대구지방법원 2014.12.31 2014구단2923

【사건명】 요양비일부부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 구미시 원평동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 (소송구조) 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 11. 20 【판결선고】 2015. 12. 04 【주문】 1. 피고가 2014. 3. 27. 원고에 대하여 한 요양비 일부 부지급처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 【청구취지】 주문 제1항과 같은 판결 및 피고가 원고에 대하여 한 2014. 2. 26.자 및 2014. 4. 4.자(청구취지에 기재된 "2014. 4. 14.자"는 명백한 오기로 보인다) 각 이송비 일부 부지급 처분을 모두 취소한다는 판결. 1. 처분의 경위 가. 원고는 2004. 11. 18. 진단된 "말기신장병"에 관하여 행정소송을 통해 2014. 2. 3. 피고로부터 요양승인을 받았다. 나. 그 후 원고는 피고에게, 2009. 7. 29.부터 2009. 10. 14.까지 자택인 구미시에서 ○○○○병원까지, 2009. 8. 25.부터 2013. 9. 9.까지 구미시에서 ○○○○○병원 까지 각 자가용을 이용하여 통원치료를 받으면서 지출한 교통비에 대한 이송비 청구를 하였다. 다. 이에 피고는 2014. 2. 26.에 ○○○○병원 관련 이송비 청구에 대하여, 2014. 4. 4. ○○○○○병원 이송비 청구에 대하여 각각 대중교통수단인 철도이용을 기준으로 한 이송비만을 지급하는 처분(이하 2014. 2. 26.자 처분을 '이 사건 제1처분'이라 하고, 2014. 4. 4.자 처분은 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였는데, 지급한 이송비 금액을 보면, 이 사건 제1처분은 284,800원1)이고, 이 사건 제2처분은 1,041,300원2)이다. 라. 또한 원고는 2009. 8. 25.부터 2013. 9. 위까지 ○○○○○병원에서 요양을 하면서 발생한 본인 부담금 8,846,750원에 대한 요양비 청구를 하였다. 마. 이에 대하여 피고는 2014. 3. 27. 위 청구금액 중 2,866,650원만을 지급하고, 나머지 5,980,100원에 대해서는 산재보험 요양급여 산정기준에 포함되지 않는 비급여 진료비라는 이유로 지급하지 아니하는 처분(이하 '이 사건 제3처분'이라 한다)을 하였는데(피고는 처분 후에 심사청구과정에서 위 부지급 금액 중 468,410원에 대해서는 계산 착오임을 인정하여 이를 지급하는 것으로 처분을 경정함으로써 최종적으로 원고에게 요양비 중 5,511,690원이 지급되지 않았다), 그 상세한 내역은 아래의 표 기재와 같다. (단위 : 원)

진료기간	본인	감면액(감면내역)	실본인 부담금	지급금액	부지급
2009. 8. 25.~9, 3.(입원 8일)	2,249,389	1,096,281(선택진료료 100%, 급여 본인부담금 및 전액본인부담 20%, 비급여 20%)	1,153,110	675.080	496,990(18,960 추가지급)
2009. 10. 21.(입원 1일)	443,903	364.191(선택진료료 100%, 급여 본인부담금 및 전액본인부담 50%. 비급여 50%)	79,710	79,710	4710(4,710 추가지급)
2011. 8. 3.~8. 26. (입원 23일)	11,017,533	4,604,994 (선택진료료 100%, 급여 본인부담금 20% 비급여 20%)	6,412,540	1,705,220	5,152,060 (444,740 추가지급)
2012, 3. 27. (입원 1일)	448,212	310,621 (선택진료료 100%, 급여 본인부담금 및 전액본인부담 50%, 비급여 50%)	137,590	99,950	37,640
2009. 10. 13.~ 2012. 2. 28. (통원 18일)	1,193,160	946,094 (선택진료료 100%, 급여 본인부담금100%, 비급여 50%)	246,850	21,900	224,950
2012. 4. 12~4. 24. (통원 2일)	142,935	40,934 (선택진료료 100%. 급여본인부담금 20%)	102,000	66,000	36,000
2012. 5, 22.~10. 4. (통원 6일)	703,430	625,680 (선택진료료 100%, 급여 본인부담금100%, 비급여 50%)	77,750	50,000	27,750
2012. 11. 7 ~ 2013. 9, 9. (통원 9일)	905,355	268.153 (급여본인부담금 200%)	637,200	637,200	-
총계	17,103,917	8.256,948	8,846,750	3,335,060	5,980,100

※ 원고는 2011. 8. 교부터 같은 달 26일까지 신장이식수술을 위해 ○○○○○병원의 상급병실(1인실)에 입원하였는데, 위 기간 중 2011. 8. 3.부터 같은 달 9.까지 7일에 대해서만 상급병실 사용료를 지급하였고, 나머지 기간은 일반병실 사용료만을 지급 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 6, 8호증 제1 내지 5호증(가지번호『포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 이 사건 제1처분 원고는 ○○○○병원에서 요양 중에 신장이식을 위한 교차반응검사를 받았는데, 위 검사의 특성상 오전 8시까지 병원에 도착하여 시행하여야 하는 관계로 주거지인 구미시에서 ○○○○병원이 위치한 서울 송파구까지 대중교통을 이용하기 어려워 자가용을 이용할 수밖에 없었다. 따라서 자가용 이용을 기준으로 한 이송비가 지급되어야 한다. 2) 이 사건 제2처분 원고가 ○○○○○병원에서 2011. 8. 3.경 신장이식수술을 위해 긴급하게 병원에 가야하는 상황이었고, 위 수술 이후에도 매월 정기검진을 받으면서 면역억제제 농도 검사를 위해 오전 일찍 혈액검사가 필요하였다. 그런데 주거지인 구미시에서 울산시까지 병원일정에 맞추기 위해서는 자가용을 이용할 수밖에 없으므로, 이를 기준으로 한 이송비가 지급되어야 한다. 3) 이 사건 제3처분 원고가 2011. 8. 3.부터 23일간 신장이식수술을 위해 ○○○○○병원에 입원하였는 바, 위 병원에서는 이식환자의 감염예방의 목적으로 다른 환지들 및 내원객과의 접촉을 줄이기 위해 1인실을 사용하도록 하였다. 이에 따라 피고는 위 입원 전체 기간에 대해서 상급병실 사용료를 요양비로 지급하여야 한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 이 사건 제1처분에 관한 판단 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2015. 3. 24. 고용노동부령 제129호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제16조 제1항에 의하면 이송비의 지급기준은 산재보험 요양급여 산정기준에 따르게 되어 있고, 산재보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시 제 2012-144호) [별표] 제11절 이송료 관련 교통수단별 이용기준에 의하면 자가용은 원거리 이송 필요성이 인정되나 상병상태로 보아 간호인 동행에도 불구하고 다른 대중교통 수단 이용이 불가능하여 그 이용이유일한 수단이라는 의학적 소견이 있는 경우에야 인정되는바, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 원고는 위 병원에서 2009. 7. 29., 2009. 9. 8., 2009. 9. 30.에 각 통원치료를 받았고, 2009. 9. 14.부터 같은 달 18. 까지는 입원치료를 받았으며, 2009. 9. 21.에는 검사를 위해 내원하였는데, 위 각 내원 당시 상병상태가 대중교통 이용이 불가능하다고 할 만한 상태가 아니었고, 의학적으로 보호자 동행이 꼭 필요하였던 것으로도 볼 수 없었던 사실이 인정되는 이상, 자가용의 이용이 위 병원까지 원거리 이송을 위한 유일한 수단이었던 것으로 볼 수 없으므로, 이와 같은 취지의 이 사건 제1처분은 적법하고 원고의 이 부분 주장은 이유 없다(위 사실조회결과에 의하면 원고가 2009. 9. 21.자 검사 당시 오전 8시까지 검사를 받아야 하는 사정은 있었으나, 뒤에서 보는 바와 같이 상병상태가 아닌 검사의 특성에 따라 이른 시간에 병원을 방문하여야 하는 사정은 산재보험 요양급여 산정기준이 정하는 자가용 이용기준에 부합하지 않는다). 2) 이 사건 제2처분에 관한 판단 갑 제5호증의 기재 및 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과에 의하면 원고는 2011. 8. 3. 신장이식수술을 받은 후 면역억제제 농도 검사를 위해 오전 일찍 혈액검사가 필요한 상태라는 위 병원 주치의의 소견이 제시되어 있고, 실제 원고가 신장이식수술 후 2011. 8. 30.부터 2013. 7. 29.까지 사이에 모두 22회에 걸쳐 오전 9시 이전에 위 병원에서 혈액 검사 등을 받은 사실은 인정되나, 위에서 본 바와 같이 자가용 이용에 의한 이송비가 인정되기 위해서는 원거리 이송 필요성이 인정되고 상병상태로 보아 간호인 동행에도 불구하고 대중교통수단 이용이 불가능하여 자가용이 유일한 이동수단이라는 점이 인정되어야 하는바, 원고는 수술 후 정기검진을 위해 병원 일정에 맞추어 위 병원에서 각 검사를 받은 것으로 보이고, 상병상태가 대중교통수단 이용이 불가능한 상황이었다는 점에 대한 의학적 소견이 제시되지 않은 상황에서 검사의 특성 및 일정에 맞추어 오전 일찍 병원을 방문하여야 하는 사정만으로는 자가용 이용에 의한 이송비 지급 요건이 충족된 것으로 보기 어렵다. 따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 제2처분은 적법하고 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3) 이 사건 제3처분에 대한 판단 위 인정사실 및 앞서 든 각 증거, 갑 제2호증의 3의 기재, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 원고는 2011. 8. 3.부터 같은 달 26.까지 신장이식수술을 위해 위 병원에 입원하였는데, 일반적으로 신장이식환자의 경우 수술 후 면역이 저하되거나 감염이 발생할 경우 증상이 위중해질 수 있으므로, 수술 후 안정 및 의료진에 의한 수시 적절한 가료가 필요한 것으로 보이고, 위 병원 에서도 신장이식환자의 경우 집중치료실이 없는 관계로 면역 저하 및 감염 방지를 위해 1인 병실을 사용하도록 하고 있는 사실이 인정되는바, 위 인정사실에 의하면 위 입원기간 전체에 대한 상급병실 사용료 차액이 요양비로 지급되는 것이 타당하므로, 이와 다른 전제에선 피고의 이 사건 제3처분은 위법하여 취소되어야 한다. 3. 결론 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ■ 산업재해보상보험법시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 음급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어는 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 다. 법 제40조제4항제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ■ 구 산업재해보상보험법 시행규칙 (2015. 3. 24. 고용노동부령 제129호로 개정되기 전의 것) 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양 급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준 에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회 의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. 제15조(이송의 범위) 법 제40조제4항제7호에 따른 이송의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 재해가 발생한 장소에서 의료기관까지의 이송 2. 법 제48조에 따른·전원(轉院), 법 제119조에 따른 진찰 또는 제62조제2항에 따른 신체감정을 위한 이송 3. 요양 또는 재요양을 위한 통원이나 퇴원의 경우로서 산재보험 의료기관과 그 근로자의 거주지 (근무처를 포함한다)의 거리가 편도 1킬로미터 이상인 경우와 1킬로미터 미만이더라도 부상 질병 상태로 보아 교통수단을 이용하지 않고는 통원이나 퇴원을 할 수 없는 경우 그 통원이나 퇴원을 위한 이송 제16조(이송비) ① 이송비는 해당 근로자 및 그와 동행하는 간호인의 이송에 드는 비용으로 한다. ② 제1항에 따른 이송비의 지급 기준은 산재보험 요양급여기준에 따른다. ■ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 (고용노동부 고시 제2012-444호) 제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 하나와 같다. 3. 상급병실 사용료 차액. 다만 다음 각 목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그렇지 않다. 가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 음급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만, 상급병실 사용 중 그 자급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다. 나. 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시 적절한 조치를 강구할 필요가 있다고 인정되는 경우(집중치료실이 없어 부득이 상급병실을 사용한 경우에 한한다) 제7조(이송료) 법 시행규칙 제16조제2항의 이송비는 다음 각 호에 따라 산정하여 지급한다. 1. 의료기관 등의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 구급차 이용비용을 지급하되, 비용은 보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」중 "이송처치료 기준금액"에 따라 산정 2. 구급차 이외의 교통비, 숙박료 및 식대는 별표 제11절에 따라 산정 [별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제11절 이송료 [산정지침] 1. 교통비는 순로(정상적 교통수단 및 경로)에 따라 산재근로자 및 그와 동행하는 간호인의 이송에 실제로 드는 금액으로 하되, 다음의 원칙을 고려하여 교통수단별 이용기준 및 등급 기준에 따라 지급한다. 가. 등급의 차이가 있는 교통수단을 이용하는 경우에는 제2등급에 해당하는 등급을 기준 으로 산정하되, 산재근로자의 상병상태로 보아 상위등급의 교통수단을 이용하는 것이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 제1등급을 기준으로 지급 나. 순로에 따른 이송이 아닌 경우에는 교통수단별 이용기준 및 등급기준에 따라 정상적인 교 통수단 및 경로에 따른 비용을 지급 다. 자가용을 이용하는 경우에는 지역별 일반택시요금의 100분의 50을 지급 2. 숙박비 및 식대는 산재근로자 및 그와 동행하는 간호인 중 숙식이 필요한 경우에만 지급하되,「공무원여비규정」제16조제1항 별표 2 제2호에 따른 숙박비 및 식비에 준하여 지급한다. [교통수단별 이용기준]

구분	이용기준
근거리 대중 교통수단	퇴원, 통원 하는 경우로 시내시외버스, 농어촌버스, 마을버스, 전철 및 그 밖에 이에 준하 는 교통수단의 이용이 가능하다는 의학적 소견이 있는 경우
원거리 대중 교통수단	고속버스, 시외버스, 철도 및 그 밖에 이에 준하는 교통수단을 통한 원거리 이송이 필요하 다는 의학적 소견이 있는 경우
자가용택시	1. 근거리 대중교통수단으로 이동이 가능한 구간임에도 불구하고 상병상태로 보아 다른 대중교통수단의 이용이 불가하다는 의학적 소견이 있는 경우 2. 원거리 이송 필요성이 인정되나 상병상태로 보아 간호인 동행에도 불구하고 다른 대중 교통수단 이용이 불가능하여 그 이용이유일한 수단이라는 의학적 소견이 있는 경우
선박·항공기	지리적 여건으로 다른 교통수단 이용이 불가능하거나, 응급치료 등 긴급한 경우로 그 이용이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우

[교통수단별 등급기준]

구분		등급기준		비고
구분		1등급	2등급	비고
근거리 대중교통수단		-	시내외 버스. 전철. 마을버스, 농어촌버스 등	직행좌석형, 좌석형, 일반형 등 등급 구분 없이 실제 부담한 금액
원거리 대중 교통수단	고속버스	우등 고속	일반고속, 시외버스	운행계통, 시설, 요금 등이 고속버스에 준하는 시외버스는 고속버스로 분류
원거리 대중 교통수단	철도	새마을호 특실, KTX 보통실	새마을호 보통실	새마을호. KTX 비통과구간은 그 노선의 이용 열차 운임 적용
택시		-	소형·중형택시	대형, 모병형, 고급형 배제
선박		1등실	2등실	특등실 배제(2개 등급의 경우 아래등급 인정)
항공기		Business Class	Economy Class	First Class 배제(2개 등급의 경우 아래등급 인정)

각주내용 1) 284,800원=(기차왕복요금 33,200원+시내버스왕복요금 2,400원)*8일 2) 1,041,300원=(시외버스요금 11,000원+시내버스요금 2,350원)*2회(왕복)*39일

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2014구단2923 (2014구단2923_대구지방법원)

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