청주지방법원 2013.12.31 2013구합999

【사건명】 부당이득금징수처분취소 【원 고】 원고 1. 원고1 ○○시 이하생략 2. 원고2 ○○시 이하생략 원고들 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 01. 15 【판결선고】 2015. 01. 29 【주문】 1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다. 【청구취지】 피고가 2012. 10. 26. 원고 원고1에 대하여 한 38,157,960원, 원고 원고2에 대하여 한 617,900원의 산재보험 진료비 부당이득금 징수처분을 각 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고들은 ○○시 이하생략에서 ‘○○○재활요양병원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 사람들이다. 나. 피고는 2012. 10. 26. 원고들이 2008. 6. 1.부터 2012. 1. 31.까지 산재보험 입원환자 식대 가산금을 허위로 청구했다는 이유로 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’ 이라 한다) 제84조에 따라 원고 원고1에 대하여는 38,157,960원, 원고 원고2에 대하여는 617,900원의 각 산재보험 진료비 부당이득금 징수처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고들은 이 사건 처분에 불복하여 2013. 1. 21. 피고에게 심사청구를 하였으나, 위 심사청구는 2013. 3. 29. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제3, 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 원고들은 영양사, 조리사, 조리원들에 대한 채용공고를 하고, 채용을 결정한 사람들과 사이에 직접 근로계약을 체결한 점, 이 사건 병원의 영양사와 조리사들은 연차 등 휴가를 위해 이 사건 병원에 휴가원을 제출하고 허락을 받아 휴가를 사용하고 있고, 본인이나 가족들이 이 사건 병원에서 진료를 받는 경우 진료비를 감면해주는 혜택을 받고 있는 점, 원고들은 영양사와 조리사들의 근무태도를 관리감독하고 근무태도에 따른 인사조치 또는 징계조치 등을 하였을 뿐만 아니라, 수도세 전기세 등 각종 공과금을 직접 납부하고, 영양사와 조리사들의 4대 보험료 및 임금을 직접 지급하였던 점, 원고들은 이 사건 병원의 구내식당의 메뉴선정, 위생관리, 식자재 검수 등의 업무 전반을 직접 관리감독하여 온 점 등에 비추어 보면, 입원환자에게 식사를 제공하는데 필요한 인력이 전부 이 사건 병원 소속이고, 이 사건 병원에서 직접 식당을 운영하는 등 이 사건 병원은 관계법령에서 정한 직영가산금 청구요건을 충족하고 있으므로, 원고들이 피고에게 산재보험 입원환자 식대 가산금을 허위로 청구한 것이 아님에도, 원고들이 산재보험 입원환자 식대 가산금을 허위로 청구하였다는 이유로 한 이 사건 처분은 처분사유가 존재하지 아니하여 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항에 의해 위임을 받은 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제5조 제2항, 제8조 제2항에 의해 고시된 ‘건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제 2010-88호)’에 따르면, 식사가산 중 ① 영양사 가산금 및 조리사 가산금은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 또는 조리사의 수에 따라 산정되고, ② 선택식단 가산금은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 있어 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식 이상에 대하여 2가지 이상의 식단을 제공한 경우에 산정되며, ③ 직영 가산금은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 있어 입원환자식사에 필요한 인력이 당해 요양기관 소속이어야 하며 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정된다. 따라서 영양사 가산금, 조리사 가산금, 선택식단 가산금에 대하여는 영양사, 조리사가 당해 요양기관 소속(이때의 ‘소속’이라 함은 형식적으로 근로계약이 체결되었음을 뜻하는 것이 아니라 실질적으로 요양기관에 의해 고용되어 요양기관으로 부터 지휘 감독을 받고 있었는지 여부 등에 따라 결정될 것이다)으로서 상근하였는지 여부 등에 관하여 보다 구체적으로 심리하여야 하고, 이러한 심리 과정에서 드러나는 식자재의 검수, 식단의 작성, 조리절차 및 조리위생의 관리, 영양사 등 식당종사자들에 대한 고용 및 지휘 감독, 식당시설의 관리 등 구내식당의 전체적인 운영과정은 당해 요양기관이 구내식당을 직영하였는지 여부에 대한 판단에도 영향을 미칠 수 있다(대법원 2014. 6. 26. 선고 2013도13673 판결 참조). 2) 이 사건을 위 법리에 비추어 보건대, 앞서 든 각 증거와 갑 제6 내지 28호증, 을 제1, 2, 5 내지 15호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 주식회사 ○○○○(이하 ‘○○○○’라 한다)는 영양사, 조리사, 조리원 등을 이 사건 병원에 소개하여 주었던 점, ② ○○○○는 이 사건 병원에 식자재를 납품하고 그 납품대금에서 이 사건 병원의 영양사, 조리사, 조리원 등의 임금 및 4대 보험료 등을 공제하는 방식으로 위 영양사, 조리사 등의 인건비를 부담하였으며 직접 영양사 등의 임금수준을 결정하였던 점, ③ ○○○○는 당초 원고들에게 이 사건 병원의 1인당 식대 단가를 환자식 3,300원, 직원식 2,500원으로 정하고 식사수를 곱한 금액에서 인건비를 공제하는 방식과 1인당 식대 단가를 환자식 2,400원, 직원식 2,000원으로 정하는 방식 등 2가지 방식을 제안하였는데, 원고들이 그 중 전자의 방식을 채택한 이유는 인건비 상승에 따른 부담을 ○○○○ 측에 전가하기 위한 것으로 보이는 점, ④ ○○○○는 구내식당의 총 공급가액에서 인건비 등을 공제한 수익내역과 가스비, 관리비 등 지출내역을 집계한 매출현황표를 매월 작성하는 등 이 사건 구내식당을 전반적으로 경영감독하였고, 이 사건 구내식당 경영에 따른 이익과 손실은 그대로 ○○○○에게 귀속된 점, ⑤ ○○○○는 이 사건 병원에 영양사, 조리사 등을 소개해주었을 뿐만 아니라, 그들의 출근현황, 연월차 현황, 근무스케줄 관리, 퇴직금 중간 정산 등을 전반적으로 관리감독하였던 점, ⑥ 특히 ○○○○는 영양사, 조리사 등의 주민등록번호, 주소, 전화번호, 학력, 경력 등 개인정보가 기재되어 있는 인사기록카드를 보관하고 있었던 점, ⑦ 또한 ○○○○는 인력변동 상황에 따라 장래 병원에 고용 할 근로자의 수 및 근무형태 등을 결정하였던 점, ⑧ ○○○○의 병원관리현황서에는 ○○○○가 관여한 병원들이 ‘운영(○○○○가 영양사, 조리사를 병원에 소개하고 병원과 단가계약을 체결한 곳)’, ‘위탁(○○○○가 위탁업체를 통해 운영한 곳)’, ‘관리(○○○○가 식자재를 납품하면서 주간메뉴를 관리해준 곳)’, ‘식자재(○○○○가 영양사, 조리사와 무관하게 식자재만 납품한 곳)’ 등으로 분류되어 있는데, 이 사건 병원을 포함하여 총 21곳의 병원이 ‘운영’으로 기재되어 있고, ‘운영’으로 표기된 위 병원들의 계약 내용 및 구내식당 운영방식이 서로 동일하였던 점(이 사건 병원의 영양사, 조리사 등은 이 사건 구내식당이 직영이 아니라 위탁 운영되고 있다는 사실이 외부에 소문이 나지 않도록 교육받았던 것으로 보인다) 등에 비추어 보면, 이 사건 병원은 구내식당의 실질적인 운영을 ○○○○에게 위탁하였고, 이 사건 병원의 영양사, 조리사 등은 형식적으로는 이 사건 병원과 근로계약을 체결하였을지라도 실질적으로는 ○○○○ 소속의 근로자라고 봄이 상당하다. 그럼에도 원고들은 마치 이 사건 병원이 구내식당을 직영으로 운영하고, 영양사와 조리사 등이 이 사건 병원에 소속된 상근 근로자인 것처럼 하여 국민건강보험공단에게 식당 직영가산금 및 영양사 가산금, 조리사 가산금 등을 허위로 청구하여 왔으므로, 피고가 원고들에 대하여 산재보험법 제84조에 따라 위 금액 상당의 부당이득금을 징수한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고들의 이 사건 각 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제84조(부당이득의 징수) ③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조 제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조 제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 2. 제40조 제5항 및 제91조의9제3항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우 3. 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우 ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제39조 제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조 제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준 (이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조 제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위·비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양 급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. ■ 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의 지급 3. 처치 수술 및 그 밖의 치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법이송 절차 범위 상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항에 따른 계약은 그 계약기간 만료일의 75일 전까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 심의위원회의 의결을 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다. ⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의 의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다. ⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다. ⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 구 국민건강보험법 시행규칙(2008. 9. 4. 부령 제58호로 개정되기 전의 것) 제15조(요양비) ④ 요양비의 지급금액은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다. ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계 공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ■ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2010-88호) 제17장 입원환자 식대 나. 식사가산 주 : 1. 영양사가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사수에 따라 산정한다. 2. 조리사가산은 적시급식을 실시한 경우 산정하되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정한다. 3. 영양사 및 조리사수는 환자식사를 담당하는 전전월 평균 영양사 및 조리사수에 따라 산정한다. 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다. (4) 직영 주 : 2. 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제84조 구 국민건강보험법 제41조 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 【참조판례】 대법원 2014. 6. 26. 선고 2013도13673 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구합999 (2013구합999_청주지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

국민건강보험법 제41조

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제8조

산업재해보상보험법 제84조

[ 참조판례 ]

대법원 2014. 6. 26. 선고 2013도13673 판결

[ 참조판례 체계도 ]