다고 생각하지 못하였던 점, 이를 통해 환자에게 더 수준 높은 진료를 제공할 수 있었던 점, 만약 원고가 위와 같은 진료행위가 의료법에 저촉되는 행위임을 알았더라면 소외1이 진료를 담당한 부분에 관하여는 소외1 명의로 진료비를 청구하여 받을 수 있었을 터인데, 이제는 소외1 명의로도 진료비를 지급받을 수 없게 된 점 등 제반사정을 고려하면, 이 사건 처분은 재량권을 일탈 남용한 것으로서 위법하다. 나. 판단 (1) 산재보험법 제84조는 부당이득의 징수라는 제목 아래 제3항 제2호, 3호에서 산재보험법에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비를 지급받은 경우 및 그 밖에 진료비를 잘못 지급받은 경우 그 진료비에 해당하는 금액을 징수하여야하는 것으로 규정하고 있다. 여기서 부당이득 징수의 대상이 되는 진료비는 산재보험법에 따른 요양급여의 산정 기준에 어긋나거나 그 밖의 사유로 실제 지급되어서는 안되는데 잘못 지급된 진료비를 의미하고, 정당하게 지급받을 수 있는 진료비는 포함되지 않는다고 할 것이다. 따라서 산재보험 의료기관이 지급받은 진료비에 정당하게 지급받을 수 있는 진료비가 포함되어 있다면 이는 산재보험법 제84조 제3항 제2호, 제3호에서 정한 부당이득 징수의 대상에서 제외되어야 할 것이다. (2) 이 사건의 경우에 이 사건 처분 대상이 된 진료비 111,883,800원 전부가 실제 지급되어서는 안 되는데 잘못 지급된 진료비에 해당하는지, 즉 위 진료비 전부가 소속 의사가 아닌 소외1에 의해 이루어진 진료행위에 관한 것인지에 관하여 본다. 살피건대, 산재의료기관이 산재보험법에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비를 지급받거나 그 밖에 진료비를 잘못 지급받았다는 점을 증명할 책임은 피고에게 있다고 할 것인바, 이 사건의 경우에 현지조사 당시 피고 소속 담당공무원은 이 사건 의원의 의사지시서, 수술기록지, 마취기록지 중 일부에 소외1의 서명날인이 되어 있는 것을 확인한 사실은 앞서 본 바와 같고, 이 사건 처분 대상 진료비 중 일부는 실제 소외1이 그 치료를 담당한 사실은 원고가 자인하고 있으나, 한편 갑 제14, 19, 20호증, 을 제9, 14 내지 134, 138호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 이 사건 의원에 입원한 상당수의 산업재해 환자들은 원고와 소외1이 마취 및 수술을 교대로 시행하였음을 확인하고 있는 점, 피고는 원고가 이 사건 처분 대상 기간 동안 지급받은 진료비 중 진료행위의 특성상 전문적인 기술이 필요할 것으로 생각되는 수부의 정교한 수술 및 그 수술에 필요한 마취, 수술 후 수반되는 진료행위들을 전부 소외1이 담당하였다고 전제한 후 이에 해당하는 진료비에 관하여 이 사건 처분을 하였으나, 이는 성형외과 의사인 소외1이 원고보다 일부 수술에 있어 전문성이 높다는 막연한 추정에 근거하고 있을 뿐, 실제 피고가 이 사건 처분 대상으로 삼고 있는 진료비에 해당하는 진료행위를 전부 소외1이 담당하였다는 사실을 입증할 만할 충분한 자료를 제시하지 못하고 있을 뿐 아니라, 그 중 일부 진료행위는 성형외과 의사인 소외1만이 담당할 수 있을 만큼 전문성을 요하는 진료행위로 보기도 어려운 점, 피고가 이 사건 처분의 부당이득금 산출 내역을 정리한 부당이득금 세부내역표(을 제9호증)만으로는 어떠한 진료행위가 어떠한 이유로 부당이득이 되는지 전혀 알 수 없고, 피고가 이 사건 소송 중 그 근거로 제출한 수술기록지, 마취기록지(을 제14 내지 134호증)와 부당이득금 세부내역표(을 제138호증)를 보더라도 을 제9호증의 어느 부분과 상응하는지 알 수 없을 아니라 그 금액도 일치하지 않아 이 사건 처분 대상 진료행위가 특정되지 않는 점 등에 비추어 보면, 위 기간 동안 일부 진료행위가 소외1에 의하여 이루어졌다는 사실만으로 이 사건 처분 대상이 된 진료비 111,883,800원 전부가 산재보험법에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비를 지급받은 경우 및 그 밖에 진료비를 잘못 지급받은 경우에 해당한다고 단정할 수는 없다고 할 것이고, 그 밖에 을 제5, 11내지 13, 135, 137호증의 각 기재를 종합하여도 위 사실을 인정하기에 부족하다. 따라서 이 사건 처분 대상 진료비에 해당하는 진료행위가 원고와 소외1 중 누구에 의하여 이루어졌는지를 구체적으로 가려보지 아니한 채 수부 수술의 경우 소외1 이 원고보다 전문성을 가지고 있고, 실제 일부 수술이 소외1에 의하여 이루어졌다는 점을 근거로 원고가 위 기간 동안 수부의 정교한 수술 및 그 수술에 필요한 마취, 수술 후 수반되는 진료행위들을 전부 소외1이 담당하였다는 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다고 할 것이다. (3) 나아가 취소의 범위에 관하여 보건대, 이 사건에 나타난 증거들만으로는 원고가 부당하게 청구하여 받은 진료비의 액수를 구체적으로 산출할 수 없으므로 부득이 이 사건 처분 중 산업재해진료비 111,883,800원에 관한 부분 전부를 취소하기로 한다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2014구단3849 (2014구단3849_서울행정법원)

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